L ACCOUCHEMENT INOPINÉ PLAN

L ACCOUCHEMENT INOPINÉ PLAN A. PRINCIPES DE BASE EN OBSTETRIQUE Cf. schéma «Différentes étapes de la grossesse» 1. DYNAMIQUE DU TRAVAIL, JUSQU'À L ACCOUCHEMENT a. LE MOTEUR UTÉRIN b. DILATATION DU COL DE L UTÉRUS 2. LES DIFFÉRENTES ÉTAPES D UN ACCOUCHEMENT NORMAL a. LE TRAVAIL b. L EXPULSION 3. LA DÉLIVRANCE a. PÉRIODE DE REPOS PHYSIOLOGIQUE b. LE DÉCOLLEMENT DU PLACENTA c. EXPULSION DU PLACENTA d. EXAMEN DU PLACENTA B. LA CONDUITE À TENIR 1. INTERROGATOIRE 2. RENDRE COMPTE 3. PRÉPARER LE MATERIEL 4. INSTALLER LA MÈRE Cf. «Accouchement imprévu à domicile»

C. L ACCOUCHEMENT PROPREMENT DIT FILM «Accouchement inopiné à domicile» 1. LES CU 2. L ACCOUCHEMENT OU EXPULSION a. DANS LA MAJORITE DES CAS Cf. Planche «Expulsion, accouchement normal en présentation céphalique» Cf. Planche «Réalisation de l épisiotomie» b. CAS PARTICULIER DE L ACCOUCHEMENT PAR LE SIÈGE c. CAS PARTICULIER DE LA PROCIDENCE DU CORDON d. CAS PARTICULIER DU LA MECONIAL 3. LA DÉLIVRANCE Cf. Planche «La délivrance, expulsion du placenta» D. LA SURVEILLANCE MATERNELLE E. LA SURVEILLANCE FOETALE G. LES RISQUES DE L ACCOUCHEMENT 1. LA MÈRE 2. L ENFANT H. «ADMINISTRATIVEMENT PARLANT»

L ACCOUCHEMENT INOPINÉ OBJECTIFS 1. RAPPELS THÉORIQUES DE MÉCANIQUE OBSTÉTRICALE 2. IDENTIFIER L IMMINENCE DE L ACCOUCHEMENT 3. CONDUITE À TENIR DEVANT UN ACCOUCHEMENT À DOMICILE : «FILM : L accouchement inopiné à domicile» «ATELIER : Apprentissage des gestes pour un accouchement» 4. UTILISER UN MATERIEL ADAPTÉ 5. PRÉVENIR ET DÉPISTER LES RISQUES APRÈS L ACCOUCHEMENT 6. ADAPTER LA SURVEILLANCE MATERNELLE 7. ADAPTER LA SURVEILLANCE DU NOUVEAU-NÉ

L ACCOUCHEMENT INOPINÉ A. PRINCIPES DE BASE EN OBSTETRIQUE Cf. schéma «Différentes étapes de la grossesse» - Un accouchement à terme survient entre la 37 ème et la 41 ème semaine d aménorrhée (1 er jour des dernières règles) 41 semaines correspondant à «9 mois pleins de grossesse». - Entre 28 et 37 semaines, il s agit d un accouchement prématuré ; peu dangereux pour l enfant entre 35 et 37 semaines. - 28 semaines : grande prématurité ; enfant de poids < 1000g, viabilité très compromise, réanimation pédiatrique souvent à débuter dès la naissance. 1. DYNAMIQUE DU TRAVAIL, JUSQU'À L ACCOUCHEMENT Fait intervenir un mobile : l enfant est un moteur, la contraction utérine va avoir pour effet : - l ouverture du col de l utérus ou dilatation du col - la descente du fœtus dans le bassin maternel (engagement) et son expulsion. Il faut différencier le TRAVAIL (dilatation du col, engagement dans le bassin), qui peut prendre plusieurs heures, de l ACCOUCHEMENT (expulsion du fœtus) qui dure de 10 à 20 minutes, pour finir par la DELIVRANCE (expulsion du placenta entre 10 et 30 minutes après l accouchement). c. LE MOTEUR UTÉRIN Les contractions utérines (CU) sont involontaires, spontanées, douloureuses, rythmées et intermittentes. - Début du travail : 1 CU toutes les 10 à 15 minutes, dure 15 à 20 secondes - Fin de travail : 1 toutes les 2 à 3 minutes, dure de 4O à 60 secondes. La CU se perçoit au palper abdominal (l abdomen devient dur au moment de la CU, reste souple en dehors). d. DILATATION DU COL DE L UTÉRUS Les CU vont entraîner un effacement progressif du col utérin (perte de sa longueur) et une dilatation progressive (ouverture de 2 à 10 cm) mesurables au toucher vaginal. Chez la primipare (1 er accouchement) ces deux phases se succèdent, elles sont simultanées chez la multipare (à partir du 2 ème accouchement). Au même moment, il y a constitution de la poche des eaux (PDE) ; quand le travail est en cours, la rupture de la PDE accélère le travail (raccourcissement de sa durée, surtout chez la multipare). Pour autant la rupture de la PDE ne signifie pas toujours l imminence de l accouchement. 2. LES DIFFÉRENTES ÉTAPES D UN ACCOUCHEMENT NORMAL a. LE TRAVAIL En règle générale sa durée se raccourcit (entre 6 à 10 heures pour un 1 er ) avec la parité (nombre d accouchements). La douleur s intensifie au fur et à mesure que le travail progresse. La surveillance des CU se mesure au palper abdominal. Parallèlement la PDE se forme, va devenir «bombante» au moment des CU, peut même apparaître à la vulve, elle peut se rompre naturellement en dehors de tout travail, pendant ou à dilatation complète ; à terme, la quantité de liquide amniotique

(LA) est de 500 à 1000 ml. Noter l heure de la rupture de la PDE (important dans le dépistage des infections materno-fœtales : antibiothérapie nécessaire au bout de 18 heures de rupture per partum). Noter la couleur du LA : - normalement clair et transparent (dit «eau de roche», un peu opaque, fluide, sans odeur, lorsqu il coule en petite quantité peut être assimilé à un fuite urinaire) - anormalement vert mais translucide, encore fluide (signe une souffrance fœtale, ou une infection materno-fœtale) - très anormalement épais, vert dit «liquide méconial» ou «purée de pois», dangereux à l accouchement (souffrance ancienne du fœtus, émission dans le LA du méconium premières selles du fœtus). b. L EXPULSION Correspond à l accouchement en lui-même. A l aide des efforts expulsifs pendant une CU (2 à 3 poussées par CU), la tête de l enfant va peu à peu apparaître, puis les épaules et enfin le reste du corps, jusqu à être amené à couper le cordon ombilical. L étape la plus délicate est la sortie de la tête fœtale ; en effet la tête sort avec la pression «dite d un bouchon de champagne», il faut freiner cette sortie en appliquant la paume de sa main sur le sommet du crâne du bébé afin de limiter les déchirures du périnée maternel pouvant être désastreuses (atteinte du sphincter anal voire de la muqueuse rectale). 3. LA DÉLIVRANCE On appelle «délivrance» l expulsion du placenta après l expulsion du fœtus. e. PÉRIODE DE REPOS PHYSIOLOGIQUE Durée 10 à 15 minutes : on peut s occuper du nouveau-né. Patiente détendue, non algique pouvant présenter des tremblements (ne sont pas des convulsions, ne signalent pas de détresse hémodynamique). f. LE DÉCOLLEMENT DU PLACENTA Réapparition des CU, moins douloureuses que celles du travail, qui vont faire décoller le placenta : écoulement de sang à la vulve, soit massif, brutal, soit par un filet quasi permanent distillant. Classiquement on observe un arrêt des saignements lorsque le placenta est totalement décollé. La perte physiologique maximale acceptable de sang lors de la délivrance (lors d un accouchement à domicile) est de 500 ml. En l absence d hémorragie (dite «hémorragie de la délivrance»), on peut attendre 30 minutes entre la naissance et le décollement placentaire. Diagnostic du décollement complet = appuyer sur la symphyse pubienne : - placenta non décollé, le cordon ombilical pendant hors de la vulve «remonte» - placenta décollé, le cordon ne «remonte pas». g. EXPULSION DU PLACENTA Uniquement quand le placenta est décollé. Accueillir le placenta lors d une poussée, en le vrillant, sans tirer dessus (risque de rupture du cordon ou risque de déchiqueter la masse placentaire). Noter l heure de l expulsion.

d. EXAMEN DU PLACENTA Le placenta doit être complet, comprenant : - «le gâteau placentaire» de forme circulaire ou ovale, d une vingtaine de centimètres de diamètre, environ 3 centimètres d épaisseur, de couleur rouge sang - les 2 membranes accolées (déchirées ou trouées) avec une partie du cordon ombilical en leur centre. Penser à l amener à la maternité pour un examen approfondi, seul un utérus vide se contracte correctement avec des saignements de faible abondance. B. LA CONDUITE À TENIR 1. INTERROGATOIRE Il est fondamental et permet de cibler les problèmes éventuels en association avec l examen clinique. - Nom, identité complète - Date prévue de l accouchement (permet d estimer rapidement le terme) - Idéalement chercher à connaître le mode de présentation du fœtus (présentation céphalique tête en bas- ou siège), la localisation placentaire in utero (demander la dernière échographie : surtout en cas d hémorragie massive en présence d un placenta «dit bas inséré» on évitera le toucher vaginal) - Nombre d accouchements antérieurs (déroulement des grossesses, des accouchements, leurs termes) - Antécédents personnels médicaux, chirurgicaux et gynécologiques (maladies chroniques - asthme, diabète insuliné ou non, HTA - traitements en cours, complications lors de cette grossesse, fractures du bassin, césarienne(s) antérieure(s)), allergies connues (médicamenteuses, alimentaires ou de contact) - Heure de début des CU, durée, intervalle entre 2 - Heure de la rupture de la PDE, couleur du LA - Eventuellement sensation de «poussée» ou envie «d aller à la selle» 2. RENDRE COMPTE Centre 15 : transport possible vers une maternité ou attente sur place de l arrivée d un médecin. En l absence d examen clinique complété par un toucher vaginal fiable (dilatation du col, hauteur de la présentation de l enfant dans le bassin maternel engagement dans le bassin ou non), essayer d évaluer l urgence de la situation par le score de Malinas.

Score de Malinas Cotation 0 1 2 Parité 1 2 > ou = 3 Durée du travail < 3 h 3 à 5 h > 6 h Durée de CU < 1 min 1 min > 1 min Intervalle entre 2Cu > 5 min 3 à 5 min < 3 min Perte des eaux Non Récente > 1 h Score < 5 : on a le temps de transporter la femme à la maternité Score > 7, et / ou «envie de pousser» : transport impossible Score entre 5 et 7 : transport à discuter. En attendant, rassurer la mère, la faire respirer (lentement, normalement, «la respiration du petit chien» est à proscrire! car hyperventilation), limiter le nombre de personnes accompagnantes (augmentation du stress), installer la mère demi-assise ou allongée sur le côté préférentiellement gauche (sur le dos l utérus gravide comprime la veine cave inférieure entraînant un malaise vagal), poser une VVP de bon calibre (avec soit du NaCl, soit du G5% soit du Ringer Lactate, pas de macromolécules tant que l accouchement n a pas eu lieu, éviter le G10% et le G30%) Si un toucher vaginal fiable a été pratiqué, la discussion du transport est plus facile (20 à 3O minutes de transport maximum) - primipare jusqu à 8 centimètres de dilatation, PDE non rompue ; 6 centimètres de dilatation PDE rompue - multipare jusqu à 6 centimètres de dilatation, PDE non rompue, présentation fœtale non engagée dans le bassin. 3. PRÉPARER LE MATERIEL L accouchement est imminent - arrêter le véhicule de transport ou pratiquer l accouchement à domicile - gants stériles - draps propres ou mieux stériles - antiseptique approprié à la gynéco, classiquement BETADINE en l absence d allergie - compresses stériles - 2 clamps de Bar - 1 paire de ciseaux stériles ou une lame de bistouri stérile - 1 sonde urinaire évacuatrice - couverture isotherme - matériel de réanimation adulte et pédiatrique (O 2, masques de différentes tailles (le masque doit couvrir le nez et la bouche), insufflateur pédiatrique, aspirateur de mucosités ou seringues stériles, sondes d aspiration pédiatriques de 8 et 10, laryngoscope et lames adaptées, sondes d intubation de 2,5 / 3 / 3,5) - solutés de remplissage, macromolécules après l accouchement si hémorragie - ampoules d ocytociques IV : SYNTOCINON,ocytocine de synthèse (1 ampoule = 1 ml = 5UI), si hémorragie de la délivrance 5 ampoules maxi - récipient pour le placenta : à conserver et à amener à la maternité.

4. INSTALLER LA MÈRE (schéma «accouchement imprévu à domicile») - Sur le dos, position demi-assise, soutien sous la nuque - Fesses surélevées - Genoux fléchis, cuisses écartées - Talons surélevés, au même niveau que les fesses - Désinfecter le périnée - Draps ou serviettes propres sous les fesses, bassine en dessous pour recueillir le sang et le LA - Essayer de respecter la position gynécologique de l accouchement - L accoucheur est face à la mère. C. L ACCOUCHEMENT PROPREMENT DIT FILM «ACCOUCHEMENT INOPINÉ À DOMICILE» LAISSER FAIRE LA NATURE!!! 2. LES CU - Le col de l utérus se dilate, le fœtus descend dans le bassin. Ces étapes peuvent durer plusieurs heures, on a le temps de transporter la mère jusqu à la maternité. - Quand les CU durent plusieurs heures, sont proches de moins de 3 minutes, durent de 40 à 60 secondes, il faut préparer la mère à domicile (cf. «Score de Malinas). - PDE +/- percée. - Rassurer la mère, l aider à respirer profondément. 2. L ACCOUCHEMENT OU EXPULSION a. DANS LA MAJORITÉ DES CAS (cf. planche «expulsion, accouchement normal», en présentation céphalique (tête en bas)) - Apparition de la tête du fœtus : dure de 10 à 2O minutes - Les CU sont plus rapprochées et douloureuses - «envie de pousser» - Se laver soigneusement les mains, enfiler des gants stériles - Installer la mère, mettre une serviette ou un drap sous elle, +/- avec un bassin sous les fesses - On essaie de faire pousser 3 fois la mère lors d une même contraction (1 inspiration puis apnée d environ 10 secondes associée à un effort de poussée, nouvelle inspiration et apnée/poussée de 10 secondes, puis une dernière inspiration/apnée/poussée) - Respecter le temps de repos physiologique entre 2 CU qui peut être de 2 à 3 minutes avant de reprendre les efforts expulsifs - Lorsque le haut du crâne est apparu, il faut IMPÉRATIVEMENT FREINER SA SORTIE afin de limiter les déchirures, en essayant de faire pousser la mère plus doucement ; la poussée doit être arrêtée lorsque les yeux sont visibles

Se pose le problème de la réalisation de l épisiotomie : elle doit être pratiquée de façon systématique lors d un premier accouchement, lors d épisio antérieure ;, on peut s en passer pour les grandes multipares. La réalisation impose l utilisation de ciseaux stériles, elle est faite au moment de l apparition du sommet du crâne, en ayant idéalement réalisé au préalable une anesthésie locale du périnée sur le trajet de l épisio (5 ml de XYLOCAINE 1% non adrénalinée) : elle est dite MEDIO-LATERALE DROITE, mesure environ 3cm de longueur, touche en couches superposées la paroi vaginale, puis le muscle et la peau du périnée. (Cf ; Planche «Réalisation de l épisiotomie») - La tête va d abord apparaître, puis les épaules, enfin le reste du corps. Il ne faut pas tirer sur l enfant, juste le soutenir (tête puis corps) sans appuyer sur le ventre de la mère. - Si on aperçoit le cordon ombilical enroulé autour du cou du bébé («circulaire du cordon», il faut le faire glisser doucement au-dessus de la tête afin d éviter l étranglement ; au besoin la section peut se faire en coupant le cordon entre les 2 clamps de Bar bien fermés. NOTER L HEURE DE L ACCOUCHEMENT - Une fois l enfant complètement sorti, le laisser sur le ventre de sa mère. - Le nouveau-né doit se mettre à respirer et crier, stimuler mais surtout le sécher (l hypothermie est rapide, pouvant entraîner une hypoglycémie ; les déperditions de chaleur se font par le crâne et les extrémités). - Dégager les voies aériennes supérieures encombrées de sécrétions avec une sonde d aspiration d abord de 10 au besoin de 8. Il n est pas toujours nécessaire de vouloir passer les choanes. - Pratiquer une aspiration gastrique avec un sonde de 10. - Pratiquer le score d Apgar. - Le cordon : si pas coupé au moment du passage de la tête, le sectionner un fois l enfant sur sa mère. 1 er clamp de Bar posé à 15 cm de l ombilic, le 2 ème en direction du périnée de la mère, la section se fait avec des ciseaux stériles. b. CAS PARTICULIER DE L ACCOUCHEMENT PAR LE SIÈGE L accouchement par le siège présente de grands risques et nécessite des manœuvres obstétricales très particulières. Que l enfant présente en premier soit les fesses, soit les pieds, il est exclu de faire un tel accouchement à domicile, même pratiqué par quelqu un de compétent. On a souvent un peu plus le temps d un transport à la maternité que par rapport à un accouchement normal : les fesses ou les pieds descendent moins vite dans le bassin et appuient moins sur le col pour en favoriser la dilatation. Si la naissance doit se faire à domicile : - installer la mère de la même manière - on voit d abord apparaître soit les fesses soit les pieds - pratiquer une épisiotomie (médio-latérale droite) - les efforts de poussée ne changent pas NE PAS TOUCHER LE FŒTUS TANT QUE LES BRAS NE SONT PAS TOTALEMENT SORTIS - lorsqu il ne reste plus que la tête à sortir, attraper les pieds de l enfant pour les ramener sur le ventre de sa mère ; cette manœuvre de renversement a pour but l expulsion de la tête fœtale.

A noter : pour un siège la couleur du LA est très souvent verte, voire un LA méconial, les enfants présentent plus facilement une détresse respiratoire à la naissance vite résorbée par une aspiration naso-gastrique du LA. c. CAS PARTICULIER DE LA PROCIDENCE DU CORDON C est une situation dramatique et exceptionnelle qu il faut savoir dépister. On observe extériorisé à la vulve une partie du cordon ombilical, alors que l accouchement n a pas encore eu lieu, mais PDE rompue (grande multiparité, présentation du siège, prématurité). C est quasiment toujours la mort du fœtus si on ne fait rien. - poser une VVP - injecter en IVD 0,25 mg de SALBUMOL, renouvelable 1 fois afin d enrayer les CU - prendre le relais par : 5 mg de SALBOMOL FORT dans 500 ml de NaCl, en débutant par un débit de 30 ml/h (soit 10 gouttes/minute) ; on peut aussi utiliser une SAP ( 1 ampoule de SALBU FORT ramenée à 50 ml de NaCl avec un débit de départ de 3 ml/h) le débit maximal est de 90 ml/h (soit 30 gouttes/minute) avec un soluté de 5OO ml ou de 9 ml/h avec l utilisation d une SAP. - pendant ce temps prévenir le Centre 15 et la maternité d accueil de la situation afin de prévoir une césarienne si l activité cardiaque du fœtus est toujours présente - simultanément empaumer le cordon apparent, le rentrer dans la vagin de la mère ; la main de l opérateur doit rester ainsi et repousser le fœtus (afin de limiter la compression du cordon) jusqu à l arrivée à la maternité - le transport doit être immédiat, la mère en position de Trendelenburg (tête plus bas que les pieds), sur le côté gauche, avec un apport d O 2 nasal. d. CAS PARTICULIER DU LA MECONIAL Epaississement et couleur verte dus à l émission du méconium in utero signifiant une souffrance fœtale ou une infection materno-fœtale. Le risque principal au moment de l accouchement est l inhalation de ce LA dite «inhalation méconiale» avec un effet «corrosif» sur les alvéoles pulmonaires. En prévention, il faut commencer la désobstruction naso-pharyngée chez le fœtus au moment de l expulsion de la tête, le reste du corps n étant pas encore sorti, les premiers mouvements respiratoires n ont pas commencé. 3. LA DÉLIVRANCE (cf. planche «la délivrance, expulsion du placenta») C est l expulsion du placenta environ 20 minutes après l accouchement, maxi 30 minutes. En attendant, il faut prodiguer les 1 ers soins au nouveau-né (clampage du cordon, séchage, désobstruction, cotation du score d Apgar). - Les CU reprennent - Ne pas tirer sur le cordon pour accélérer sa sortie - Ecoulement de sang possible : maximum acceptable 500 ml - Masser doucement l utérus (en empaumant le fond utérin) afin de l aider à se contracter : facilite l expulsion du placenta, diminue le saignement - Une fois le placenta décollé et expulsé, une hémorragie secondaire peut apparaître : prévoir un sondage évacuateur (le globe vésical refoule l utérus en arrière l empêchant de se contracter), injecter 5UI de SYNTOCINON en IVD (on peut injecter jusqu à 25 UI), masser l utérus, au besoin mettre l enfant au sein (sécrétion d ocytocine naturelle)

S ASSURER QUE LE PLACENTA SOIT COMPLET, SANS QUOI L HEMORRAGIE EST INCOHERSIBLE Un transport rapide en maternité s impose pour une révision utérine. - Recueillir le placenta, l amener à la maternité pour examen complet, noter l heure de la délivrance et l estimation des pertes sanguines (attention une déchirure du périnée entraîne des saignements locaux à différencier d une véritable hémorragie de la délivrance). - Si l accouchement a eu lieu à domicile, transporter la mère et l enfant sans attendre la délivrance. D. LA SURVEILLANCE MATERNELLE - Etat hémodynamique : pouls, tension artérielle, +/- saturation - Conservation de la VVP posée dès le travail confirmé - Vérifier régulièrement les saignements : écoulement hors de la vulve d un filet de sang plus ou moins régulier d abondance variable (D OU LA DIFFICULTE D APPRECIATION) ; en général la déperdition la 1 ère demi-heure correspond à des règles très abondantes. LA PERTE TOTALE DE SANG lors d un accouchement à domicile MAXIMALE ET ACCEPTABLE (incluant l accouchement en lui-même et la délivrance) EST DE 800 ml ; à ce stade-là, il y a peu de retentissement chez la mère. - surveillance de l utérus : après l accouchement, l utérus ressemble à un «melon» atteignant l ombilic, c est le «globe de sécurité» ; il DOIT rester contracté donc dur au palper afin d empêcher une hémorragie secondaire. - CU possibles plus ou moins douloureuses surtout chez la multipare. E. LA SURVEILLANCE FOETALE Le nouveau-né est à prendre en charge dès la naissance ; à ce moment 2 personnes sont à évaluer (la mère et l enfant). A la naissance, le poids estimé d un nouveau-né ne permet pas de déterminer de façon certaine le terme de l accouchement lorsque celui-ci est incertain : à terme le poids peut varier de 2 5OO g à 4 000 g. Seul l examen clinique et neurologique permet d apprécier la vitalité du nouveau-né. DEUX GRANDS PRINCIPES : - EMPÊCHER LES DÉPERDITIONS DE CHALEUR, - DÉSOBSTRUER LES VOIES AÉRIENNES SUPÉRIEURES Se fait après avoir établi le score d Apgar ( à 1 / 3 / 5 ou 1 / 5 / 10 minutes de vie) Cotation 0 1 2 Pouls < 80/min De 80 à 100/min > 100/min Respiration Nulle Cri faible Cri fort Tonus Nul Aux extrémités Normal Réactivité Nulle Grimaces Vive Coloration Bleue ou blanche Imparfaite Rose

- entre 7 et 10 : l enfant va bien, désobstruction des voies aériennes avec sonde d aspiration de 10 ou de 8, séchage, garder au chaud (couverture isotherme) - entre 7 et 4 : désobstruer les voies aériennes, stimuler, sécher, apport d O 2 par ventilation ; amélioration rapide dans la 1 ère minute ; sinon appel Centre 15 et demande de SAMU pédiatrique - < ou = 3 : dit «en état de mort apparente», la réanimation s impose, relation avec le Centre 15, demande de SAMU pédiatrique : - désobstruction des voies aériennes supérieures : bouche, mais surtout nez (cette fois insister sur les choanes) - ventilation O 2 : masques adaptés - amélioration à la première minute, sinon intubation possible (sondes adaptées au poids estimé) : peau qui rosit, fréquence cardiaque augmente (>120) ; on arrête la ventilation au 1 er cri - si pas d amélioration : insufflations associées au massage cardiaque (5 massages / 1 insufflation). DANS TOUS LES CAS, BIEN SECHER L ENFANT (EN INSISTANT SUR LE CRANE) ET LE MAINTENIR AU CHAUD, MEME EN CAS DE REANIMATION INTENSIVE, QUELS QUE SOIENT LE TERME ET LE POIDS. G. LES RISQUES DE L ACCOUCHEMENT L accouchement en soit ne pose généralement que peu de problèmes. Il faut penser à PREVENIR les complications immédiates APRES l accouchement tant pour la mère que pour l enfant. 1. LA MÈRE - L infection : on parlera de celle induite par l accoucheur, elle peut être évitée par les règles d asepsie, en se lavant les mains avant l accouchement, en utilisant du matériel à usage unique. C est «l infection puerpérale» qui se développera dans les 24 premières heures du post-partum. - L hémorragie de la délivrance : on appelle hémorragie de la délivrance toute déperdition sanguine non physiologique survenant après l expulsion du fœtus (par atonie utérine), juste avant la délivrance ou immédiatement après celle-ci (décollement et expulsion incomplets avec rétention de débris placentaires dans l utérus ou par atonie) ou dans les 2 heures qui suivent (infection materno-fœtale, fièvre maternelle, atonie). Attention : plus un travail aura été rapide (l utérus aura contracté avec peu de répit, plus le risque d hémorragie de la délivrance est important. Il faut toujours la suspecter sans attendre de la voir Surveiller le pouls, la tension artérielle, les saignements visibles extériorisés (différencier l hémorragie d une déchirure périnéale surtout en cas d épisiotomie avec section d une petite artériole). Se méfier des tremblements physiologiques irrépressibles (très fréquents après l effort) de tout le corps après l accouchement qui ne sont pas pour autant des convulsions.

2. L ENFANT - Détresse respiratoire : - par accouchement traumatique : en général la stimulation, la désobstruction des voies aériennes, l oxygénation suffisent à l amélioration clinique du nouveau-né (cri, rosissement de tout le corps, rythme cardiaque normal) - par infection materno-fœtale préexistante : la «réanimation» simple ne suffit pas, le nouveau-né est de couleur blanche, grise ou marbrée, on observe une polypnée, un battement des ailes du nez, un balancement thoraco-abdominal, une hypotonie des membres. Prise en charge immédiate en milieu hospitalier. - Présentation du siège : NE JAMAIS TOUCHER L ENFANT TANT QUE LES BRAS NE SONT PAS SORTIS - Présence de LA méconial : pratiquer une première aspiration naso-pharyngée dite «aspiration à la vulve». H. «ADMINISTRATIVEMENT PARLANT» - Prévoir d amener à la maternité le dossier obstétrical de la patiente (bilans sanguins, comptes-rendus de consultation, échographies, papiers d identité, livret de famille ). - Etablissement du certificat de naissance : IL FAUT TENIR COMPTE DU LIEU DE NAISSANCE DE L ENFANT : Pour un accouchement sur la commune de Nice : c est l hôpital qui remplit le certificat d accouchement. MAIS l accoucheur doit repérer le lieu géographique de l accouchement s il a eu lieu dans le véhicule de transport et le communiquer à l arrivée à la maternité. Pour un accouchement hors de la commune de Nice : c est l accoucheur qui DOIT établir le certificat d accouchement, sur papier libre, selon le modèle suivant : Je soussigné(e) : Certifie avoir accouché : PRENOM... Le :. (en toutes lettres) à H.. A l adresse suivante : Domiciliée : D un enfant de sexe : Né : VIVANT NOM de jeune fille épouse.. Prénommé : MORT-NÉ Fait le A Signature Ce certificat est remis directement à la mère ou à la famille qui se rendra à la mairie du lieu de naissance pour l établissement de la déclaration de naissance.

SCHEMA «ACCOUCHEMENT IMPREVU A DOMICILE» - Sur le dos, position demi-assise, soutien sous la nuque - Fesses surélevées - Genoux fléchis, cuisses écartées - Talons surélevés, au même niveau que les fesses - Désinfecter le périnée - Draps ou serviettes propres sous les fesses, bassine en dessous pour recueillir le sang et le LA - Essayer de respecter la position gynécologique de l accouchement - L accoucheur est face à la mère.

L épisiotomie