ITEM 92 Rachialgies Diagnostiquer une rachialgie Argumenter l attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Alexis Homs, Interne MPR Dr Claire Jourdan, Pr Isabelle Laffont, Pr Arnaud Dupeyron
1 ère démarche devant une lombalgie / rachialgie : Eliminer une lombalgie symptomatique avant de conclure à une lombalgie commune Valable pour toute rachialgie mais plus précise dans la lombalgie Drapeaux rouges : - Age < 20 ans ou > 55 ans - ATCD de traumatisme violent récent - Douleur d horaire non mécanique, progressive - Douleur thoracique - ATCD de tumeur maligne - Fièvre - Prise de corticoïdes au long cours - Prise de drogues, immunosuppression, VIH - Perte de poids inexpliquée - Signes neurologiques étendus - Déformation structurale - Douleurs constantes si Fracture : - Traumatisme - Corticoïdes - âge > 70 - ostéoporose - ATCD de TV Néoplasie : - âge < 20 ou > 50 - perte de poids - ATCD tumoral Infection : - Fièvre - Douleur nocturne - Immunosuppression - IU récente, SAD - Corticoïdes - Toxicomanie IV Inflammation : - Début progressif - Age < 40 - Raideur matinale - Signes périphériques - Signes généraux - ATCD fam. de SPA Bilan complémentaire : NFS-CRP-VS et radios rachis lombaire F+P et bassin F
Lombalgies communes aigues (= lumbago) : douleurs < 6 semaines Examen clinique : - Interrogatoire : douleur brutale / horaire mécanique / en barre / impulsive // ATCD - Examen physique : douleur à la palpation / contracture / raideur (Schöber) signes négatifs ++ : examen neuro normal, apyrexie Drapeaux jaunes : facteurs de risque de chronicisation (psychosociaux) : - Fausses croyances - Insatisfaction au travail - Bénéfices secondaires - Troubles psychologiques (dépression, anxiété) - Limitation d activités sévère - Réduction majeure d activité physique (inadaptée) Examens complémentaires : Lombalgie commune < 7 sem : Pas de radios (sauf évolution défavorable / manip vertébrale) Prise en charge : objectifs : antalgie / mobilité / fonction / éviter chronicité et AT prolongés - Education thérapeutique, information, réassurance - Médicamenteux : antalgiques systématiques pallier ½ - PAS de CTC - +/- myorelaxants - PAS de kiné initialement (sauf si multiples ATCD ou mauvaise évolution) - PAS de repos > 48 heures: poursuivre/reprise rapide activités normales - Arrêt de travail selon métier (sédentaire 1 j / port charges légères 3 j / travail lourd 35 j) - +/- Ceinture de maintien lombaire si efforts physiques (ne provoque pas d amyotrophie)
Lombalgies communes chroniques : douleurs > 3 mois Fréquent ++ : prévalence 25-30% / < 10% des lombalgies aigües se chronicisent Interrogatoire: outre les ATCD, facteurs déclenchants, l évolution : - Caractériser (siège / irradiation / horaire ) et évaluer la douleur (EVA) - Mode de vie, activité physique antérieure - Retentissement socioprofessionnel (AT, accident de travail, contexte prof.) Examen physique : - Lombaire : trouble de la statique rachidienne / inégalité de longueur des membres mobilité rachidienne dans les 3 plans / palpation / contractures / cellulalgies - Neuro : absence de signes déficitaires / pas de Lasègue radiculaire ni de Léri Bilan pré-rééducatif : - Rétraction plans sous-pelviens : D talon fesse (quadri) / angles poplités (IJ) - Raideur rachidienne : D doigts sol / Schöber - Diminution capacités musculaires (muscles du tronc ) - Désadaptation cardiovasculaire à l effort - Cinésiophobie et désadapation fonctionnelle Syndrome de déconditionnement à l effort + recherche des drapeaux jaunes composante anxio-dépressive / retentissement AVQ / fausses croyances / qualité de vie Examens complémentaires : - Radios systématiques : rachis lombaire F et P + bassin de face - IRM ++ (ou TDM) : à ne pas répéter dans l année qui suit la 1 ère discopathies +/- inflammatoires : stade Modic 1 (Modic 2 : involution graisseuse Modic 3 : ostéosclérose) (hypo T1 hyper T2 : œdème) T1 T2
Lombalgies communes chroniques Dans tous les cas : prise en charge multidisciplinaire ++ : Kiné, ergothérapie, psychologue, médecin du travail, diététicien, enseignant APA Prise en charge : Gestion de la douleur / Amélioration fonctionnelle / Réinsertion sociopro. Stratégie de 1 ère intention : - Education thérapeutique : information «Guide du dos» / rassurer - Prise en charge de la douleur : - Antalgiques pallier 1/2 (+/- 3 exceptionnel) - TENS possiblement efficace si irradiation douloureuse - PAS de : myorelaxants / CTC / infiltrations épidurales / AINS cure longue / antidépresseurs - Maintien des activités physiques : activités compatibles avec le niveau de douleur - Séances de kinésithérapie : travail actif ++ - Étirement des plans sous-pelviens - Renforcement musculaire - Travail proprioceptif et postural - Réentrainement à l effort aérobie + apprentissage auto-exercices, encourager poursuite régulière d activité - Psychothérapie : soutien, relaxation, TCC - Contact précoce avec médecine du travail ++ : objectif de reprise si en AT Si échec : - Programmes MULTIDISCIPLINAIRES et EDUCATIFS en centre MPR (+/- en groupe) - Réinsertion socioprofessionnelle : collaboration avec médecine de travail : aménagement ou changement de poste / ½ tps thérapeutique / RQTH pronostic fonctionnel sombre Durée d AT et reprise du travail : 6 mois : 50% - 1 an : 25% - 2 ans : quasi nulle
Dorsalgies Penser à éliminer avant tout une origine viscérale (cardio-pulm, digestive ) ou symptomatique (drapeaux rouges ) - Dorsalgies rachidiennes bénignes : arthropathie costo-vertébrale / statique (= posturale) / Dérangement Intevertébral Mineur DIM : douleurs locales ou à distance, métamérique / syndrome cellulo-téno-myalgique fréquent et bénin => auto-étirements et manipulations rachdiennes - Dorsalgies fonctionnelles (diag d élim ) : contexte prof., facteurs psychologiques Démarche diagnostique : - Examen clinique : général +++ / syndrome rachidien / trouble de la statique - Examens complémentaires : systématique si pas d orientation étiologique - Radios du rachis thoracique F + P - IRM et/ou TDM Traitement : - Dorsalgies viscérales ou symptomatiques : traitement étiologique - Dorsalgies rachidiennes bénignes : antalgiques +/- manipulation - Dorsalgies «fonctionnelles» : PEC antalgique / psychologique +/- adaptation poste de travail
Cervicalgies aigües et chroniques - Toujours éliminer des cervicalgies symptomatiques : drapeaux rouges - Dans le contexte aigu : penser aux cervicalgies post-traumatiques - Causes communes : en aigu : torticolis ou posturales / en chronique : cervicarthrose Clinique des cervicalgies communes : - Aigu : brutal, matin au réveil / raideur unilatérale / contracture / douleur à la palpation - Chronique : la cervicarthrose peut se révéler par plusieurs tableaux : myélopathie cervico-arthrosique / névralgie cervico-brachiale / insuff. vertébro-basilaire et le syndrome cervical chronique : Douleur diffuse ou localisée +/- irradiante Raideur, limitation des AA et fonctionnelle Contracture paravertébrale cf items iecn correspondants Palpation douloureuse Syndrome cellulo-téno-myalgique Examen neuro normal ++ Examens complémentaires : - Cervicalgies communes aigues : pas de radios d emblée (sauf manipulations) - Si évolution défavorable ou origine non commune : radios (F + P + ¾ bilatéral) - Cervicalgies communes chroniques : radios cervicales (+/- dorsales : douleurs projetées) Prise en charge des cervicalgies communes : - Aigu : rassurer / antalgiques / kiné / immobilisation 2-3 j maxi (si douleur élevée) - Chronique : - information-éducation / antalgiques / kiné - immobilisation longue durée par collier à proscrire ( raideur, douleur) Kinésithérapie : - Physiothérapie antalgique - Techniques myotensives - Récupération de mobilité - Travail proprioceptif - Auto-exercices ++