Eté 2015 - année scolaire 2015 / 2016 FAMILLE : NOM : Prénom :. ENFANT 1 VACANCES ETE 2015 Centres loisirs/colo PASS Loisirs été 13/17 ans CENTRE DE LOISIRS Mercredis Annuel Occasionnel (13h30-18h, hors vacances scolaires) (du 2/09/2015 au 29/06/2016 inclus) Petites vacances (Inscriptions en mairie 1 mois avant chaque période de vacances scolaires) SERVICES PERISCOLAIRES Accueil matin (7h30-8h20) Accueil midi (11h30-12h15) Restauration scolaire (11h30-13h30) Service municipal d accueil (15h45-17h45) Pièces à fournir : NOM : Prénom :. ENFANT 2 VACANCES ETE 2015 Centres loisirs/colo PASS Loisirs été 13 /17 ans CENTRE DE LOISIRS Mercredis Annuel Occasionnel (13h30-18h, hors vacances scolaires) (du 2/09/2015 au 29/06/2016 inclus) Petites vacances (Inscriptions en mairie 1 mois avant chaque période de vacances scolaires) SERVICES PERISCOLAIRES Accueil du matin (7h30-8h20) Accueil du midi (11h30-12h15) Restauration scolaire (11h30-13h30) Service municipal d accueil (15h45-17h45) NOM : Prénom :. ENFANT 3 VACANCES ETE 2015 Centres loisirs/colo PASS Loisirs été 13/17 ans CENTRE DE LOISIRS Mercredis Annuel Occasionnel (13h30-18h, hors vacances scolaires) (du 2/09/2015 au 29/06/2016 inclus) Petites vacances (Inscriptions en mairie 1 mois avant chaque période de vacances scolaires) SERVICES PERISCOLAIRES Accueil du matin (7h30-8h20) Accueil du midi (11h30-12h15) Restauration scolaire (11h30-13h30) Service municipal d accueil (15h45-17h45) 1) Avis d imposition 2014 sur les revenus de 2013 des personnes vivant au foyer. 2) Dernier bulletin de salaire des personnes vivant au foyer. 3) Justificatif de domicile du payeur ou des grands-parents pour bénéficier du «tarif intermédiaire» (seulement pour les centres de loisirs) 4) Copie des vaccinations (carnet de santé) 5) Aide de la CAF, MSA ou MARITIME vous attribuant les aides vacances pour l année (seulement pour les centres de loisirs) 6) Photo d identité (seulement pour les 13/17 ans en PASS LOISIRS ETE). 1
SERVICES PERISCOLAIRES ENFANT(S) CONCERNE(S) et date(s) de naissance : Nom/Prénom sexe F M né(e) / / Ecole. Nom/Prénom sexe F M né(e) / / Ecole. Nom/Prénom sexe F M né(e) / / Ecole. INSCRIPTION A RETOURNER EN MAIRIE AVANT LE 1 er AOUT 2015 (rentrée scolaire le mardi 1er septembre 2015) TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN COMPTE Je soussigné(e) (Prénom et NOM) certifie avoir pris connaissance des règlements des services périscolaires. Fait à :, le.. Signature : ACCUEIL DU MATIN (à partir de 7h30). DATE D EFFET : / / Service d accueil permettant de déposer l (les) enfant(s) entre 7h30 et 8h10. Les enfants arrivant après ne seront pas pris en charge et devront attendre l ouverture de l école à 8h20. Fréquentation : Permanente : lundi mardi mercredi jeudi vendredi Occasionnelle (jours à communiquer en Mairie) ACCUEIL DU MIDI (11h30-12h15). DATE D EFFET : / / Service d accueil différent de la Restauration scolaire, permettant aux parents de reprendre l (les) enfant(s) après la matinée de classe au-delà de l heure de sortie (11h30). Fréquentation : Permanente : lundi mardi mercredi jeudi vendredi Occasionnelle (jours à communiquer en Mairie) OU RESTAURATION SCOLAIRE (11h30-13h30). DATE D EFFET : / / Fréquentation : Permanente : lundi mardi mercredi jeudi vendredi Occasionnelle (jours à communiquer en Mairie) 1
GROUPE SCOLAIRE ST EXUPERY / CENTRE SERVICE MUNICIPAL D ACCUEIL (S.M.A.) (15h45-17h45) DATE D EFFET.. /.. /... ACTIVITES LIBRES DU MARDI 1er AU VENDREDI 11 SEPTEMBRE 2015 Dans l attente du début des activités, si souhaitez-vous inscrire votre ou vos enfant(s) à l accueil mis en place à compter de la rentrée : Permanent : lundi mardi jeudi vendredi ACTIVITES A PARTIR DU LUNDI 14 SEPTEMBRE 2015 Ecole maternelle St Exupéry Activités organisées sous la forme d ateliers tournants. Les enfants découvrent ainsi toutes les activités proposées au rythme de 2 par jour. Reprise possible des enfants à partir de 16h30. Lundi : bibliothèque, jeux de construction, Jeux de balles, écoute musicale Mardi : Légo, jeux collectifs, coloriages, puzzle Jeudi : conte, parcours gymnique, perles, écoute musicale Vendredi : Légo, parcours gymnique, coloriage, chants et danses Ecole élémentaire Centre «SMA» : Maximum de 2 fois / semaine dans 1 même pôle d activités parmi «Art et culture» et «Sport». Sortie à 17h45. «Loisirs libres» : l enfant choisit lui-même ses activités (inscription occasionnelle possible). Départ possible à partir de 16h30. Toutes les demandes pouvant ne pas être satisfaites, indiquez un 2 nd choix d activité (priorité aux enfants n ayant pas pu participer à l activité l année scolaire précédente) Les inscriptions engagent les enfants jusqu à la fin de la session (février) Veuillez prêter attention aux lieux de reprise des enfants indiquées par «*», «**», etc. La fréquentation occasionnelle n est possible qu en «Loisirs libres» (jours à transmettre en Mairie la semaine précédente). traitement par ordre d arrivée ART ET CULTURE SPORT Lundi Mardi Jeudi Vendredi Musique CP/CE1 Poterie/pâte à sel CP/CE1 Broderie CE2/CM2 Peinture déco CE2/CM2 *Tennis CP/CE1 Football CP/CE1 Basket-ball CE2/CM2 Tir à l arc CE2/CM2 Mini orchestre CP/CE1 Art plastique CP/CE1 **Cuisine CE2/CM2 Photo vidéo CE2/CM2 Basket-ball CP/CE1 Gymnastique CE2/CM2 Handball CE2/CM2 **Cuisine CP/CE1 Musique CP/CE1 Peinture verre CE2/CM2 Théâtre CE2/CM2 Gymnastique CP/CE1 *Tennis CE1/CM1 Football CE2/CM2 Tennis de Table CE2/CM2 Bricolage carton CP/CE1 ***Pause lecture CP/CE1 Broderie CE2/CM2 Mini Band musical CE2/CM2 Judo CP/CE1 Badminton CE2/CM2 Basket-ball CE2/CM2 ART ET CULTURE SPORT 2 nd choix : 2 nd choix :. Enfant à reprendre : *aux courts de tennis, avenue du Languedoc ** en Mairie (cour intérieure), place de la République *** à l école Centre. Au gymnase de la paix pour les autres activités du pôle sport. Tenue de sport pour les activités sportives. : travail personnel, limité à 2 fois / semaine (organisation en fonction des inscriptions, intégration au pôle Loisirs libres). Les activités du Conseil municipal d enfants (C.M.E.) reprendront en cours d année (élections puis réunions). Une 2 ème session d activités sera mise en place à compter du 22 février 2016 pour les élèves élémentaires (fiches d inscription transmises ultérieurement). 2
GROUPE SCOLAIRE ENELLE / CROIX BONHOMME SERVICE MUNICIPAL D ACCUEIL (S.M.A.) (15h45-17h45) DATE D EFFET.. /.. /... ACTIVITES LIBRES DU MARDI 1er AU VENDREDI 11 SEPTEMBRE 2015 Dans l attente du début des activités, si souhaitez-vous inscrire votre ou vos enfant(s) à l accueil mis en place à compter de la rentrée : Permanent : lundi mardi jeudi vendredi ACTIVITES A PARTIR DU LUNDI 14 SEPTEMBRE 2015 Ecole maternelle Activités organisées sous la forme d ateliers tournants. Les enfants découvrent ainsi toutes les activités proposées au rythme de 2 par jour. Reprise possible des enfants à partir de 16h30. Lundi : bibliothèque, jeux de construction, parcours gymnique, écoute musicale Mardi : Légo, jeux de société, coloriages, puzzle Jeudi : conte, parcours gymnique, perles, écoute musicale Vendredi : Légo, bibliothèque, coloriage, chants et danses Ecole élémentaire «SMA» : Maximum de 2 fois / semaine dans 1 même pôle d activités parmi «Art et culture» et «Sport». Sortie à 17h45. «Loisirs libres» : l enfant choisit lui-même ses activités (inscription occasionnelle possible). Départ possible à partir de 16h30. Toutes les demandes pouvant ne pas être satisfaites, indiquez un 2 nd choix d activité (priorité aux enfants n ayant pas pu participer à l activité sur l année scolaire précédente). Les inscriptions engagent les enfants jusqu à la fin de la session (février).veuillez prêter attention aux lieux de reprise des enfants indiquées par «*», «**», etc. La fréquentation occasionnelle n est possible qu en «Loisirs libres» (jours à transmettre en Mairie la semaine précédente). traitement par ordre d arrivée ART ET CULTURE SPORT Lundi Mardi Jeudi Vendredi Théâtre CP/CE1 Poterie/pâte à sel CP/CE1 Mini band musical CE2/CM2 Art déco CE2/CM2 *Tennis CP/CE1 Football CP/CE1 Basket-ball CE2/CM2 Tir à l arc CE2/CM2 Art Déco CP/CE1 Informatique CP/CE1 Musique CE2/CM2 Scrabble CE2/CM2 Basket-ball CP/CE1 Gymnastique CE2/CM2 Handball CE2/CM2 **Cuisine CP/CE1 Mini orchestre CP/CE1 Aquarelle CE2/CM2 Théâtre CE2/CM2 Gymnastique CP/CE1 *Tennis CE1/CM1 Tennis de table CE2/CM2 Football CE2/CM2 Bricolage carton CP/CE1 ***Pause lecture CP/CE1 Peinture CE2/CM2 Musique CE2/CM2 Judo CP/CE1 Badminton CE2/CM2 Basket CE2/CM2 ART ET CULTURE SPORT 2 nd choix : 2 nd choix :. Enfant à reprendre : *aux courts de tennis, avenue du Languedoc ** en Mairie (cour intérieure), place de la République ***à l école Centre. Au gymnase de la paix pour les autres activités du pôle sport. Tenue de sport pour les activités sportives. : travail personnel, limité à 2 fois / semaine (organisation en fonction des inscriptions, intégration au pôle Loisirs libres). Les activités du Conseil municipal d enfants (C.M.E.) reprendront en cours d année (élections puis réunions). Une 2 ème session d activités sera mise en place à compter du 22 février 2016 pour les élèves élémentaires (fiches d inscription transmises ultérieurement). 3
Enfant 1 NOM / Prénom :..... Adresse / CP / COMMUNE : Sexe : M F Classe et établissement scolaire 2015 / 2016 : Classe. Ecole... SANTE Médecin traitant + adresse et tél. : A jour des vaccinations OUI NON Autorisation d hospitalisation (en cas d urgence) OUI NON Renseignements médicaux (asthme, ) : Allergies médicamenteuses Régimes alimentaires spéciaux (sans porc, végétarien, sans viande avec poisson ) Mon enfant sait nager OUI NON Attestation d aisance aquatique (brevet 25m) OUI NON AUTORISATIONS Participation à toutes les activités proposées OUI NON Prise de photo ou vidéo dans le cadre des supports de communications municipales OUI NON Quitter seul(e) le centre/l école OUI NON RENSEIGNEMENTS ENFANTS Enfant 2 NOM / Prénom :..... Adresse / CP / COMMUNE : Sexe : M F Classe et établissement scolaire 2015 / 2016 : Classe. Ecole... SANTE Médecin traitant + adresse et tél. : A jour des vaccinations OUI NON Autorisation d hospitalisation (en cas d urgence) OUI NON Renseignements médicaux (asthme, ) : Allergies médicamenteuses Régimes alimentaires spéciaux (sans porc, végétarien, sans viande avec poisson ) Mon enfant sait nager OUI NON Attestation d aisance aquatique (brevet 25m) OUI NON AUTORISATIONS Participation à toutes les activités proposées OUI NON Prise de photo ou vidéo dans le cadre des supports de communications municipales OUI NON Quitter seul(e) le centre/l école OUI NON Enfant 3 NOM / Prénom :..... Adresse / CP / COMMUNE : Sexe : M F Classe et établissement scolaire 2015 / 2016 : Classe. Ecole... SANTE Médecin traitant + adresse et tél. : A jour des vaccinations OUI NON Autorisation d hospitalisation (en cas d urgence) OUI NON Renseignements médicaux (asthme, ) : Allergies médicamenteuses Régimes alimentaires spéciaux (sans porc, végétarien, sans viande avec poisson ) Mon enfant sait nager OUI NON Attestation d aisance aquatique (brevet 25m) OUI NON AUTORISATIONS Participation à toutes les activités proposées OUI NON Prise de photo ou vidéo dans le cadre des supports de communications municipales OUI NON Quitter seul(e) le centre/l école OUI NON Personnes autorisés à reprendre l enfant : Personnes autorisés à reprendre l enfant : Personnes autorisés à reprendre l enfant : Je soussigné(e) (Prénom et NOM).. certifie avoir informé ou tenir informé les services de la mairie de toute affection ou problème susceptible de nuire à un accueil de mon enfant dans les meilleures conditions. Fait à, le. Signature : EN CAS D ALLERGIE, un Protocole d Accueil Individualisé (PAI) peut être mis en place si votre enfant présente une allergie alimentaire ou suit un traitement par médicaments. Aucun médicament ne sera administré sans ordonnance médicale, ni autorisation écrite des parents. Un PAI est-il mis en place en cas d allergies ou traitement médical? OUI NON Joindre une copie Enfant :. 2
RENSEIGNEMENTS FAMILLE Situation des parents : Célibataire Mariés Pacsés Vie maritale Divorcé(e)s séparé(e) veuf(ve) Composition du foyer du payeur : Prénom(s) et NOM(S) des adultes + enfants à charge (avec date de naissance) NOM.. PRENOM. / / NOM.. PRENOM... / / NOM.. PRENOM... / / NOM.. PRENOM... / / Nombre d enfants à charge : PARENT ❶ Responsable légal oui non Qualité de père mère autre NOM : Prénom :... Adresse (à renseigner si différente de celle du ou des enfant(s)) :.... Code postal :. Tél. domicile :..... @:.. COMMUNE :.... Tél. portable : Profession :..... Employeur :...... Tél. professionnel :..... PARENT ❷ Responsable légal oui non Qualité de père mère autre NOM : Prénom :... Adresse (à renseigner si différente de celle du ou des enfant(s)) :.... Code postal :. Tél. domicile :..... @:.. COMMUNE :.... Tél. portable : Profession :..... Employeur :...... Tél. professionnel :..... En cas de séparation Garde de l enfant conjointe alternée père mère Le redevable FOYER ❶ FOYER ❷ Autres (précisez : nom et adresse du tiers) Organisme versant les prestations familiales : CAF (régime général/fonctionnaire) MSA (régime agricole) Régime Maritime Autres Numéro d allocataire :. Facturation alternée : OUI Semaines paires Semaines impaires autre Si la facturation alternée ne concerne pas tous les enfants du foyer, merci de préciser : ATTENTION La facturation alternée nécessite que chaque redevable fasse son dossier Je soussigné(e) (Prénom et NOM).. certifie l exactitude des renseignements portés ci-dessus. Fait à, le. Signature : Conformément à la loi N 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en 2004 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, toute personne peut obtenir communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations la concernant, en s adressant à Monsieur le Maire de Cormontreuil. 3