Les lombalgies de l enfant Dr Ph. Bancel* La lombalgie de l enfant est une cause fréquente de consultation. Elle doit d abord faire rechercher une cause organique, sans négliger la possibilité d une origine tumorale, bien que celle-ci ne soit pas la plus fréquente. 38 Points forts La lombalgie est fréquente chez l enfant ; elle peut être bénigne, mais une cause tumorale doit toujours être évoquée et recherchée. Les examens radiographiques simples doivent systématiquement compléter l examen clinique. Les troubles statiques, scoliose et asymétrie de longueur des membres inférieurs, ne sont en règle pas à l origine de lombalgies. Mots-clés : Lombalgies - Enfant. * Service Pr Kerboull, Hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-St-Jacques, 75015 Paris. DÉFINITION Il s agit de douleurs intéressant la région lombaire ou lombo-sacrée. Le rachis, individualité anatomique indiscutable, est constitué de tissus très variés : osseux (pièces vertébrales), hématopoïétique (au sein de l os spongieux), et articulaire intervertébral (deux systèmes : antérieur discovertébral et postérieur interapophysaire). Le canal rachidien est occupé jusqu à la partie basse de L2 par l extrémité caudale de la moelle, puis au-delà, jusqu au sacrum, par le sac dural et ses racines. Enfin, chez l enfant, le rachis poursuit sa croissance et sa maturation à des vélocités variables jusqu à la fin de la période pubertaire, en s adaptant à la station érigée pendant les premières années, avec une période de croissance et de remodelage très rapide au moment du pic pubertaire. Si la pathologie vertébrale lombaire est riche et variée, son expression clinique est souvent unique et stéréotypée : douleur (lombalgie) et raideur plus ou moins marquée. ORIENTATION DIAGNOSTIQUE À la différence de ce que l on observe chez l adulte, la pathologie dégénérative articulaire postérieure n existe pas chez l enfant, et la lombalgie discale commune est rare. Toute pathologie rachidienne peut entraîner des lombalgies, qu elle soit d étiologie : mécanique (statique, dystrophique ou traumatique) ; inflammatoire (infectieuse locale ou générale, métabolique) ; tumorale (d origine vertébrale, péri-vertébrale, de tissus nerveux ou para-nerveux, intra- ou extracanalaire) ; neurologique, de croissance. Enfin, il ne faut jamais omettre de vérifier qu une lombalgie n est pas le symptôme d une affection non vertébrale, rénale, musculaire, hématologique ou infectieuse, avant de la classer comme maladie fonctionnelle. ÉTUDE SÉMIOLOGIQUE DU LOMBALGIQUE Elle est fondamentale car elle permet une suspicion diagnostique qui orientera les examens complémentaires. L interrogatoire précise Le siège de la douleur : sur la ligne médiane, au niveau de la charnière dorso-lombaire, lombo-sacrée ou médio-lombaire ; paramédian (parties molles et muscles périrachidiens, ou articulaires postérieures) ; avec irradiation (radiculaire complète ou tronquée). Le type de la douleur : brûlure, décharge électrique, gêne simple, élancement permanent. La date de début des signes. Les circonstances de survenue : à l occasion d un effort, d un traumatisme, dans un contexte infectieux local ou général ; plus ou moins associé à des troubles neurologiques ; sans aucune cause déclenchante, mais d apparition brutale ou, au contraire, insidieuse. L horaire de la douleur : mécanique ou inflammatoire ; sans horaire particulier ou à recrudescence nocturne ; de caractère permanent ou transitoire. Les facteurs influant sur la douleur : pour l aggraver, la provoquer ou la soulager (position antalgique). L évolution de la douleur depuis son apparition.
Enfin et surtout, les antécédents familiaux de pathologie vertébrale connue ou de maladie héréditaire à transmission génétique, ainsi que les antécédents personnels : pathologie périnatale, développement psychomoteur, pathologie vertébrale déjà connue ou pathologie associée. L examen clinique est minutieux L étude de la statique du rachis L utilisation du fil à plomb permet, de dos et de profil, de définir l équilibre du rachis en station verticale. Le fil est placé au niveau de l épineuse de C7 ; le plomb doit dépasser en bas, dans le pli fessier. Sur un rachis normal, le fil suit la ligne des épineuses et passe par le pli fessier. Le fil à plomb permet donc de visualiser une scoliose, une attitude scoliotique ou un déséquilibre du tronc. Sur un rachis de profil, on peut apprécier l importance du déséquilibre par la distance existant entre le sommet de la lordose et le fil, ainsi que par la position du plomb vis-à-vis du pli fessier. L importance de la cyphose et de la lordose est ainsi appréciée et notée à l œil ou en centimètres. On note aussi, dans le plan frontal, la forme et l étendue des plis de taille, le niveau des crêtes iliaques, des omoplates, des épaules, la verticalité des épineuses, les fossettes correspondant aux épines iliaques, tout repère qui, non symétrique, permet de juger d un déséquilibre ou d une déformation. La symétrie ou l asymétrie des lucarnes (espaces situés entre le pli de la taille et le bord interne des bras tombant le long du corps) constituent aussi le reflet d une déformation fixée ou réductible. La gibbosité (saillie de l angle costo-vertébral, en rapport avec la rotation du corps vertébral dans la scoliose) est mesurée en faisant fléchir le tronc (la symétrie de la flexion est assurée en demandant à l enfant de joindre les deux paumes). Son importance est appréciée en centimètres de hauteur et de distance par rapport aux épineuses. Cette flexion antérieure systématique du tronc permet, par ailleurs, de voir disparaître une déformation non fixée, donc non structurale. L étude de la mobilité du rachis est encore plus importante On recherche une raideur, diffuse ou segmentaire, par la mesure de la distance mains-sol, ou indice de Schober ; on apprécie la transformation progressive de la lordose lombaire en cyphose, celle-ci devant être harmonieuse. Souvent, lorsqu il existe une raideur, l enfant triche et, tout en se penchant, s incline sur le côté. Dans le plan frontal, l inclinaison à droite et à gauche permet de noter une cassure ou une asymétrie entre les inflexions droite et gauche. L accroupissement à terre et le relèvement permettent de détecter toute raideur localisée, même débutante. La raideur associée à la douleur est pratiquement pathognomonique, chez l enfant, d une lésion organique. La palpation recherche un point douloureux sur la ligne des épineuses ou, latéralement, sur les massifs articulaires postérieurs, une contracture paravertébrale palpable et visible, une marche d escalier entre deux épineuses, un point douloureux latéralisé ou projeté. On palpera la contraction et la décontraction alternatives et croisées des masses musculaires sacro-lombaires lors de l appui monopodal successif droit/gauche. L examen général est fondamental L examen neurologique le plus complet possible peut retrouver un syndrome central ou périphérique. L examen des téguments recherche une malformation localisée (touffe de poils lombo-sacrée), des lésions dermatologiques très étendues ou un stigmate de malformation nerveuse (neurofibromatose). L examen comporte la recherche d une autre anomalie orthopédique, viscérale (tant sont fréquents, chez l enfant, les syndromes polymalformatifs), ou des troubles de croissance associés (grande cyphose thoracique de Scheuermann). Enfin, rappelons qu une maladie infectieuse (méningite), bactérienne ou virale, avec composante méningée peut présenter, comme unique symptôme, une lombalgie. Les examens complémentaires Ils ne sont demandés qu au décours de cette étude mais, bien souvent, ils sont déjà orientés par une arrière-pensée diagnostique. Les radiographies systématiques comportent Un grand cliché de face et de profil de l ensemble du rachis recherchant : une altération d un disque, une anomalie d un pédicule (absence, vertèbre borgne ou, au contraire, densification), la présence d une courbure (en sachant que, souvent, la lésion osseuse siège à l apex concave de la déformation), et précisant l aspect des psoas. Un cliché de face et de profil de la charnière lombo-sacrée pour mettre en évidence une éventuelle anomalie. Un cliché du rachis lombaire de face et de profil. Enfin, une incidence du bassin et des sacro-iliaques. Souvent, ces données cliniques et radiologiques permettent une orientation diagnostique suffisante. Cependant, la radiographie n est parfois pas concordante avec la clinique, nécessitant des explorations de complément, avec en premier lieu la scintigraphie au technétium, qui permet de focaliser les examens radiologiques tels que le scanner ou l IRM sur une zone précise. La synthèse de ces examens permet souvent de parvenir au diagnostic positif. Aussi laisse-t-on au diagnostic différentiel les lombalgies pithiatiques, dont on ne retiendra l éventualité chez l enfant qu après avoir fait et répété les examens à intervalles suffisants pour écarter formellement une cause organique, et seulement après un examen neuropsychologique. ÉTIOLOGIES DES LOMBALGIES DE L ENFANT Elles peuvent se décomposer en causes vertébrales osseuses, disco-ligamentaires, nerveuses et paravertébrales. Les causes vertébrales osseuses Elles regroupent les tumeurs, les dystrophies osseuses, les pathologies infectieuse et traumatique. Les tumeurs malignes primitives : le sarcome d Ewing est suspecté radiologiquement sur une trabéculation corporéale modifiée avec lyse d un pédicule et ombre paravertébrale signant la tumeur des parties molles. Le diagnostic est confirmé par la biopsie chirurgicale. 39
Les tumeurs malignes secondaires : les métastases osseuses vertébrales sont exceptionnelles chez l enfant. Lorsqu elles existent, elles surviennent dans un contexte tel que le diagnostic en est aisé. Les tumeurs bénignes L ostéome ostéoïde, fréquent, responsable de lombalgies à recrudescence nocturne classiquement calmées par l aspirine, peut siéger au niveau pédiculaire ou lamaire, mais aussi, dans quelques cas, au niveau corporéal. Il faut savoir le différencier radiologiquement d une sclérose controlatérale à une lyse isthmique unilatérale, lorsqu il siège dans la région lombo-sacrée. La scintigraphie montre une hyperfixation ; le scanner peut, si les coupes sont millimétriques, montrer la sclérose corticale, voire le nidus. L exérèse chirurgicale complète fait le diagnostic et entraîne la sédation immédiate des douleurs. Lorsque le diagnostic est tardif, l attitude scoliotique antalgique au départ peut, après plusieurs mois ou années, se structuraliser et devenir évolutive pour son propre compte. L ostéoblastome peut aussi être révélé par une lombalgie. L image radiologique est celle d une lyse osseuse touchant l ensemble de la vertèbre. Le volume de la tumeur peut entraîner une compression nerveuse, ce qui la différencie de l ostéome ostéoïde. La lésion est très fixante à la scintigraphie. La biopsie est indispensable pour affirmer le diagnostic. L exérèse doit être complète sous peine de récidive. On peut en rapprocher les kystes anévrismaux, dont le diagnostic est histologique et le traitement, si possible, chirurgical (exérèse, curetage complets). Il faut aussi signaler des réparations complètes après simple embolisation sélective, sans aucun acte chirurgical surajouté. Il est à noter que l IRM, si elle n apporte que peu de renseignements sur l os lui-même, est un document irremplaçable pour l étude du contenu d un canal rachidien. Les angiomes vertébraux sont parfois douloureux, parfois de découverte fortuite à l occasion d une radiographie. Asymptomatiques, ils conduisent à l abstention. Ils peuvent créer des douleurs, voire une compression médullaire, et requérir un traitement, le plus souvent chirurgical. Ces tumeurs hypervasculaires bénéficient grandement d une embolisation sélective préopératoire. Les dystrophies osseuses Le granulome éosinophile donne un aspect lytique de la vertèbre avec tassement éventuel, réalisant la vertebra plana. La fracture peut rendre la lésion hyperfixante. Le diagnostic radiographique est aisé si la lésion entre dans le cadre d une histiocytose X, car les clichés du squelette montrent d autres lésions lytiques superficielles et faciles à biopsier. Ces vertebra plana peuvent se corriger avec la croissance. La maladie de Recklinghausen est de diagnostic facile, s il existe des antécédents familiaux et des taches ou des tumeurs cutanées. La radiographie montre une modification souvent étagée de la trabéculation osseuse avec cunéiformation et scalloping des vertèbres, voire déformation rachidienne. Le panoramique du squelette est indispensable ; le scanner et l IRM permettent d apprécier le contenu du canal rachidien. En effet, un scalloping localisé 40 peut être observé, consécutif à un neurinome pouvant survenir en dehors d une neurofibromatose. La dysplasie fibreuse survient dans la seconde enfance et réalise un aspect de géodes, d amincissement de la corticale, avec peu de déformations du corps vertébral. L atteinte est polyosseuse, d où l intérêt de l étude du squelette complet et de la scintigraphie, qui montre une hyperfixation. Les dystrophies peuvent entraîner des lombalgies par tassements vertébraux ou déviation rachidienne. La thérapeutique de ces lésions est complexe et fait appel à des équipes spécialisées multidisciplinaires ; le but est d éviter les déviations rachidiennes et les instabilités. Les atteintes infectieuses Les spondylites infectieuses sont plus rares que les discites et les spondylodiscites. Cette atteinte est rarement primitive, plus souvent secondaire, par diffusion hématogène à une lésion infectieuse dont la porte d entrée est à distance. Le germe doit être recherché au niveau du foyer primitif et par hémocultures. Le diagnostic est plus difficile si l enfant est vu au stade de spondylodiscite isolée, à distance de tout contexte infectieux. Cependant, la destruction en miroir, de part et d autre du pincement discal, est très évocatrice du diagnostic ; la scintigraphie est hyperfixante. La biopsie ou ponction biopsique est indispensable pour identifier le germe en cause. Le mal de Pott de l enfant est devenu rare dans nos contrées, mais il faut l évoquer et vérifier à la fois la cuti, l intradermoréaction et la vaccination. Antibiothérapie et immobilisation plâtrée par corset, après isolement du germe, constituent l essentiel du traitement des spondylodiscites à germe banal. Les traumatismes vertébraux peuvent être source de lombalgie à distance de l accident (d autant que le traumatisme a pu léser l appareil disco-ligamentaire ou la colonne osseuse). Il n y a plus d hyperfixation à la scintigraphie. L étude de l antécédent traumatique plus ou moins ancien et les examens dynamiques, cliniques et radiologiques permettent parfois de retrouver un foyer d entorse vertébrale pouvant nécessiter un geste chirurgical de fixation. Les malformations rachidiennes sont rarement source de lombalgie, sauf si la statique rachidienne est très modifiée. Ces lésions sont souvent découvertes avant toute lombalgie, soit dans le cadre du bilan d un syndrome polymalformatif, soit devant une courbure rachidienne anormale. Devant une malformation vertébrale qui devient douloureuse, il faut toujours se méfier d une malformation nerveuse associée, telle que la fixation basse de la moelle ; la croissance osseuse du rachis met en tension les éléments nerveux et crée les douleurs. Devant une sérieuse malformation vertébrale, l exploration neuroradiologique (IRM, scanner) doit être systématique. Les dystrophies de croissance, et en particulier la maladie de Scheuermann, sont source de lombalgies. Elles s accompagnent d une diminution de la lordose lombaire, voire de son inversion lorsque la localisation de la maladie est lombaire ou dorso-lombaire. Au contraire, l hyperlordose lombaire est exagérée et parfois douloureuse en cas de localisation thoracique du Scheuermann. Cliniquement, l exagération de la cyphose thoracique et.../...
.../... la modification de la lordose lombaire, associées à la raideur, permettent le diagnostic, ce d autant que la radiographie montre une déformation cunéiforme des corps vertébraux, des encoches rétromarginales antérieures, et, chez le sujet adolescent, des hernies intraspongieuses. Le traitement repose sur l arrêt des activités sportives et l immobilisation en cas de douleurs importantes. La rééducation est contre-indiquée en phase algique. La scoliose n est, en général, pas douloureuse ; toutefois, des lombalgies sont possibles en cas de gibbosité. C est pourquoi un examen complet est indispensable afin de différencier scoliose et attitude scoliotique, et pour mettre en évidence d éventuels troubles neurologiques. Les lésions disco-ligamentaires et anomalies de l arc postérieur Spondylolyse et spondylolisthésis : la disparition ou l insuffisance d ossification de l arc postérieur, au niveau de sa portion interarticulaire, peut s associer ou non à un glissement d une vertèbre sur l autre, réalisant le spondylolisthésis. La spondylolyse est, en règle, congénitale ou secondaire à des micro-traumatismes répétés par un mécanisme de type fracture de fatigue. En fonction de l importance du glissement d une vertèbre sur l autre, on distingue quatre types de spondylolisthésis. Quand le glissement existe, le diagnostic est évident. Sa mise en évidence est plus difficile si la lyse est isolée ou unilatérale. Les clichés de trois quarts sont alors utiles ; parfois, c est la scintigraphie qui est faite, montrant l hyperfixation qui fera réclamer d autres incidences radiographiques plus précises. Le spondylolisthésis asymptomatique avec glissement inférieur à 50 % ne nécessite aucun traitement. Un glissement supérieur à 50 % est en général une indication chirurgicale. Il faut cependant savoir qu une spondylolyse isthmique sans spondylolisthésis peut guérir totalement et se consolider par une immobilisation plâtrée ou par corset, s il s agit d une lésion relativement fraîche, et lorsque la scintigraphie montre une hyperfixation. Lorsqu il s agit d une lésion ancienne et froide, les chances de consolidation par le traitement orthopédique sont nulles. Les syndromes disco-ligamentaires : la hernie discale est rare chez l enfant. Si elle est purement médiane, sans contact avec les racines, la lombalgie est isolée ; si elle entre en conflit avec le sac dural ou une racine, la lombalgie s accompagne alors d une sciatique L5 ou S1 unilatérale. Le signe de Lasègue est un excellent élément du diagnostic clinique. Le traitement est essentiellement médical. En cas de déficit neurologique associé, la décompression chirurgicale s impose rapidement. Les causes nerveuses Les tumeurs bénignes du tissu nerveux, en particulier le neurinome, peuvent se révéler par une lombalgie, souvent nocturne et rebelle. L examen neurologique peut être normal. La radiographie peut parfois montrer un élargissement du trou de conjugaison ou un scalloping ; scanner et IRM montrent la lésion radiculaire. D autres tumeurs intracanalaires bénignes ou malignes (astrocytomes, neurofibromes) se révèlent par des lombalgies On peut en rapprocher les neuroblastomes, dont l extension intracanalaire peut élargir un trou de conjugaison. Là aussi, TDM et IRM aident 42 au diagnostic, en même temps que le dosage des catécholamines, du VMA et de la dopamine. Enfin, certaines anomalies (syringomyélie, dysraphisme) peuvent s annoncer par une lombalgie ; elles sont souvent accompagnées d une déformation ou malformation rachidienne (élargissement de l espace interarticulaire ou forme anormale des pédicules vertébraux). La plupart du temps, ces lombalgies s accompagnent de troubles neurologiques qui imposent une consultation en neuropédiatrie. Les causes paravertébrales Tumeurs malignes : le fibrosarcome. La radiographie est souvent normale ; parfois, seule l ombre du psoas est modifiée, ou bien il existe une lyse d une transverse. La TDM fait alors le diagnostic. Les troubles de la statique L hyperlordose lombaire est parfois le seul élément clinique et radiographique retrouvé, responsable d une hyperpression sur les apophyses articulaires postérieures. Le sexe féminin est plus souvent atteint. Ce contexte postural favorise la survenue d une spondylolyse. Le traitement est médical, associant rééducation, posture, antalgique, et parfois le port d un corset antilordose lombaire. Les déséquilibres lombo-pelviens sont fréquemment retrouvés à l examen clinique. Il s agit de troubles frontaux caractérisés par une légère obliquité du bassin, généralement liés à une asymétrie de longueur des membres inférieurs avec une discrète incurvation lombaire sus-jacente. Il n est pas sûr que ce déséquilibre mineur soit source de lombalgies ; cependant, certains adolescents se disent améliorés par une talonnette qui compense l inégalité. L obésité est incontestablement un facteur aggravant les lombalgies, qu une anomalie ou une déformation du rachis existe ou non. Les lombalgies post-thérapeutiques Il peut s agir de lombalgie basse sous les arthrodèses lombaires, ne laissant qu un ou deux disques mobiles, mais des douleurs erratiques dans les zones arthrodésées ont été aussi observées. On trouve également les lombalgies postradiques, liées aux modifications statiques du rachis mais aussi à l altération des parties molles et de la trame ostéoarticulaire de la colonne lombaire irradiée pour néoplasie. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Les lombalgies non vertébrales par affections rénales ou utéroannexielles peuvent être source de douleurs postérieures prises à tort pour des lombalgies banales, ce d autant qu il peut exister un trouble statique, une attitude antalgique ou une anomalie de la charnière. L examen complet, associé à une échographie, corrige le diagnostic. Les lombalgies musculaires peuvent être secondaires à une activité sportive intensive. L examen clinique et radiographique est normal. La réduction ou suppression du sport guérit la douleur. Parfois, enfin, aucune cause n est retrouvée chez une adolescente
en milieu ou en fin de puberté. La lombalgie n est considérée comme fonctionnelle qu après plusieurs examens visant à éliminer absolument un élément organique, et le diagnostic sera appuyé sur une consultation neuropsychologique en cas de persistance des douleurs. Les lésions, si elles existent, sont bien souvent bénignes. Le traitement est médical ou orthopédique, exceptionnellement chirurgical. C est la raison pour laquelle la possibilité d une lésion néoplasique ou infectieuse, certes rare, mais grave, doit toujours rester en arrière-pensée. Ces diagnostics doivent être formellement éliminés avant de congédier l enfant avec un simple traitement symptomatique ; dans tous les cas, une surveillance doit obligatoirement être exercée dans les semaines et mois suivant cette consultation. AUTOQUESTIONNAIRE FMC 1. Parmi les propositions suivantes, la(les) quelle(s) est(sont) exacte(s) : a. une gibbosité en flexion antérieure correspond à une scoliose structurale b. les examens radiographiques ne sont pas indispensables dans le bilan de lombalgie chez l enfant 2. Parmi les propositions suivantes, la(les)quelle(s) est(sont) exacte(s) : l étude radiographique d une lombalgie chez l enfant comprend a. un grand cliché du rachis face et profil b. une IRM c. une scintigraphie osseuse d. d autres radios? lesquelles? 3. Parmi les propositions suivantes, la(les) quelle(s) est(sont) exacte(s) : a. la scoliose est la cause la plus fréquente des lombalgies chez l enfant b. les causes tumorales ne sont qu un diagnostic d exclusion c. la maladie de Scheuermann et le spondylolisthésis sont des causes fréquentes Réponses p. 45 43