Bimestriel n 37 Mars-avril 2014 VOTRE FORMATION PAR L ÉCHANGE DES BONNES PRATIQUES Dénutrition et nutrition clinique de l adulte ACTUALITÉS Cancer colorectal : un nouveau test pour 2014 ACTUALITÉS L Assurance Maladie voudrait contrôler l observance
EDITO Abonnement : Rubrique Espace abonnement sur www.santelog.com Tarif d abonnement : Version électronique : 1 an - 7 numéros 29 TTC Date de publication : 15 mars 2014 Daté Mars-avril 2014 Editeur : AlliedhealtH SAS Directeur scientifique : Dr Martine Soudani, Médecin Gériatre, médecin coordonateur du Centre d action sociale de la ville de Paris, Membre du réseau Mémoire Aloïs. Coordinateur éditorial : Pierre Pérochon, Diététicien-nutritionniste, membre de l AFDET (Association Française pour le Développement de l Education Thérapeutique), de l AFDN (Association Française des Diététiciens-Nutritionnistes), du CEDE (Club Européen des Diététiciens de l Enfance), de la SFA (Société Française d Alcoologie), du CLAN (Comité Liaison Alimentation Nutrition) du CHRU de Tours, du Conseil de Pôle Alcoologie et de la CSIRMT (Commission des Soins Infirmiers, de Rééducation et Médico-Techniques) du Centre Hospitalier Louis Sevestre. Pr Marysette Folliguet, Chef de Service d Odontologie Hôpital Louis Mourier-Colombes Michel Jacquet, médecin directeur Santé service Limousin (HAD et SID) Claudette Dieuleveut, Diététicienne-nutritionniste formatrice PNNS petite enfance et personnes âgées Catherine Mayeur, Infirmière en Santé au Travail, Trésorière du Groupement Infirmiers du Travail pour la région Bretagne, Formatrice Sauveteur Secouriste du Travail Louisette Moreau, diététicienne-nutritionniste au CHRU de Tours, D.U. Initiation à la réflexion éthique dans la pratique soignante Sylvia Pierrot, infirmière en EHPAD Nathalie Masseboeuf, Diététicienne, Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière Paris Roselyne Vasseur, Directrice des soins, Hôpital Necker, Paris Pascaline Noisette, Infirmière, Présidente de la Société des Infirmières en Pathologie Vasculaire (SIPV) Frédérique Debbiche, cadre infirmier, chargée de cours Filière soins infirmiers Haute école de santé - Genève Claude Neuveu, Cadre de santé, Président de l Association ARESSAD (Association des responsables de services de soins infirmiers à domicile), Directeur de SSIAD Blandine Autrand, Cadre de santé en Maison de retraite Nicole Hubert, Infirmière, Cadre Transverse, membre du Conseil d administration et référente Dom Tom de l Association Française des Infirmier(es) de Cancérologie (AFIC) Brigitte Le Guyader, Infirmière Libérale - Meylan (38) D.U. Plaies et Cicatrisations Marie Bombail, Chargée de Mission à l Association Française des Infirmier(e )s de Cancérologie (AFIC) En cas de dénutrition, l écoute est primordiale Prendre soin d une personne qui ne se nourrit plus nécessite une démarche pluridisciplinaire diagnostiquant la dénutrition, l écoute de la personne, le respect de son ambivalence et de ses choix, et son accompagnement au quotidien. Mais cette démarche repose en premier lieu sur l identification de la cause. Est-ce lié à une pathologie? A une mauvaise hygiène alimentaire? A une perte de «goût à la vie»? Ou à un désir de maitriser sa fin? L écoute des observations des aidants, professionnels ou non, est également primordiale. Il ne suffit pas de prescrire des compléments alimentaires mais de réfléchir ensemble pour comprendre les aspects culturels et psychologiques et susciter l envie de se nourrir ; savoir parfois recourir à une nutrition entérale ou parentérale qui sera toujours prescrite avec une date de réévaluation ; et dans certains cas conformément à la loi Léonetti, savoir respecter le choix d un refus alimentaire. Dans le dossier de ce SAD, Louisette Moreau, diététicienne au CHRU de Tours nous transmets son expérience et son savoir sur ce sujet complexe. Elle y traite avec un cadrage éthique constant, la dénutrition, ses conséquences et ses traitements, mais aussi la nutrition clinique avec l alimentation entérale et parentérale. Mais la nutrition est une préoccupation de tous les acteurs, dont le Ministère de la santé qui propose un accès facilité aux aliments sains, à l information nutritionnelle et une règlementation plus stricte pour l industrie agro-alimentaire. Vous pourrez également y découvrir les constations alarmantes d une métaanalyse internationale sur le coût économique et humain de l incontinence, et sur cette problématique, deux protocoles spécifiques à deux de ses étiologies, ainsi que le programme international d éducation thérapeutique coordonné pour la France par le CHU de Poitiers. Enfin nous vous informons dans ce SAD de la mise à disposition prochaine d un nouveau test du cancer colorectal. M. S. Votre revue est accessible sous format électronique sur www.santelog.com Sous un format pdf identique à la revue papier, feuilletable, téléchargeable, imprimable, accessible gratuitement à partir de vos codes d accès au site par vos collègues ou vos équipes, plus écologique! Cette nouvelle version électronique répond à la fois aux demandes des abonnés, au mode de consultation plus fréquent par Internet, à un mode d édition plus «écologique», à un accès plus large et moins coûteux à l information professionnelle santé. Conseiller des rédactions Vincent Chagué Actualités P. B. et équipe rédaction Dossiers Rédaction : Louisette Moreau, diététicienne-nutritionniste au CHRU de Tours, D.U. Initiation à la réflexion éthique dans la pratique soignante. Validation Pierre Pérochon, Diététiciennutritionniste et Martine Soudani, gériatre. Coordination P. B. Conseil éditorial, PAO Groupe Composer 26, rue Marie-Magné - BP 33167 31027 Toulouse cedex 3 05 62 21 46 10 Publicité Publicité Web et revues, opérations spéciales, partenariats : partner@santelog.com Abonnements Santé Log - Service abonnements BP 1-59361 Avesnes-sur-Helpe cedex abon@santelog.com - 03 27 56 38 57 Conseiller abonnements : Xavier Granata, Propublic Service clients : Martine Delattre Abonnements sur congrès médicaux : Info-Presse - Frédérique Stoyanov 01 46 88 09 23 Web santelog.com est certifié selon Conseil stratégique web : Benjamin Bühler Développement web : François Pierron, Kauriweb, 05 63 62 87 15 Coordination éditoriale web et blog : Pierre Pérochon Administration, comptabilité Didier Merle, Cabinet @bp, Vitrolles Stratégie Stratégie générale : Daniel Zumino (associé fondateur) Stratégie financière et régie : Emmanuel Russel (associé) Associés : Dr Pierre-Emmanuel Aubert, Philippe Col, Pierre Créau, Arnaud Delattre, Guy-Charles Fanneau de la Horie, Bernard Farkas, Hervé Gicquel, Jérôme Perrod, Chris Spencer, Laurent Wiernik Accompagnement : Incubateur Multimédia Belle de Mai Imprimé par Bernard D HONT Impressions 66, rue Jean-Baptiste Lebas 59910 Bondues Commission paritaire : 0318 T 89 268 ISSN : 1961-3407 Dépôt légal : novembre 2008 Directrice de publication : Pascale Bernanose pb@santelog.com AlliedhealtH - La Bastide Neuve - Leyes Sud - 13680 Lançon AlliedhealtH SAS Tous droits réservés. santé log Soin à domicile n 37 Mars-Avril 2014 3
SOMMAIRE Edito... 3 Actualités... 7 Cancer colorectal : un nouveau test pour 2014 Nutrition : 2 rapports au Ministère pour une alimentation «prévention et thérapeutique» Santé publique : l incontinence reste une affection toujours trop négligée Incontinence : comment éduquer pour maintenir l autonomie? Dossier Dénutrition et nutrition clinique de l adulte Qu est-ce que la dénutrition?... 16 Conséquences de la dénutrition... 18 Les outils diagnostiques et les marqueurs de la dénutrition... 20 Prise en charge de la dénutrition... 21 Les sondes... 24 Les modalités d administration... 25 Soins de sonde et prévention des risques... 26 Les complications... 27 La nutrition entérale à domicile (NED)... 29 La nutrition parentérale (NP) en bref... 31 Annexes... 32 15 thinkstockphotos.fr santé log Soin à domicile n 37 Mars-Avril 2014 5
ACTUALITÉS Cancer colorectal : un nouveau test pour 2014 Aujourd hui le dépistage du cancer colorectal proposé dans le cadre de la campagne nationale de dépistage ciblé sur l âge, est effectué par un test de recherche de sang occulte dans les selles, le test Hemoccult II. Cependant, de «nouveaux tests», dits immunologiques, préconisés par la Haute Autorité de Santé dès 2008, ont été démontrés comme plus sensibles car capables de détecter 2 fois plus de lésions cancéreuses que le test Hémoccult. Les gastroentérologues se sont mobilisésen janvier, par la voix de la Société nationale française de gastroentérologie (SNFGE), pour la mise à disposition de ces nouveaux tests. Un dépistage plus performant qui permettrait de sauver des milliers de vies supplémentaires. Avec plus de 35 000 nouveaux cas chaque année en France et près de 17 000 décès liés, une incidence en hausse de 0,5 % par an chez les hommes et de 0,3 % chez les femmes, le dépistage si possible précoce du cancer colorectal (CCR) est un enjeu important. Les auteurs rappellent qu en France, alors que la prévalence du diabète traité a augmenté considérablement (de 2,6 % à 4,4 %) au cours de la dernière décennie et touche aujourd hui 2,9 millions de personnes, son coût global de prise en charge dépasse les 12 milliards d euros. Au sein de cette enveloppe, 4,7 milliards sont liés aux hospitalisations, Améliorer l effi cacité du programme de dépistage : Concrètement, ces tests immunologiques pourraient permettre d améliorer le nombre de lésions dépistées et donc globalement l impact du programme de dépistage. Mais ils ne seraient pas anodins en termes de coûts : Une simulation sur une vague de dépistage sur un échantillon de 20 000 personnes entraînerait un surcoût, lié principalement au nombre de coloscopies à suivre, variant de 90 000 à... 1 million d selon le seuil de détection retenu, et permettrait de détecter entre 6 et 27 cancers supplémentaires par rapport à Hemoccult II. Un nouveau test dès 2014? En 2008 déjà, la Haute Autorité de Santé apportait ainsi un avis favorable au principe du remplacement du test au gaïac par un test immunologique de recherche de sang occulte dans les selles et annonçait que ce test serait progressivement mis en place à partir de 2013. Réagissant à l initiative de la Société nationale française de gastroentérologie, l Institut national du Cancer a confirmé le lancement d appels d offres pour l approvisionnement en tests et la mise à disposition des automates de lecture associés, la sélection prochaine des centres de lecture, pour un déploiement progressif du test immunologique de dépistage du cancer colorectal sur l ensemble du territoire. De son côté, le Ministère de la Santé a confirmé, le 27 janvier dernier, le principe de l appel d offres européen pour des tests immunologiques ce qui devrait permettre leur mise à disposition en France avant la fin de l année. P. B. SOURCES : HAS 2008 Rapport - Place des tests immunologiques de recherche de sang occulte dans les selles InCa synthèse relative aux modalités de migration vers l utilisation des tests immunologiques de dépistage Pour en savoir plus : ARC Cancer colorectal : en parler peut vous sauver! et la brochure Le cancer colorectal à télécharger santé log Soin à domicile n 37 Mars-Avril 2014 7
N 5 - L incontinence urinaire rétention urinaire chronique ou par regorgement L incontinence urinaire par regorgement est due à un trop-plein de la vessie. Il peut s agir : - soit d une rétention aiguë d urines (absence totale de vidange vésicale), - soit d une rétention chronique des urines (vidange vésicale incomplète). Définition L incontinence urinaire par regorgement se caractérise par : - un faible jet urinaire ou l on doit pousser pour uriner, avec une impression de mal vider la vessie, - un écoulement goutte à goutte sans aucune perception du besoin d uriner, - des fuites de jour comme de nuit. Physiopathologie de l incontinence urinaire par regorgement L incontinence urinaire par regorgement survient quand la vessie, distendue et passive, développe une pression qui dépasse la résistance sphinctérienne. La fuite se produit donc par un trop-plein dû au blocage de l urètre ou à la faiblesse de contraction de la vessie. Causes d incontinence urinaire par regorgement Obstacle organique ou fonctionnel, urologique ou gynécologique : - Prostate obstructive, - Prolapsus génital féminin, - Sténose urétrale Hypoactivité du détrusor : - Pathologies neurologiques (accident vasculaire cérébral en phase initiale, diabète, compression médullaire, sclérose en plaque, paraplégie...), - Post-anesthésie, - Post-chirurgie urogynécologique (escarre, mobilisations douloureuses ), - Sonde urinaire à demeure. Médicaments : - Neuroleptiques, - Antalgiques de type morphiniques, - -bloquants, - -stimulants, - Myorelaxants, - Anti-cholinergiques Autres pathologies et facteurs de risque : - Fracture du col fémoral, - Anesthésie, péridurale, - Alitement et perte de la mobilité physique, - Fécalome Conduite à tenir devant une incontinence urinaire par regorgement Dans tous les cas : Il faut débuter par une méthode de programmation des mictions, à l aide d une grille mictionnelle spécifique à l incontinence urinaire par regorgement, sur 24 à 48 h (cf. «grille mictionnelle IUR»). Méthode de programmation des mictions : essayer de programmer les mictions toutes les 3 à 4 heures, dans la journée entre 8h00 et 20h00, en mettant le patient âgé en position physiologique pour uriner, c est-à-dire assis ou debout. En pratique, plusieurs possibilités : - Conduire le patient aux toilettes toutes les 3 à 4 heures, entre 8h00 et 20h00, - Utiliser une chaise multifonction ou percée, - Utiliser un pistolet pour homme ou un pistolet pour femme en position physiologique (assise) dans le lit, - Utiliser un bassin à l envers, en position assise, dans le lit pour les femmes grabataires ou dans l incapacité de se lever. En cas d échec de cette méthode, d autres situations sont à envisager : 1. Absence totale de miction avec vidange vésicale impossible Il peut s agir dans cette situation, soit d une vessie «claquée» (rétention urinaire chronique), soit d une rétention urinaire aiguë. - Réaliser un sondage urinaire : Soit par une sonde urinaire à demeure (SAD) 24 h/24 h pour une durée minimum de 3 semaines, et pouvant aller jusqu à 6 semaines : c est le cas de figure de la rétention urinaire chronique ou de la vessie «claquée» (cf. protocole «Retrait d une SAD»), Soit par une SAD uniquement sur 12 h pendant la nuit, en raison de la nycturie fréquente chez le sujet âgé : c est le cas de figure de la rétention urinaire aiguë. La pose de la sonde se fera à 20h00 et elle restera en place jusqu au lendemain 8h00. Durant la journée, on poursuit la méthode de programmation des mictions et la surveillance des résidus post-mictionnels (RPM). - L apport de substances médicamenteuses actives «-bloquants» sur la motricité vésico sphinctérienne est une aide précieuse. - Poursuivre la procédure pendant 21 jours minimum, quelque soit le besoin exprimé, tant que les mictions ne reprennent pas et/ou que les RPM restent supérieurs à 100 ml. Passé ce délai, on pourra conclure à un échec de sevrage de rééducation vésicale par sonde. Remarque : on considère qu un RPM supérieur à 100 ml est significatif dans tout les cas. Chez la personne âgée, le RPM est significatif entre 100 et 400 ml. - Parallèlement, dans tous les cas où la vidange vésicale est insuffisante, le médecin pourra poursuivre les investigations complémentaires : Reprise de la clinique et recherche de facteurs favorisants, Explorations complémentaires : échographique, radiologique, urologique, gynécologique, bilan neurologique, autres investigations neuro-physiologiques, voire bilan urodynamique. 2. Vidange vésicale incomplète avec RPM entre 100 et 400 ml Même schéma d intervention que dans le premier cas. On considère chez la personne âgée qu un RPM 400 ml comporte un risque de «claquage de vessie». 3. Vidange vésicale satisfaisante avec RPM inférieur à 100 ml Rechercher un RPM avec un bladderscan (échographe à ultrasons) ou avec sondage aller-retour, à 20h00 et 8h00 du matin, sur 24 h à 72 h. Mettre une SAD si le RPM est > à 400 ml et se référer au 1er cas de figure ci-dessus. Surveillance clinique nocturne d un globe vésical par bladderscan ou sondage aller-retour. Protocole fourni par Lamia Fournis, Praticien Hospitalier Gériatre Hôpital Antoine Béclère
DOSSIER Dénutrition et nutrition clinique de l adulte Se nourrir est un acte fondamental, indispensable à la vie de chaque être humain. Le comportement alimentaire de chacun résulte d un apprentissage qui commence à la naissance et se poursuit tout au long de la vie. Il dépend d une composante biologique et d une composante culturelle qui ne cesseront d inter réagir entre eux. Chacun se construit une identité qui lui permet de partager les valeurs communes du groupe ; l aliment est alors chargé d affect. Nos émotions, nos souvenirs, notre histoire personnelle sont indissociables de l acte alimentaire et se nourrir dépasse la seule fonction organique. Quand une difficulté survient, entraînant une incapacité totale ou partielle de s alimenter, c est l être tout entier qui s en trouve ébranlé. Cette incapacité participe alors de l altération de l individu. Les déficits nutritionnels sont d autant plus redoutables qu ils apparaissent progressivement, de manière insidieuse, et sont de ce fait souvent banalisés. La dénutrition va apparaître puis s aggraver, apportant son lot de conséquences telles que les infections, le retard de cicatrisation, les chutes, la perte d autonomie... Certaines populations sont plus à risque nutritionnel et doivent faire l objet d attention particulière des professionnels de santé de ville et d établissements de soins, en réalisant un dépistage précoce de la dénutrition et une prise en charge adaptée pouvant aller jusqu à la mise en place d une nutrition artificielle. L. M. A lire sur le web sommaire QU EST-CE QUE LA DÉNUTRITION?... 16 CONSÉQUENCES DE LA DÉNUTRITION... 18 LES OUTILS DIAGNOSTIQUES ET LES MARQUEURS DE LA DÉNUTRITION... 20 PRISE EN CHARGE DE LA DÉNUTRITION... 21 LES SONDES... 24 LES MODALITÉS D ADMINISTRATION... 25 SOINS DE SONDE ET PRÉVENTION DES RISQUES... 26 LES COMPLICATIONS... 27 LA NUTRITION ENTÉRALE À DOMICILE (NED)... 29 LA NUTRITION PARENTÉRALE (NP) EN BREF... 31 ANNEXES... 32 thinkstockphotos.fr Chaque article du dossier est désormais précédé d une URL réduite (ex : santelog.com/id3701) pour vous permettre, une fois «loggué» sur notre site d accéder plus facilement à nos contenus. Auteurs et remerciements : Louisette Moreau, diététicienne-nutritionniste au CHRU de Tours, D.U. Initiation à la réflexion éthique dans la pratique soignante, validation Pierre Pérochon, Diététicien-nutritionniste et Martine Soudani, gériatre. Coordination : P. B. santé log Soin à domicile n 37 Mars-Avril 2014 15
DOSSIER A lire sur le web www.santelog.com/id3701 Qu est-ce que la dénutrition? C est un état pathologique dû à une diminution des apports alimentaires ou à une augmentation des besoins, ou à un défaut d absorption ou d utilisation des nutriments, pouvant ou non coexister. C est un processus dynamique qui débute dès que le bilan apports protéino-énergétiques/ besoins est négatif. Elle se caractérise par des conséquences métaboliques et fonctionnelles délétères consécutives aux pertes tissulaires. Elle s accompagne d une diminution de la masse maigre, d une altération des fonctions physiologiques, d une diminution de la mobilité, d un déficit immunitaire, d un retard de cicatrisation. Il existe 2 formes de dénutrition : La forme hypoalbuminémique de type kwashiorkor associée à un hyper-métabolisme et à une atteinte de l immunité cellulaire, La forme marasmique qui est une adaptation de l organisme à une insuffisance d apport énergétique sans insuffisance protéique. Dans cette forme, l albuminémie reste stable malgré la perte importante de poids. Ces deux formes coexistent le plus souvent chez un même patient. L amaigrissement, qu il soit volontaire ou non, se différencie de la dénutrition par le caractère non délétère de la perte de poids. Les groupes à risque et les facteurs de risque La dénutrition peut être primaire ou secondaire à une pathologie maligne, une pathologie intestinale ou rénale, ou toute autre pathologie entraînant une inadéquation des apports aux besoins. Certaines populations sont donc potentiellement à risque, comme les personnes âgées. Les personnes âgées Un changement physiologique de la composition corporelle par diminution de la masse maigre appelé sarcopénie débute dès l âge de 30 ans environ. La prévalence de la dénu trition protéinoénergétique augmente avec l âge. Elle est plus élevée en institution. Elle est de 10 % chez les personnes vivant au domicile, 15 à 38 % chez celles vivant en institution, 30 à 70% pour les patients âgés hospitalisés 1. De nombreux facteurs prédisposent les personnes âgées à la dénutrition. La diminution des apports alimentaires consécutive aux évènements de la vie s accroît avec l âge. Les muscles, constituant les réserves endogènes de protéines, sont alors utilisés comme substrats lorsque les apports alimentaires sont insuffisants. La modification du goût et de l odorat Les seuils de perception des goûts et des odeurs lorsqu ils sont concentrés et purs d une part, et les capacités de discernement des saveurs et odeurs complexes d autre part, diminuent avec l âge. Cela s observe à partir 50 ans pour le goût et dès 20 ans pour l odorat chez l homme et dès 40 à 50 ans chez la femme. La personne perçoit le goût de l aliment comme affadi ou transformé. C est un facteur contributif de la diminution des apports alimentaires. La santé bucco-dentaire Les gingivites, les prothèses mal adaptées, les dents naturelles extraites et non remplacées par des prothèses, sont particulièrement fréquentes chez les personnes âgées. Elles sont également causes de difficultés masticatoires, favorisant l insuffisance des apports alimentaires. Les troubles de la cognition, les maladies neuro-dégénératives Plusieurs études ont montré une association entre des fonctions cognitives déficientes et un mauvais état nutritionnel, objectivé par des mesures anthropométriques et biologiques. De plus, certaines maladies dégénératives vont jusqu à provoquer des troubles de la déglutition. L admission en structure Souvent vécue comme un traumatisme, l admission en structure déconnecte les résidents de leurs repères habituels, y compris au moment des repas. Les repas leur deviennent étrangers, et ne font plus sens avec leur histoire, leurs habitudes, et les liens familiaux, sociaux, culturels s en trouvent modifiés. La polymédication Très fréquente chez le patient âgé, elle est fréquemment source de iatrogénie. En particulier, certains médicaments vont entraîner l anorexie, la dysgueusie, l hyposialie, voire des troubles digestifs. L hyposialie nécessitera d hydrater davantage le bol alimentaire ce qui augmente le volume, diminue la densité énergétique et permet de réduire la sensation d obstacle fréquemment ressentie. 1. Dans un établissement de court séjour, un jour donné, elle est de 60 %, enquête AP-HP énergie 4+ 2003 16 Mars-Avril 2014 Soin à domicile n 37 santé log
La quantité de médicaments peut également avoir un effet de rassasiement en raison de leur nombre et de la quantité de liquide nécessaire pour les avaler que ce soit pendant ou en dehors des repas. Enfin, la dénutrition va modifier les effets pharmacologiques de ces médicaments, favorisant parfois des accidents par surdosage. Le statut nutritionnel du sujet âgé doit donc être pris en compte et réévalué lors de la prescription d un traitement au long cours. L isolement, les facteurs sociaux et environnementaux Une personne seule à moins de facilités pour faire ses courses, est moins motivée à la préparation des repas et leur dégustation. La prise du repas est alors privée de sa fonction sociale, conviviale, relationnelle. Des études montrent ainsi que Lorsque le repas est pris seul, l apport alimentaire est réduit en moyenne de 30% en comparaison d un repas convivial. La dépendance pour les actes du quotidien, l asthénie, les difficultés financières, les situations de deuil sont autant de facteurs fragilisant le statut nutritionnel de la personne âgée. Dénutrition et pathologies, pathologies et dénutrition La dénutrition diminue l optimisation des traitements, majore le pronostic péjoratif, augmente le risque de comorbidités, augmente l asthénie et le niveau de la douleur, et diminue la qualité de vie. Les pathologies cancéreuses La dénutrition est la conséquence du déséquilibre protéino-énergétique, en particulier lié à l anorexie, aux obstacles sur le tube digestif (cancers de la sphère ORL par exemple), et à l augmentation des besoins liés à la maladie cancéreuse. La perte tissulaire se manifeste par une diminution importante de la masse maigre et, dans une moindre mesure, par une diminution du tissu adipeux. On parle alors de cachexie cancéreuse. La cachexie cancéreuse est un facteur de risque indépendant de morbidité et de mortalité au cours des traitements de la maladie et sa prise en charge précoce améliore à la fois le pronostic et la qualité de vie. La cachexie peut apparaître tôt dans la maladie et pas seulement dans la maladie chronicisée, ou en phase palliative terminale. Les pathologies respiratoires La dénutrition au cours des maladies chroniques respiratoires est associée au type de pathologie. Le patient atteint d emphysème est plus souvent dénutri que le patient bronchitique chronique. Elle est également liée à la gravité du trouble ventilatoire obstructif, à l existence d une hypoxémie et à la survenue d une décompensation aigue. L insuffisance hépatique et l alcoolisme chronique La synthèse des protéines alimentaires est dépendante de la fonction hépatique. L insuffisance hépatique entraîne ainsi une diminution des protéines circulantes. A noter : La présence d œdèmes et d ascite ne permet pas d utiliser des marqueurs diagnostiques simples de la dénutrition comme le poids ou l indice de masse corporelle (IMC). L Insuffisance rénale et épuration extra-rénale Ces patients présentent un risque élevé de dénutrition dû en particulier à l anorexie générée par la maladie, en particulier au stade terminal de l insuffisance rénale et au stade de dialyse, par un régime alimentaire d exclusion, par une dysgueusie, par une polydipsie pour les patients en hémodialyse en particulier, et enfin par les pathologies chroniques associées dont souffrent souvent ces patients comme le diabète par exemple. Elle est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité. A noter : Les outils diagnostiques habituels ne peuvent pas être utilisés et cela rend l évaluation de l état nutritionnel délicat. Les autres situations à risque La dépression, qui se caractérise par des modifications variables de l humeur entraîne aussi, parmi de nombreux autres symptômes, des troubles du comportement alimentaire, dont l anorexie. Les régimes d exclusion comme le régime sans sel, amaigrissant, diabétique, hypocholestérolémiant, pauvre en fibre au long cours qui, s ils sont mal adaptés, ou non réévalués peuvent conduire à des situations de dénutrition. C est le cas tout particulièrement chez la personne âgée. Le séjour en service de soins 50 % des patients hospitalisés sont ou sont à risque de dénutrition, une dénutrition qui s aggrave, en général, au cours de l hospitalisation. Les causes sont diverses : la ou les pathologies motivant l admission, le changement de mode alimentaire, l environnement défavorable du repas, la prescription d un régime d exclusion, la douleur, le stress santé log Soin à domicile n 37 Mars-Avril 2014 17
DOSSIER A lire sur le web www.santelog.com/id3702 Conséquences de la dénutrition thinkstockphotos.fr Le retard de cicatrisation Les tissus sont fragilisés, en mauvais état, et le renouvellement cellulaire est ralenti. De plus les défenses immunitaires sont diminuées et le risque infectieux augmenté. La dénutrition sévère ou associée à une mobilité réduite ou à certaines pathologies peut entraîner l apparition d escarres. La prise en charge nutritionnelle des personnes à risque d escarres permet de réduire l incidence de celles-ci (grade B 1 ). La diminution de la réponse immunitaire La dénutrition peut également être responsable d aggravation de plaies bénignes ou de complications post opératoires, eux mêmes facteurs d aggravation de l état nutritionnel; le cercle vicieux s installe. La qualité de vie s en trouve diminuée et le risque de morbidité augmenté. La dénutrition va favoriser les infections qui vont elles-mêmes augmenter le catabolisme, donc les besoins protéino-énergétiques, la fatigue et l anorexie. Si le patient est atteint d une maladie chronique, l équilibre nutritionnel peut être déséquilibré (diabète par exemple) aggravant la dénutrition et le cercle vicieux s installe. La dénutrition augmente la morbidité infectieuse et le risque de mortalité. La durée des hospitalisations est augmentée, la prévalence des infections nosocomiales est plus importante. Les chutes, fractures et la diminution de la mobilité La diminution anormale de la masse maigre correspond à une diminution de la masse musculaire ce qui entraîne des troubles de la marche, une diminution de la mobilité, favorisant les chutes ; et une diminution de la masse osseuse augmentant le risque de fracture lors des chutes et des fractures spontanées. Tout ceci conduit à une perte d autonomie pouvant amener la personne à l isolement social, à des complications inhérente à l immobilisation (apparition d escarres, syndrome dépressif, trouble cognitif ), pouvant aller jusqu à l admission en structure. L altération de la qualité de vie Chacune des situations décrites précédemment altère la qualité de vie de la personne, et participe à l aggravation de la dénutrition, entretenant un cercle vicieux d autant plus difficile à rompre qu il est installé depuis longtemps. Les coûts humains et financiers La dénutrition représente un coût humain très élevé en raison des affections et comorbidités induites. Elle représente également un coût financier très élevé en raison des soins nécessaires : allongement de la durée d hospitalisation, complications nombreuses et souvent longues et complexes. Il est donc primordial d avoir des outils simples à disposition pour diagnostiquer et prendre en charge la dénutrition le plus précocement possible. 1. Niveau de preuves: grade B est fondé sur une présomption scientifique établie par des études de niveau intermédiaire de preuves 18 Mars-Avril 2014 Soin à domicile n 37 santé log
DOSSIER A lire sur le web www.santelog.com/id3703 Les outils diagnostiques et les marqueurs de la dénutrition Soigner les patients dénutris suppose qu ils aient été repérés. Le diagnostic de dénutrition est donc un véritable enjeu de santé publique, au centre des préoccupations nationales. Il figure en particulier dans le plan cancer, le plan national nutrition santé (PNNS) et dans la loi de santé publique. Les professionnels de santé de ville et des établissements de santé pourront assurer cette mission s ils disposent d outils diagnostiques faciles à utiliser. La perte de poids qui doit alerter 2 % en 1 semaine 5 % en 1 mois 10 % en 6 mois Idéalement le poids doit être comparé au poids mesuré antérieurement dans les mêmes conditions, et la première fois au poids habituel déclaré. Dans le cas d une pathologie aigue, se référer au poids relevé avant l infection. Limites: Chaque mesure de poids doit être réalisée dans des conditions comparables Tenir compte de facteurs qui peuvent modifier la fiabilité de la mesure (déshydratation, hyperhydratation, balance), et dans certains cas ce marqueur n est pas pertinent (dialyse, épanchement liquidiens). La variation du poids L indice de masse corporelle (IMC) ou résultat du poids en kg divisé par le carré de la taille en mètre. IMC<18.5, et <21 chez le sujet de plus de 70 ans Limites : Un IMC > à 18.5 et 21 chez le sujet âgé n exclut pas une dénutrition (par exemple dans le cas de personnes obèses) L IMC ne peut être fiable que si la taille est réellement mesurée. L albuminémie Albuminémie< à 35g/litre Limites: L hypoalbuminémie n est pas spécifique de la dénutrition. Elle peut être observée dans de nombreuses pathologies indépendamment de l état nutritionnel. Le NRI ou index de Buzby (Se reporter à l annexe 1 en fin de dossier) NRI<97.5 C est un index qui intègre la variation du poids et l albuminémie. Le Mini Nutritionnal Assessment MNA (Se reporter à l annexe 2 en fin de dossier) MNA<17 Le MNA existe en version courte (6 questions et version complète). La version courte permet d identifier rapidement les personnes âgées à risque nutritionnels des non dénutris. Pour les personnes à risque, on poursuit avec le MNA complet. Le diagnostic de dénutrition figure en particulier dans le plan cancer (Visuel Thinkstock) Deux autres outils d évaluation des capacités fonctionnelles en cancérologie : Le performance status de l OMS (PS) voir annexe 3, et l indice de karnosfsky (annexe 3) Deux outils sont mis à disposition sur le site de la Société française de Nutrition entérale et parentérale (SFNEP) : Le Nutriseps pour l adulte (annexe 4) Le DEDE pour l enfant (annexe 5) ainsi qu un outil d Evaluation de la Prise Alimentaire EPA La dénutrition sévère repose sur un ou plusieurs des critères suivants : Perte de poids <10% en 1 mois ou 15% en 6 mois IMC <18 Albuminémie < 30g/l NRI<83.5 Rappel : Elle est associée à une augmentation importante de la morbi-mortalité et justifie une prise en charge nutritionnelle rapide En résumé Outil diagnostique DN modérée DN sévère Perte de poids > 2 % en 1 semaine ou 5 % en > 10 % en 1 mois ou 15 % en 1 mois ou 10 % en 6 mois 6 mois IMC 16<IMC<18,5, 18<IMC<21 chez le sujet de plus de 70 ans NRI 97,5 à 83,5 < 83,5 albuminémie < 35g/l < 30g/l IMC <16, <18 pour les plus de 70 ans 20 Mars-Avril 2014 Soin à domicile n 37 santé log