MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE

Copyright Organisation internationae du Travai 2001 Première édition 2001 Les pubications du Bureau internationa du Travai jouissent de a protection du droit d auteur en vertu du protocoe n 2, annexe à a Convention universee pour a protection du droit d auteur. Toutefois, de courts passages pourront être reproduits sans autorisation, à a condition que eur source soit dûment mentionnée. Toute demande d autorisation de reproduction ou de traduction devra être adressée au Bureau des pubications (Droits et icences), Bureau internationa du Travai, CH-1211 Genève 22, Suisse. Ces demandes seront toujours es bienvenues. Les chapitres III, IV et V de cet ouvrage ont été repris du «Manue de formateurs. Mutuees de santé en Afrique: caractéristiques et mise en pace» (ISBN 92-2-112080-5) pubié par e Programme STEP en mai 2000. BIT Mutuees de santé et associations de micro-entrepreneurs. Guide. Genève, Bureau internationa du Travai, Programme Stratégies et Techniques contre 'Excusion sociae et a Pauvreté (STEP), Programme foca de promotion de 'empoi par e déveoppement des petites entreprises (SEED), 2001 guide, mutuaité, assurance-maadie, microentreprise. 02.03.2. ISBN 92-2- 212398-0 Pubié aussi en angais: Mutua Heath Organizations and Associations of Micro-entrepreneurs. Guide. (ISBN 92-2-112398-7 ), Genève, 2001 Données de cataogage du BIT Les désignations utiisées dans es pubications du BIT, qui sont conformes à a pratique des Nations Unies, et a présentation des données qui y figurent n impiquent de a part du Bureau internationa du Travai aucune prise de position quant au statut juridique de te ou te pays, zone ou territoire, ou de ses autorités, ni quant au tracé de ses frontières. Les artices, études et autres textes signés n engagent que eurs auteurs et eur pubication ne signifie pas que e Bureau internationa du Travai souscrit aux opinions qui y sont exprimées. La mention ou a non-mention de tee ou tee entreprise ou de te ou te produit ou procédé commercia n impique de a part du Bureau internationa du Travai aucune appréciation favorabe ou défavorabe. Les pubications du Bureau internationa du Travai peuvent être obtenues dans es principaes ibrairies ou auprès des bureaux ocaux du BIT. On peut aussi se es procurer directement, de même qu un cataogue ou une iste des nouvees pubications, à adresse suivante: Pubications du BIT, Bureau internationa du Travai, CH-1211 Genève 22, Suisse. Imprimé en Itaie

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE Bureau internationa du Travai

Le programme «Stratégies et Techniques contre Excusion sociae et a Pauvreté» (STEP) de Organisation internationae du Travai est un instrument pour accroître a couverture et efficacité de a protection sociae dans e monde. En accord avec es concusions du Sommet mondia pour e déveoppement socia à Copenhague, e programme STEP promeut a conception et a diffusion de systèmes novateurs destinés à a protection sociae des popuations excues. Basés sur es principes d équité, d efficience et de soidarité, ces systèmes contribuent à a justice et à a cohésion sociae. Dans ses interventions, STEP combine différents types d activités: déveoppement des connaissances, production d outis méthodoogiques et d ouvrages de référence, actions concrètes sur e terrain, appui technique à a définition et mise en œuvre des poitiques. Programme STEP Secteur de a Protection sociae Bureau internationa du Travai 4, route des Morions CH - 1211 Genève 22, Suisse Té.: (41 22) 799 65 44 - Fax: (41 22) 799 66 44 e-mai: step@io.org INTERNET: www.io.org/step Dans e monde entier, des miions de personnes recherchent désespérément un travai décent pour sortir de a pauvreté. Pour a pupart, i s avère difficie voir impossibe d accéder, dans es entreprises existantes, à un empoi permanent doté d un saaire et de conditions de travai raisonnabes et bénéficiant de protection sociae. Le programme foca de promotion de empoi par e déveoppement des petites entreprises (SEED) a été initié pour aider es gouvernements, es partenaires sociaux et es entreprises à créer des empois de quaité dans e secteur de a petite entreprise. A travers son action, SEED vise à dégager es meieures pratiques et à déveopper une base de connaissances soide sur empoi dans es petites entreprises. I s attache égaement à mettre ce savoir en pratique à travers des conseis sur es poitiques, de assistance technique et une sensibiisation de a communauté internationae. Les critères sur esques SEED fonde a promotion d instruments et a conception de nouvees méthodes sont impact potentie, a faciité de mise en œuvre, a conformité aux besoins des personnes concernées, a rentabiité et a pérennité au-deà des interventions du BIT. Programme foca SEED Secteur de empoi Bureau internationa du Travai 4, route des Morrions CH - 1211 Genève 22, Suisse Té.: (41 22) 799 68 62 - Fax: (41 22) 799 79 78 e-mai: ifp-sed@io.org INTERNET: www.io.org/step

Avant-propos Aujourd hui e but fondamenta de Organisation internationae du Travai (OIT) est de contribuer à ce que chaque femme et chaque homme puisse accéder à un travai décent et productif dans des conditions de iberté, d équité, de sécurité et de dignité. La notion de travai décent engobe a pupart des dimensions reatives à améioration du monde du travai: obtention d un empoi et d un revenu convenabes, accès à a protection sociae, e bénéfice des droits fondamentaux au travai et a participation aux décisions à travers e diaogue socia. Combiner dans une même approche a création d empoi et accès à a protection sociae constitue un enjeu cé pour a promotion du travai décent. Cette combinaison n est pas facie orsque on s adresse à des opérateurs de économie informee. De fait, si des stratégies de promotion d empoi, par e déveoppement des micro et petites entreprises, existent, dans eur mise en œuvre ees arrivent encore très insuffisamment à intégrer es questions de protection sociae. C est ce besoin de combiner création d empoi et accès à a protection sociae qui a motivé a coaboration des programmes SEED et STEP 1. Ce guide est un des produits de cette coaboration. I est destiné à toutes es personnes intéressées par a création de mutuees de santé par des associations de micro-entrepreneurs. Dans beaucoup de pays en voie de déveoppement, a majorité des micro-entreprises se trouvent dans économie informee. C est à où e déficit de protection sociae est e pus important. Ce déficit atteint des proportions considérabes dans certaines régions du monde. On estime, par exempe, que près de 80% de a popuation d Afrique subsaharienne n a pas accès de manière satisfaisante aux soins de santé de base. La protection sociae est d abord un droit égitime de tout individu. Ee est égaement une condition du progrès économique et socia. L absence de protection sociae peut avoir des conséquences graves non seuement pour a santé des personnes travaiant dans es micro-entreprises mais aussi pour e fonctionnement de cees-ci. Par exempe, pour faire face à des dépenses de santé, un micro-entrepreneur peut être contraint de vendre une partie de ses biens de production. Un mauvais état de santé va égaement engendrer des absences au travai et une perte de productivité. La micro-entreprise étant souvent a pus importante source de revenus de 1 Le premier de ces deux programmes du BIT opère dans e secteur de empoi, e second dans ceui de a protection sociae. v

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE STEP/BIT - SEED/BIT famies entières, cette situation affecte directement e bien-être de nombreuses personnes. Si extension de a protection sociae à ensembe des microentrepreneurs apparaît comme égitime tant du point de vue de équité que de efficience, des interrogations subsistent sur es moyens de parvenir à cette extension. Les expériences vaidées sont encore peu nombreuses. Dans ce domaine, pus encore que dans d autres, i faut faire preuve de pragmatisme et d innovation pour déterminer es mécanismes es pus appropriés qui permettront de fournir une protection sociae à tous. Le BIT, à travers son Secteur de a Protection sociae, opère à trois niveaux en ce qui concerne ces mécanismes d extension: extension à partir des systèmes de sécurité sociae, des systèmes de santé pubique et des programmes d assistance sociae impusés par Etat; déveoppement de systèmes de protection décentraisés résutant d initiatives ocaes; articuation des systèmes décentraisés avec es autres systèmes de protection sociae. Les mutuees de santé sont e produit d initiatives ocaes. Ees combinent es principes fondamentaux de assurance, de a participation et de a soidarité. Ees mettent en jeu une assurance, puisque moyennant e versement de cotisations, e membre perçoit de ensembe du groupe une indemnité orsque survient un risque. Ees font jouer es soidarités, car si tous es membres cotisent, seus ceux qui sont affectés par un événement déterminé bénéficient d un soutien financier. Ees promeuvent a participation car adhésion est ibre et tous es adhérents ont e droit de participer, directement ou indirectement, aux différentes instances de décision et de contrôer e fonctionnement de eur mutuee. Les mutuees de santé iées aux associations de micro-entrepreneurs restent encore peu nombreuses. Ees font cependant objet d un intérêt croissant de a part de ces associations et des promoteurs des micro-entreprises. Ce guide fournit es informations de base nécessaires à ces personnes pour apprécier intérêt mais aussi es difficutés de a création de ces mutuees. Ces difficutés ne sont pas à sous-estimer au regard de a reative nouveauté du sujet. Dans beaucoup de cas, es micro-entrepreneurs, en particuier ceux opérant dans économie informee, sont des personnes pauvres. I est égitime, au nom de équité, que es mécanismes de protection sociae de ces personnes bénéficient d un soutien financier permettant de faire jouer a soidarité au niveau nationa. Si, dans nombre de pays, es possibiités de soutien financier sont très réduites voire nues, ce souci d équité doit être préservé dans e déveoppement futur des systèmes mutuaistes. vi

Tabe des matières Introduction 1 A qui ce guide est-i destiné? 1 Que est objectif de ce guide? 1 Le contenu du guide 1 I. La situation des micro-entreprises 3 1.1 Taie, composition et importance 3 1.2 Les probèmes et contraintes des micro-entreprises 5 a) Les obstaces internes aux entreprises 5 b) L environnement institutionne 5 c) L accès aux services de financement et de déveoppement 6 1.3 Les associations de micro-entrepreneurs 7 a) La création des associations professionnees 7 b) Les associations sectoriees, ocaes et fédéraes 7 c) Les services offerts par es associations à eurs membres 8 II. Les conditions de travai et a protection de a santé dans es micro-entreprises 11 2.1 Introduction 11 2.2 De pauvres conditions de travai 12 2.3 La protection sociae du secteur informe 13 vii

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE STEP/BIT - SEED/BIT III. Le rôe des associations professionnees dans a protection de a santé 17 3.1 La prévoyance en matière de dépenses de santé 17 3.2 Deux mécanismes de prévoyance: e prépaiement et assurance 18 a) Le prépaiement sans partage de risques 18 b) L assurance 19 3.3 La vocation des associations professionnees de répondre aux besoins de eurs membres 20 3.4 La définition d une mutuee de santé 23 IV. Les services fournis par es mutuees de santé 25 4.1 Les principes de base d une mutuee de santé 25 a) Soidarité entre es adhérents 25 b) Fonctionnement démocratique et participatif 25 c) Autonomie et iberté 25 d) Epanouissement de a personne 26 e) But non ucratif 26 f) Responsabiité 26 g) Dynamique d un mouvement socia 26 4.2 Nature des services offerts par une mutuee de santé 27 4.3 Les types de soins qu une mutuee de santé peut couvrir 28 a) Les soins de santé de base ou «petits risques» 29 b) Les soins hospitaiers 29 c) Les soins spéciaisés 29 d) Les médicaments 29 e) Divers 29 viii

4.4 La couverture partiee des dépenses de santé 29 a) Le ticket modérateur 29 b) La franchise 30 c) Le pafonnement des prises en charge 30 4.5 Les modes d octroi des prestations aux adhérents 30 a) Le paiement des soins par adhérent 30 b) Le paiement direct par a mutuee 31 V. L organisation et e fonctionnement des mutuees de santé 33 5.1 L organisation d une mutuee de santé 33 a) L organisation interne d une mutuee de santé 33 b) La structuration des mutuees de santé 35 5.2 L adhésion à une mutuee de santé 35 a) L adhérent / e tituaire 35 b) Les personnes à charge 36 c) Les catégories de personnes dont affiiation pose des difficutés 37 d) Les modaités d adhésion à une mutuee de santé 39 5.3 Les risques majeurs iés à assurance santé 39 a) Le risque de a séection adverse 40 b) Le risque mora 40 c) Le risque de a surprescription 40 d) Les fraudes et es abus 41 e) L occurrence de cas «catastrophiques» 41 5.4 La gestion d une mutuee de santé 41 a) La gestion des ressources humaines 42 b) La gestion des ressources matériees 43 c) La gestion des ressources financières 43 5.5 Les perspectives de durabiité et de viabiité d une mutuee de santé 45 ix

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE STEP/BIT - SEED/BIT VI. La mise en pace d une mutuee de santé par une association professionnee 47 6.1 Les différentes étapes 47 6.2 La sensibiisation et animation 48 6.3 La vérification des conditions préaabes 49 a) Des iens de soidarité doivent exister entre es futurs adhérents 49 b) Les adhérents potenties doivent éprouver des difficutés financières pour accéder aux soins de santé 49 c) La popuation cibe doit avoir confiance dans es initiateurs du projet 49 d) Des services de santé de quaité doivent être disponibes 50 e) Une dynamique de déveoppement socio-économique est engagée 50 6.4 L étude du contexte 51 6.5 Le choix de a formue mutuaiste a mieux adaptée 51 a) Le choix des soins couverts par a mutuee de santé 53 b) Le cacu des cotisations 56 VII. Concusions 59 Bibiographie 63 x

Introduction A qui ce guide est-i destiné? Que est objectif de ce guide? Le contenu du guide Ce guide est destiné à tous ceux qui s intéressent à a protection sociae des micro-entrepreneurs et des travaieurs des micro-entreprises. I s agit notamment des responsabes d associations de microentrepreneurs, des promoteurs de ces associations (ONG, projets, fédérations, etc.) ainsi que des responsabes et techniciens d organisations ou d administrations oeuvrant dans e domaine de empoi, de a protection sociae ou de a santé. Ce guide a pour objectif de permettre aux ecteurs d apprécier intérêt et es contraintes de a création de mutuees de santé par des associations de micro-entrepreneurs. I fournit es informations de base nécessaires à atteinte de cet objectif en présentant es ééments à prendre en considération. Par contre, i n aborde pas ensembe des techniques à utiiser pour a création d une mutuee de santé par une association de micro-entrepreneurs dans un contexte donné. Des outis compémentaires sont nécessaires. Le chapitre 1, intitué La situation des micro-entreprises, présente es caractéristiques essentiees des micro-entreprises et es principaes contraintes auxquees ees sont confrontées. I décrit, ensuite, e processus de création des associations de micro-entrepreneurs ainsi que e type de services qu ees fournissent. Le chapitre 2, intitué Les conditions de travai et a protection de a santé dans es micro-entreprises, souigne importance des risques sanitaires auxques sont soumises es personnes travaiant dans es micro-entreprises. I présente ensuite e déficit de protection dont souffrent a grande majorité de ces personnes orsque ces micro-entreprises opèrent dans e secteur informe. Enfin, i décrit sommairement es difficutés et queques initiatives pour étendre a protection sociae à ce secteur. Le chapitre 3, intitué Le rôe des associations professionnees dans a protection de a santé, est consacré au risque maadie et aux moyens d y faire face. I décrit deux mécanismes de prévoyance: e prépaiement sans partage de risques et assurance. Enfin, i souigne e potentie spécifique que présentent es associations de microentrepreneurs pour a réaisation d activités visant à protéger a santé. Le chapitre 4, intitué Les services fournis par es mutuees de santé, est consacré, dans une première partie, à a description des principes de base de a mutuaité. I traite ensuite de a nature des services qu une mutuee de santé peut offrir à ses 1

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE STEP/BIT - SEED/BIT membres, des conditions d accès à ces services et des modaités d octroi des prestations. Le chapitre 5, intitué L organisation et e fonctionnement des mutuees de santé, présente une structure organisationnee type d'une mutuee de santé: fonctions et reations des principaux organes. I examine es modaités d adhésion du membre ainsi que es conditions pour que certaines personnes à sa charge puissent égaement bénéficier des services de a mutuee. I aborde, ensuite, es risques majeurs iés à assurance santé. Enfin, i donne un aperçu de a gestion administrative et financière d une mutuee. Le chapitre 6, intitué La mise en pace d une mutuee de santé par une association de micro-entrepreneurs, porte sur es conditions et e processus de création d une mutuee. I décrit es différentes étapes de constitution d une mutuee. I donne des indications sur es préaabes et es travaux préiminaires à cette création. I présente queques critères à prendre en compte pour définir a formue mutuaiste a pus adaptée. 2

I. La situation des micro-entreprises 1.1 Taie, composition et importance Les micro-entreprises sont définies comme des entités économiques (micro-entreprises ou groupements d intérêt économique) composées de 1 à 10 personnes travaiant dans un but ucratif, en dehors de agricuture (Haan et a., 1996). Dans a pupart des pays africains, es agents de ce secteur économique représentent pus de a moitié de a popuation active urbaine. En outre, a grande majorité des nouveaux empois sont créés par es micro-entreprises. En Asie, es micro-entreprises du secteur informe fournissent 40 à 50% des empois urbains. En Afrique et en Amérique atine, empoi dans es micro-entreprises croit quatre fois pus que es empois formes dans es moyennes et grandes entreprises (BIT, 1998). Dans de nombreux pays, où accès des femmes au marché du travai forme est difficie, e travai indépendant ou a création d entreprises représente souvent a seue possibiité d accès à empoi et aux revenus. Les femmes sont actueement majoritaires parmi es microentrepreneurs du secteur informe de nombreux pays. Par exempe, en Zambie et en Indonésie, ees atteignent respectivement 72% et 65% des effectifs (BIT, 1998). A a suite de a privatisation des entreprises d Etat et de a réduction des dépenses pubiques, es micro-entreprises ont joué un rôe crucia dans a réduction du chômage, par absorption des personnes arrivant sur e marché du travai. Ees ont servi d amortisseurs aux chocs créés par es crises économiques et es programmes d ajustement structure. La prise en compte de ces importantes fonctions sociaes et économiques des micro-entreprises doit conduire à dépasser a vision qui es réduit à un pis-aer initié par des personnes anaphabètes ou n ayant pas suivi d études poussées 2. Même si es opportunités d empoi forme sont rares, a pupart des micro-entrepreneurs gardent espoir d une offre d empoi pus avantageuse. Is adoptent des stratégies à court terme qui ne maximisent pas toujours es bénéfices et expansion de entreprise à ong terme. Cea rend difficie étabissement de reations durabes 2 Ce guide couvre surtout es micro-entreprises du secteur informe et s intéresse moins aux professions ibéraes tes que es avocats, médecins, etc. 3

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE STEP/BIT - SEED/BIT entre entrepreneur et son environnement socia et économique, et constitue un obstace sérieux à a mise en pace de systèmes d assurance santé. De nombreuses micro-entreprises sont devenues des acteurs importants dans a croissance de économie et fournissent des biens et services nécessaires à une arge portion de a popuation. Ees ont parfois des iens avec des entreprises pus grandes, soit en tant que fournisseurs de biens et services intermédiaires, soit en tant qu acheteurs et/ou agents commerciaux. Une conséquence de a gobaisation pour es pays en déveoppement réside dans importation accrue de produits manufacturés se substituant souvent à ceux offerts par es industries traditionnees et autochtones. Cette situation pose des probèmes à certaines micro-entreprises, notamment dans e textie, e travai du fer et a poterie. En revanche, des opportunités ont été créées dans e commerce et dans des services tes que a photocopie, es kiosques tééphoniques, es services de comptabiité et de gestion et a formation professionnee. Les micro-entreprises et eurs associations deviennent égaement partenaires dans a gestion des services pubics coecte des ordures, maintenance des infrastructures sur une base commerciae. En Inde et en Tunisie, par exempe, a franchise sur e service pubic du tééphone a créé des opportunités pour des miiers d étabissements, dont a pupart sont des micro-entreprises. Dans ensembe, a caractéristique a pus frappante des micro-entreprises est eur grande diversité, qui doit être prise en compte ors de a conception d une mutuee de santé s adressant à ce groupe cibe: on es trouve dans pratiquement tous es secteurs économiques même si ees prédominent dans es services; ees sont dispersées dans tout e pays surtout dans es zones urbaines; ees sont dirigées autant par es femmes que par es hommes es femmes sont surreprésentées dans certains sous-secteurs tes que agroaimentaire; a pupart sont des unités stagnantes avec de faibes perspectives de croissance, aors que certaines parviennent à déveopper eurs activités; eur degré d intégration économique et de formaisation est très variabe. 4

I. LA SITUATION DES MICRO-ENTREPRISES 1.2 Les probèmes et contraintes des micro-entreprises a) Les obstaces internes aux entreprises b) L environnement institutionne Nombre de dirigeants de micro-entreprises n ont suivi que des études primaires, et a pupart ne es ont pas terminées (BIT, 1998). Les travaieurs et assistants des micro-entreprises ont égaement des connaissances techniques très rudimentaires. Les écoes de formation professionnee ne préparent pas vraiment aux empois dans es micro-entreprises. A Dar es-saaam (Répubique-Unie de Tanzanie), par exempe, seuement 8% des propriétaires de micro-entreprises dans a fabrication et 14,2% de eurs empoyés ont reçu une éducation formee (Mwinuka, J. B., 1996). L apprentissage est, par conséquent, a principae source de déveoppement de eurs compétences. Ce déficit d éducation formee constitue un frein au déveoppement des micro-entreprises et mène à une attitude conservatrice et défensive dans divers domaines. Le pus souvent, a prise de risques, a recherche de marchés, innovation, engagement de personne quaifié, etc. ne sont pas de mise. Un autre obstace spécifique au déveoppement des micro-entreprises est e fait qu ees sont souvent a seue source de revenus pour toute a famie de entrepreneur. Du fait de absence d un simpe système de gestion et des faibes connaissances en comptabiité, argent gagné est directement utiisé pour es dépenses du foyer. Cea est particuièrement vrai dans es entreprises dirigées par es femmes, puisqu ees assument de pus en pus de dépenses au sein de a famie. De pus, es femmes combinent souvent es tâches domestiques et a gestion de entreprise, en particuier orsqu ees travaient à a maison ou à proximité de eur domicie. Les conditions du succès des micro-entreprises sont diverses, mais ees dépendent en grande partie de attitude des pouvoirs pubics à eur égard et de accessibiité des services de financement et d appui/consei. De pus en pus, es gouvernements font a promotion du secteur privé. Toutefois, eurs poitiques macroéconomiques et financières ne sont pas forcément favorabes au déveoppement des micro-entreprises. Les poitiques de ibéraisation des marchés ont putôt favorisé es grandes entreprises et es régimes fiscaux sont souvent discriminatoires à encontre des micro et petites entreprises 3 (Madonado, 1995). 3 Les grandes entreprises bénéficient de remises fiscaes aors que es pus petites unités sont ourdement imposées par e biais des taxes indirectes. Le BIT a fait pusieurs études montrant que même si e secteur informe ne paie pas d'impôts, i subit un grand nombre de taxes indirectes. 5

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE STEP/BIT - SEED/BIT c) L accès aux services de financement et de déveoppement A échee ocae, es poitiques d urbanisation ignorent souvent a nécessité d instaer des sites équipés pour es nombreuses micro-entreprises. A a coecte irréguière des ordures s ajoutent d autres probèmes d infrastructure tes que a vétusté des réseaux routiers, e manque d éectricité, d eau courante et de sanitaires. Les procédures ourdes d octroi des icences et d enregistrement comme es poitiques ocaes de taxation représentent d autres obstaces au déveoppement des micro-entreprises, qui sont égaement une cibe de choix pour es autorités décentraisées contraintes de mobiiser de pus en pus de ressources au niveau oca. Les initiatives gouvernementaes tees que es ouvertures de sites industries et es fonds spéciaux de crédits ou es systèmes de sécurité sociae n atteignent pas faciement es micro-entrepreneurs en partie parce que de nombreuses unités ne sont pas enregistrées et préfèrent rester «invisibes». Le déficit de communication et absence de campagnes d information participent égaement à isoement des micro-entrepreneurs. Le manque de capita est un des probèmes cés des micro-entrepreneurs. La majorité d entre eux démarrent eurs activités à aide d une épargne personnee et de prêts famiiaux informes. La faibe compétence en gestion de nombreux entrepreneurs s ajoute à un manque de fonds presque constant. En conséquence, a capacité d investir dans achat de nouveaux équipements, dans a recherche de nouveaux produits ou marchés porteurs et dans améioration des conditions de travai est fortement imitée. Des services adéquats de financement en faveur des micro-entrepreneurs font souvent défaut. Aors qu i existe généraement des systèmes informes d épargne et de crédit très efficaces, peu de banques manifestent de intérêt pour es micro-entreprises. Les ONG et es programmes de déveoppement ont créé des services bancaires spéciaisés, rendant ainsi e crédit à court terme pus accessibe. Toutefois, es ressources financières à ong terme, notamment pour e capita-risque et es investissements, demeurent difficiement accessibes. Les systèmes de microfinance prennent de pus en pus d ampeur. Pour es micro-entrepreneurs, a possibiité de pacer eur argent en un endroit sûr, à abri des demandes de dons et de prêts par es membres de a famie, a contribué au succès de ce service. I faut donc examiner a possibiité d asseoir des mutuees de santé sur une épargne grandissante. Les micro-entreprises ont besoin de beaucoup d autres services de caractère non financier. Ce sont, entre autres, a formation technique, a formation à a gestion, information sur es marchés, innovation technoogique, e support marketing, a création des réseaux industries, et e support organisationne. 6

I. LA SITUATION DES MICRO-ENTREPRISES 1.3 Les associations de micro-entrepreneurs a) La création des associations professionnees 4 Les micro-entrepreneurs s assembent pour des raisons pragmatiques, en particuier iées à environnement immédiat du travai. Regroupés, es entrepreneurs peuvent réaiser des économies d échee permettant de faire baisser es prix, d accéder à des marchés pus importants ou de partager équipement et es outis trop coûteux pour un seu individu ou une seue micro-entreprise. Dans certains cas, cette situation conduit à a création d une infrastructure commune où es membres peuvent accéder à des services spécifiques à moindre coût. La peur de expusion ou d autres actions répressives de a part des autorités ocaes constitue égaement une raison majeure pour former des associations. Dans de nombreuses vies, e cimat hostie et es attitudes imprévisibes des fonctionnaires ont amené es micro-entrepreneurs à se regrouper en associations professionnees. Les facteurs suivants contribuent à attractivité, a force et a durabiité des associations et seront donc en conséquence à prendre en compte ors de a sensibiisation et a promotion des mutuees de santé: un eader charismatique; une gestion professionnee et démocratique; une bonne médiation interne; un niveau suffisant de représentation interne; un statut éga approprié; des services séectifs pour es membres (services nécessaires et bon marché); des sources de revenus diversifiées et stabes; de bonnes reations externes; un degré suffisant de égitimité pubique. A ces facteurs, internes à association, s ajoute a nécessité d évauer environnement poitique, égisatif et régementaire dans eque évouent es associations. b) Les associations sectoriees, ocaes et fédéraes Certaines associations, basées sur a même activité économique, offrent des services tes que es icences d importation, es ocaux pour es vendeurs; ees ont accès à des services de Etat ou négocient des tarifs préférenties. D autres associations, formées sur une base territoriae, partagent des services en commun, tes que eau, es services sanitaires, a coecte des ordures, contribuant ainsi à un meieur environnement de travai. 4 Dans ce texte, e terme «association professionnee» est utiisé pour décrire une organisation qui regroupe es micro-entrepreneurs en vue de a défense de intérêt de ses membres et pour fournir des services communs aors que es termes «coopérative» ou «groupement» sont réservés aux organisations gérant des activités économiques partagées par es membres. 7

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE STEP/BIT - SEED/BIT Dans certains pays, es associations basées sur des activités économiques différentes se sont formées en fédérations nationaes. Au Mai, par exempe, a Fédération nationae des artisans du Mai regroupe pus de 50 associations nationaes, comprenant pus de 20 000 membres et a eu une infuence décisive sur a poitique de déveoppement des micro-entreprises dans ce pays. c) Les services offerts par es associations à eurs membres La représentation et a défense des intérêts de eurs membres sont essentiees à a formuation d une poitique et de règes adéquates, conditions du diaogue socia pour es entrepreneurs et es travaieurs. Les services fournis par es associations comprennent des visites d échanges, a recherche de nouveaux produits, e courtage de grandes commandes, etc. Dans es domaines de a gestion et du transfert des compétences, certaines associations organisent des sessions de formation pour eurs membres. D autres associations faciitent à eurs membres accès au crédit, souvent en coaborant avec es banques et es ONG. Les cubs et coopératives d épargne et de crédit (notamment es «tontines» ou «roscas») ainsi que es caisses de secours, es caisses pour es funéraies, etc. sont des mécanismes souvent basés sur des réseaux sociaux existants, transformant ainsi a soidarité de quartier occasionnee en structures de soutien mutue réguier. Ces mécanismes comportent une dimension financière très imitée et eur viabiité n est pas toujours assurée. I faut donc déveopper des systèmes pus soides pour répondre aux besoins des micro-entrepreneurs. 8

I. LA SITUATION DES MICRO-ENTREPRISES NVIDOMA: Association des femmes du viage de Ntuume (Ouganda) L Association des femmes du viage de Ntuume, enregistrée comme ONG depuis 1987, regroupe 72 femmes membres qui gèrent eur propre petite entreprise. Nombre d entre ees possèdent un stand au marché ou un commerce, eurs produits pouvant aer des tomates aux vêtements d occasion. Certaines éèvent des pouets, font du pain, cutivent des champignons ou fabriquent des vêtements. L une des membres fondatrices est e piier et e guide de NVIDOMA. Le siège a été construit sur son terrain, par es membres eux-mêmes. Les autres membres éus du comité sont toutes des femmes d affaires expérimentées. Ees jouent e rôe de conseières financières et commerciaes des autres membres. L association gère son propre fonds, d un montant d environ $US 3 500 et a concu des accords avec pusieurs organisations de microfinance pour octroi de crédits aux membres. L association fournit une partie de a formation en gestion financière et d entreprise, en échange d une petite contribution financière. La création d empois et a génération de revenus pour es femmes sont es principaux objectifs de NVIDOMA. Avec appui des organisations tees que Mama Cash et Goba Fund, es membres ont bénéficié d importants services financiers pour eurs entreprises. 9

II. Les conditions de travai et a protection de a santé dans es micro-entreprises 2.1 Introduction La part d ombre des micro-entreprises se situe dans eurs conditions de travai. La pupart des micro-entrepreneurs travaient de ongues heures, à des postes de travai monotones et pour des profits dérisoires. Lorsqu is embauchent des empoyés, is es rémunèrent souvent en dessous des minima sociaux et ne rédigent pas de contrat de travai. Beaucoup de micro-entreprises travaient avec du matérie peu sûr, dans des conditions défavorabes et sans accès à a sécurité sociae pour faire face à a maadie, aux accidents et à a vieiesse. Leur marginaisation économique ne eur permet pas de faire face aux investissements nécessaires à eur bon fonctionnement et déveoppement. Le haut degré d anaphabétisme et d ignorance des micro-entrepreneurs réduit a prise de conscience des risques encourus. Lorsque e propriétaire de a micro-entreprise se besse ou tombe maade, e bien-être de toute a famie est immédiatement menacé. De pus, es coûts éevés des soins de santé et a perte de revenus vitaux e dissuadent de rechercher rapidement une assistance médicae. Lorsque finaement i se décide à visiter un centre médica, es coûts des soins sont pus éevés: attente ayant davantage dégradé sa santé. Du fait de introduction du partage des coûts de santé et de a détérioration générae des services pubics dans es pays en déveoppement, a popuation doit de pus en pus assurer sa propre protection sociae. Les associations de quartier et professionnees peuvent contribuer à améiorer accès aux services tes que a garde des enfants, éducation et es soins médicaux. La mise en pace de mutuees nécessite des associations de micro-entreprises avec un degré suffisant de confiance entre es membres potenties, et une bonne expérience dans a coaboration et a gestion. De pus, une structure simpe de gestion coective devrait exister, aquee est a base d une administration transparente et crédibe d une mutuee de santé. 11

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE STEP/BIT - SEED/BIT 2.2 De pauvres conditions de travai Les conditions de travai sont souvent précaires dans es microentreprises: a poussière et e bruit, e mauvais écairage, e désordre dans es ateiers, des machines et outis dangereux. Une enquête menée parmi 11 branches du secteur informe à Dar es-saaam (Forastieri et a., 1996), représentant un arge éventai d activités, a fait ressortir es probèmes suivants: exposition à a poussière, e travai épuisant, es mauvaises postures, es ongues heures de travai sous a pression physique et mentae, e transport inadapté, de ourdes charges, es espaces humides et absence de chaussures sur des sos mouiés. Nombre d accidents sont dus au mauvais état de équipement et à absence de matérie de protection. L état des outis, e manque d espace sur es ieux de travai et a faibe organisation aggravent encore cette situation. L enquête a montré que a pupart des entreprises manquent d eau potabe et de services sanitaires et qu ees ne bénéficient pas de a coecte des ordures. Aucun inspecteur du travai n avait visité ces ieux de travai pour promouvoir es soins préventifs, et seuement queques entreprises disposaient d une boîte de premiers secours. Les probèmes en matière de santé exprimés par es microentrepreneurs et eurs travaieurs concernent e ma de dos, es hernies, es doueurs d articuations et de musces et es maux de tête. Dans es faits, insécurité sur e ieu de travai est causée par un manque de prise de conscience, une faibe capacité de gestion et un manque de financement permettant appication des mesures de protection. Les poitiques gouvernementaes ont argement ignoré es difficutés spécifiques aux micro-entreprises et ne se sont pas préoccupées d améiorer eurs conditions de travai, tout en exigeant souvent d ees e respect de normes éevées. De nombreux exempes démontrent comment es conditions de travai peuvent être améiorées sans trop accroître es coûts (Kogi et a., 1989). Le matérie de formation de OIT tes que I-WEB «Améiorer environnement professionne et activité des micro-entreprises» et e guide PATRIS «Guide de participation pour es travaieurs du secteur informe» traitent des besoins spécifiques et de a capacité d absorption des micro-entreprises. Is utiisent des techniques audiovisuees et se basent sur es pratiques ocaes. Les fournisseurs d équipement pourraient égaement jouer un rôe pus actif, en combinant eurs activités de marketing avec des conseis sur a bonne instaation et utiisation adéquate de eurs machines. 12

II. LES CONDITIONS DE TRAVAIL ET LA PROTECTION DE LA SANTÉ DANS LES MICRO-ENTREPRISES Cependant, magré a conscience accrue et un meieur accès aux instruments et techniques de prévention, de nombreux entrepreneurs et travaieurs ne es adoptent pas. Afin de remédier à cette situation, es entrepreneurs devraient se rendre compte des coûts éevés et invisibes des accidents ainsi que de impact positif de a prévention des accidents et maadies sur es bénéfices et sur a productivité. 2.3 La protection sociae du secteur informe Dans e domaine de a santé, i est estimé que excusion de a protection sociae touche aujourd hui près de 80% de a popuation dans a pupart des pays d Afrique subsaharienne et d Asie du Sud et près de a moitié de a popuation d un grand nombre de pays d Amérique atine et du reste de Asie. En Europe de Est, magré des conditions contrastées seon es pays, excusion est aussi très importante. Ces données sont à considérer avec précaution mais ees indiquent un phénomène de très grande ampeur. L excusion de a protection sociae est même croissante dans de nombreux pays sous effet combiné de a croissance du secteur informe et de a hausse de a précarité de empoi dans e secteur forme. Les facteurs d excusion sont mutipes: nature de empoi, capacité contributive, égisation, quaité et voume de offre de soins, répartition géographique des services, discrimination ethnique ou sexuee, tabous, etc. Les personnes excues sont souvent victimes de pusieurs de ces facteurs. C est dans e secteur informe que e déficit de protection sociae est e pus grand 5 et, pus gobaement, que a quaité de empoi est a pus faibe. Ce secteur a très rarement été pris en compte ors de a conception des systèmes de sécurité sociae, esques, dans a pupart des cas, ont été dirigés vers es saariés de économie formee. I y a une vingtaine d années encore, certains pensaient que e secteur informe disparaîtrait progressivement et que, du même coup, ensembe des travaieurs et micro-entrepreneurs en intégrant e secteur forme bénéficieraient des systèmes de protection sociae qui ui sont iés. La réaité est autre. La tendance observée dans a pupart des pays en déveoppement est cee d une augmentation de a part des activités informees dans empoi tota. Ee contraint chaque pays ayant e souci d améiorer a protection sociae de sa popuation à faire davantage 5 A titre d exempe, une enquête du BIT dans e secteur informe de Metro-Mania (1995) a fait ressortir que seuement 15,5% des micro-entreprises sont enregistrées par e système de sécurité sociae; 9,6% participent dans un système d assurance privée dont 1% avec une compagnie d assurance commerciae. Les raisons évoquées sont surtout a faibesse des activités (36%) mais égaement e fait que enregistrement ne soit pas requis (8,9%), que a couverture existe à travers un autre empoi (8,1%) ou que es travaieurs n en voient pas utiité (8,3%). 13

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE STEP/BIT - SEED/BIT d efforts pour déveopper des mécanismes permettant de toucher es personnes travaiant dans e secteur informe ainsi que eur famie. Certains pays (parmi es pays à revenus intermédiaires) ont entrepris au cours des dernières années des réformes substantiees de eurs systèmes de protection sociae qui eur ont permis de faire des progrès importants en termes de couverture du secteur informe. Les conditions ayant permis de réaiser ces réformes et es vaeurs qui es ont motivé ne sont pas partagées par tous es pays. De fait, expérience montre que extension de a couverture des systèmes de sécurité sociae existants au secteur informe est très difficie. I n est pas aisé de conciier es caractéristiques du secteur informe (précarité de empoi et mobiité, irréguarité et faibesse des revenus, dispersion, etc.) avec cees des systèmes de sécurité sociae qui, au départ, n ont pas été conçus pour ceui-ci. Dans beaucoup de pays, des initiatives ont été prises, pour comber e déficit de protection sociae, par d autres acteurs que es Etats: organisations de travaieurs et d empoyeurs, ONG, associations, communautés, coopératives, associations de micro-entrepreneurs. Les systèmes créés sur a base de ces initiatives ont des caractéristiques mutipes 6 et sont souvent non formaisés. Fréquemment, is s adressent à des personnes de faibes ressources. I est norma que pour des raisons d équité, des formes de redistribution au bénéfice de systèmes regroupant des personnes pauvres soient trouvées (subventions à offre de services ou à assurance par exempe). Cette redistribution doit permettre de faire jouer es soidarités dans un cadre pus arge que ceui offert par e groupe des membres. En absence de mécanismes de redistribution, ces systèmes devraient être considérés comme des formes de protection transitoires. La tendance qui se dégage est que a protection sociae sera assurée de pus en pus, dans un même pays, par pusieurs systèmes opérant de manière compémentaire. I est probabe que ces différents systèmes soient e refet d initiatives de Etat et des partenaires sociaux, mais égaement de a société civie et du secteur privé commercia. Cette mutipicité des systèmes demande une bonne coordination des efforts en matière de poitique sociae et économique afin de donner une cohérence et une efficacité pus grande aux régimes en vigueur et à ceux à créer. Cette coordination est égaement nécessaire pour aouer de manière optimae es ressources disponibes, maintenir e caractère incitatif des mesures préconisées et réduire es fraudes et es abus. Ee demande un renforcement des reations de coopération entre es institutions pubiques (finance/santé par exempe) et es autres acteurs impiqués dans es différents mécanismes ainsi que ceui de a fonction réguatrice de Etat. 6 Les systèmes de micro-assurance rentrent dans cette catégorie. 14

II. LES CONDITIONS DE TRAVAIL ET LA PROTECTION DE LA SANTÉ DANS LES MICRO-ENTREPRISES Queques initiatives de a société civie En Ouganda, des groupes d entraide mutuee en matière de santé se sont constitués. Dans ces groupes, e versement de contributions réguières à un fonds de santé commun faciite accès aux soins médicaux primaires. Au tota, pus de 5 000 personnes sont couvertes par ce système. Une dizaine de groupes de micro-entrepreneurs provenant de différentes branches d activités à Dar es-saaam (Répubique-Unie de Tanzanie) comptant pus de 2 000 membres au tota ont améioré eur accès aux structures de soins médicaux (privées) en passant des accords spécifiques avec cees-ci. Au Bénin, à Cotonou, Union nationae des conducteurs de taxis motos a créé une mutuee de santé, ALAFIA, qui assure e remboursement des soins de santé de ses membres. Ee a passé un accord avec un centre de santé de a capitae. La Fédération des artisans du Bénin regroupe a pupart des organisations professionnees sectoriees. En eur sein, es associations des coiffeuses, des éectroniciens, des couturiers et des soudeurs, étudient a création d un système d assurance santé. Des comités d initiative ont été créés pour anayser a viabiité du système et formuer un pan d action. Au Sénéga, respectivement à Thiès et à Dakar, union des réseaux PROFEMU (Programme des femmes en miieu urbain), a mis en pace une GIE d épargne et de crédit, une coopérative d habitat, une PME et une mutuee de santé. Par cette action, union cherche à répondre aux besoins socio-économiques de ses 3 000 femmes membres. En Guinée, AGBEF (Association pour e bien-être famiia), avec appui de BIT/STEP a mis en pace une mutuee de santé à Youkounkoun autour du centre de santé régiona. En pus de assurance santé qu ee propose, a mutuee a égaement améioré a quaité des soins de santé en particuier a disponibiité de médicaments. 15

III. Le rôe des associations professionnees dans a protection de a santé 3.1 La prévoyance en matière de dépenses de santé Les propriétaires des micro-entreprises, eurs famies et eurs ouvriers/apprentis ne sont pas à abri de a maadie ou des accidents dont a survenue déjoue es prévisions concernant e moment et e montant des dépenses de santé. Les individus comme entreprise peuvent en subir es conséquences désastreuses: a maadie peut entraîner une incapacité de travai momentanée ou durabe voire définitive et donc une perte de revenus pour a famie; es dépenses pour es soins médicaux et es médicaments s ajoutent à d autres besoins monétaires des famies. La maadie constitue finaement un risque dont a portée dépasse es seues questions de santé, car ee est égaement susceptibe d engendrer des dommages financiers importants. Ee est souvent à origine d une pauvreté durabe pour e micro-entrepreneur, en particuier, orsque: a couverture des dépenses de santé avec es fonds de entreprise risque de imiter sa capacité de production (par exempe, achat de médicaments au ieu de achat des matières premières); pour es grandes dépenses, par exempe en cas d hospitaisation, entrepreneur peut être obigé de vendre une partie de ses outis de production ou de s endetter ourdement; bénéficiant d un crédit pour son entreprise, i sera tenté de e détourner de son objectif initia, ce qui peut créer des probèmes pour e remboursement. Ce risque ié à a maadie est appeé, en matière d assurance, «risque maadie». 17

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE STEP/BIT - SEED/BIT Le famies tentent de répondre au risque maadie, individueement ou coectivement. Ees ont deux attitudes possibes: soit attendre que a maadie survienne pour chercher es ressources nécessaires à son traitement; soit prendre des dispositions pour faire face à ce type de dépenses avant a survenue d une maadie. Dans e premier cas, i ne s agit pas d une protection contre e risque mais simpement d en surmonter es impications financières. L incertitude quant à a possibiité de faire face aux probèmes reste très éevée. Une famie confrontée à un cas de maadie et ne disposant pas de argent nécessaire pour payer des soins, peut mettre en œuvre pusieurs aternatives: vente de biens, prêts usuraires, préèvement des fonds sur entreprise famiiae, entraide et soidarité entre amis, au sein de a famie ou au sein d une association. Dans e second cas, anticipation des conséquences financières de a maadie permet de surmonter cees-ci avec pus de faciité. I s agit d une démarche de prévoyance pour se protéger contre e risque maadie. 3.2 Deux mécanismes de prévoyance: e prépaiement et assurance Dans toutes es sociétés, a pupart des individus éprouvent une aversion aux risques. C est pourquoi, es femmes et es hommes ont partout déveoppé des mécanismes de prévoyance pour se protéger des risques. Ces mécanismes se sont perfectionnés au cours de histoire, notamment avec e déveoppement de assurance qui constitue outi e pus efficace de protection contre es risques. a) Le prépaiement sans partage de risques Le prépaiement sans partage de risques, dont exempe e pus courant est a carte d abonnement, regroupe un ensembe de mécanismes simpes qui permettent à une personne de payer des soins futurs à un moment où ee dispose de revenus suffisants. Cea peut être avantageux pour es personnes qui ont des revenus irréguiers et qui, par conséquent, sont susceptibes d être confrontées à des dépenses de santé à un moment où ees ne disposent pas de ressources. En cas de maadie, ces personnes ne pourront cependant consommer des soins qu à concurrence du montant qu ees auront «prépayé». La prévoyance est individuaisée; i n y a pas mise en commun de ressources pour affronter es risques. Les systèmes de prépaiement, sans partage de risques, sont e pus souvent proposés par des prestataires de soins pour qui is sont reativement avantageux et simpes à mettre en pace. Ce sont des 18

III. LE RÔLE DES ASSOCIATIONS PROFESSIONNELLES DANS LA PROTECTION DE LA SANTÉ mécanismes de protection adaptés aux dépenses de santé considérées comme certaines, c est-à-dire par exempe pour es consutations dont a fréquence est importante, et d un coût reativement peu éevé («petits risques»). Pour entrepreneur, e prépaiement permet d étaer es dépenses pour a santé sur toute année. La imitation de a couverture au montant des soins prépayés (parfois augmenté égèrement d un intérêt), ne permet pas de faire face aux gros risques qui demandent un effort financier hors de portée d un seu individu. Cette même imitation réduit attrait pour ces systèmes. b) L assurance L assurance se définit comme un instrument qui permet à pusieurs personnes de partager es risques. Les ressources des assurés sont mises en commun et servent à couvrir es dépenses des seues personnes affectées par a survenue d un risque. Les assurés, en contrepartie du versement de eurs cotisations (ou primes), obtiennent de assureur a garantie de cette réparation financière (ou prise en charge). Les risques couverts sont bien déterminés. Les assurés renoncent à a propriété des cotisations versées et ne peuvent donc es récamer s is ne sont pas victimes de ces risques. En d autres termes, assurance permet de faire participer ceux qui ne sont pas atteints par e risque couvert, maadie par exempe, à a couverture des dépenses de ceux qui en sont affectés. Is acceptent de e faire parce qu is sont conscients d être eux aussi exposés aux risques couverts par assurance, que eur aversion pour ces risques est forte et qu is ne sont pas en mesure d y faire face individueement. L assurance est particuièrement adaptée aux soins de santé secondaires et spéciaisés qui sont iés à des événements imprévisibes dont a probabiité de survenue est faibe mais dont e traitement est très coûteux et menace entreprise ou e bien-être de a famie. I s agit donc bien de risques qui peuvent être répartis sur un nombre important d individus. La cotisation ou prime d assurance sera ainsi faibe pour assuré au regard des dépenses qu i aurait à effectuer s i n était pas couvert ors de a survenue du risque. En pus de avantage de écheonnement des dépenses dans e temps (voir prépaiement), assurance, grâce au principe de a soidarité, met entrepreneur à abri des grandes dépenses iées aux probèmes de santé et aux accidents de travai. L assurance se distingue des formes traditionnees d entraide, aimentées par des cotisations modestes et dont e montant est fixé de façon aéatoire, sans rapport avec es conséquences financières des risques couverts. Ee se présente sous différentes formes: assurance maadie obigatoire, instaurée par es pouvoirs pubics, mais, peu ou pas accessibe aux micro-entrepreneurs, dans beaucoup de pays; es assurances commerciaes à but ucratif, qui instaurent souvent des conditions restrictives d adhésion afin d éviter a souscription 19

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE STEP/BIT - SEED/BIT des personnes qui présentent un risque éevé de maadie. Même si es micro-entrepreneurs peuvent y adhérer, es primes demandées sont souvent trop éevées; es micro-assurances santé: ce terme regroupe une assez grande diversité de systèmes qui s adressent à des popuations démunies non couvertes par es systèmes d assurance maadie obigatoire et qui n ont pas accès aux assurances commerciaes habituees. Font notamment partie de cette catégorie: es assurances proposées par des prestataires de soins et autres formes d assurance sans but ucratif, ainsi que es mutuees de santé. 3.3 La vocation des associations professionnees de répondre aux besoins de eurs membres La nécessité de trouver des systèmes de prévoyance en matière de santé qui répondent aux besoins et capacités spécifiques des micro-entrepreneurs ressort de pus en pus de différentes études et enquêtes auprès de ce groupe. Les femmes micro-entrepreneurs, représentant a majorité de ce secteur d activité, sont très intéressées à ces systèmes qui eur permettent de couvrir es soins de santé pour ees et eurs enfants. Les associations professionnees, qui essaient de répondre à pusieurs besoins de eurs membres, sont donc de pus en pus appeées à jouer un rôe important dans ce domaine. Par es caractéristiques qu ees présentent, es associations professionnees sont des acteurs de choix pour a mise en pace de systèmes de micro-assurance: ees ont des eaders et responsabes dynamiques; ees ont a confiance de eurs membres; ees ont de expérience dans a gestion administrative et comptabe des opérations financières (par ex.: cotisations, petits crédits); ees ont déveoppé des contacts avec es autorités ocaes et nationaes; ees ont des contacts avec queques baieurs de fonds ou avec e gouvernement pour e financement des activités de déveoppement; es rencontres réguières entre eurs membres créent un sentiment d appartenance à un mouvement socia; i en résute un contrôe socia capabe de imiter voire d éradiquer es abus et fraudes éventues. 20

III. LE RÔLE DES ASSOCIATIONS PROFESSIONNELLES DANS LA PROTECTION DE LA SANTÉ Le contact direct et réguier avec es membres permet à association professionnee de déveopper un système de micro-assurance santé qui prend en compte es besoins des membres. Le contrôe socia et es frais de transactions moins éevés permettront de déveopper un système efficace avec un minimum d abus. SEWA Inde L organisation «Sef-Empoyed Women s Association» (SEWA 1972) est un syndicat de femmes du secteur informe. A ses débuts, organisation a concentré ses activités dans e domaine de empoi et de appui aux activités génératrices de revenus. Ee a mis en pace des crèches et a organisé des formations professionnees. SEWA-Bank octroie depuis 1974 des microcrédits aux femmes. I y a une dizaine d années SEWA a créé un système de protection pour ses adhérents. Les membres de SEWA soicitaient un appui pour se couvrir contre es événements (décès, perte de biens de production, etc.) qui es poussaient dans a pauvreté. De pus, a banque constatait que parmi es causes de non-remboursement des crédits, es probèmes de santé de a femme entrepreneur ou d un membre de sa famie étaient très fréquents. Le système de protection sociae de SEWA comprend une assurance maadie, une assurance vie et une assurance contre a perte de habitat ou d un bien de production essentie. Le système couvre aujourd hui près de 30 000 membres. 21

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE STEP/BIT - SEED/BIT Une association professionnee qui désire intervenir dans e domaine de a santé a différentes possibiités: Fonction «intermédiation ou négociation»: association professionnee peut ancer des négociations avec es prestataires de services pour accès prioritaire de ses membres à des soins de santé et cea à des conditions avantageuses. Aussi peut-ee jouer un rôe d intermédiaire pour es compagnies d assurances de a pace. Fonction «offre de services»: ee peut constituer et gérer un centre d achats des médicaments voire un centre de services médicaux. Fonction «prévoyance»: ee peut, en coaboration avec es prestataires de services, ancer un système de prépaiement pour es services de santé réguiers. Les micro-entrepreneurs qui adhèrent au système ne paient pus es soins de santé mais signent une décharge contre aquee e prestataire de services se fait rembourser par association professionnee qui gère es contributions financières; si e ou es prestataires de services ont déveoppé eur propre système de prépaiement, association peut négocier des conditions de paiement pus intéressantes pour ses membres. Fonction «assurance»: ee peut mettre en pace son propre système d assurance au service de ses membres; ee peut coaborer avec d autres associations professionnees pour créer ensembe une mutuee de santé qui s adressera à tous es membres. Fonction «prévention des maadies et accidents de travai»: ee peut organiser des sessions d information et de formation pour es micro-entreprises sur améioration des conditions de travai; ee peut déveopper un système d encouragement pour es entrepreneurs actifs dans ce domaine, par exempe une réduction de a prime pour es ouvriers apprentis. Les initiatives qui ont été ancées par es associations professionnees, dans e domaine de assurance santé sont encore peu nombreuses et reativement nouvees. Ces initiatives se caractérisent par une recherche participative et innovatrice pour étabir un système d assurance santé répondant au mieux aux besoins de ce type d entreprise et offrant es meieures perspectives en termes de viabiité et de pérennité. 22

III. LE RÔLE DES ASSOCIATIONS PROFESSIONNELLES DANS LA PROTECTION DE LA SANTÉ 3.4 La définition d une mutuee de santé Une mutuee de santé est une association voontaire de personnes, à but non ucratif, dont a base de fonctionnement est a soidarité entre tous ses adhérents. Au moyen de a cotisation des adhérents, et sur a base de eurs décisions, a mutuee organise des actions de prévoyance, d entraide et de soidarité en vue d assurer a prévention des risques iés à a maadie ainsi que a prise en charge de eurs conséquences et a promotion de a santé. Une mutuee de santé combine es deux principes fondamentaux de assurance et de a soidarité. Par cette soidarité, es adhérents d une mutuee de santé expriment eur voonté de prendre en main eux-mêmes eurs probèmes, en s assistant mutueement. La cotisation concrétise e principe d entraide et de soidarité au sein de a mutuee: chaque adhérent bien portant accepte que sa cotisation soit utiisée pour couvrir es dépenses des autres adhérents maades. I s agit d un partage des risques entre es adhérents micro-entrepreneurs; aussi un individu ne peut bénéficier des prestations de sa mutuee de santé s i n est pas à jour dans e versement de ses cotisations. 23

IV. Les services fournis par es mutuees de santé 4.1 Les principes de base d une mutuee de santé Les principes de base d une mutuee de santé ressembent à ceux de beaucoup d organisations, créées pour résoudre des probèmes communs d un groupe de personnes qui habitent e même quartier, qui exercent a même profession, etc. a) Soidarité entre es adhérents b) Fonctionnement démocratique et participatif c) Autonomie et iberté Le principe de soidarité est véritabement e fondement de a mutuaité, aquee refuse es discriminations financières et une séection des risques. Dans une mutuee de santé, es modaités de fixation des cotisations cotisation égae pour tous ou proportionnée aux moyens financiers des adhérents (par exempe en pourcentage du saaire) ne dépendent pas du risque encouru par adhérent. Par aieurs, a soidarité est un concept dynamique: sa mise en œuvre, es moyens et es mécanismes pour a réaiser doivent évouer avec a société dans aquee a mutuaité se déveoppe. Ee s exprime autant sur e pan financier que par un engagement bénévoe, en faveur des pus démunis, des handicapés, des personnes âgées, etc. La mutuee, comme a pupart des associations professionnees, est e fruit de a iberté d association; chacun est ibre d adhérer à une mutuee sans discrimination raciae, ethnique, sexuee, reigieuse, sociae ou poitique. Tous es adhérents ont es mêmes droits et obigations. Is ont, entre autres, e droit de participer, directement ou indirectement, aux différentes instances de décision. Cette démocratie participative s exprime à travers des structures qui garantissent aux adhérents a participation aux prises de décisions et a possibiité de contrôer e fonctionnement de organisation mutuaiste. Une mutuee est une organisation ibre qui, en conséquence, doit pouvoir prendre des décisions sans demander ava des autorités pubiques. Cette soupesse dans action permet d adapter es services offerts aux besoins qui évouent. C est ce droit à initiative qui permet a créativité dans a définition des objectifs et efficacité dans utiisation des moyens. Ce droit ne peut s exercer sans a responsabiisation des adhérents de a mutuee. 25

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE STEP/BIT - SEED/BIT d) Epanouissement de a personne L indépendance et autonomie signifient qu i ne doit pas y avoir d ingérence dans a gestion d une mutuee et dans e processus interne de prise de décisions, mais qu ee obéit aux ois et règements comme ceux régissant enregistrement, a comptabiité, audit, e contrôe, etc. Dans certains pays africains, un code de a mutuaité existe déjà, comme au Mai par exempe, depuis fin 1995. Dans d autres pays, es mutuees sont enregistrées comme des associations ou encore comme des groupements coopératifs, faute d une égisation spécifique. Pour comber ce déficit, des projets de oi sont en préparation dans pusieurs pays. Une mutuee ne doit pas être autonome seuement par rapport à Etat, mais égaement vis-à-vis des partis poitiques ou des groupes de pression. Le respect de a dignité humaine dans toutes ses dimensions est un autre principe de base de a mutuaité. Reconnaissant originaité de chacun, a recherche de épanouissement personne doit aboutir à une pus grande autonomie et responsabiité vis-à-vis de soi-même et des autres. e) But non ucratif Aors que es associations professionnees déveoppent souvent des activités économiques en faveur de eurs membres ou pour eur autofinancement, une organisation mutuaiste ne peut poursuivre un but ucratif. Toute recherche de profit est incompatibe avec sa nature et sa vocation de consacrer son action au service de ses adhérents. Cependant, cea ne veut pas dire que a couverture des coûts de fonctionnement ne soit pas un impératif absou. Les considérations économiques et es principes de bonne gestion ne peuvent être négigés, car is contribuent à a réaisation du bien-être coectif. Un surpus des recettes sur es dépenses peut, une fois qu une réserve raisonnabe a été constituée, permettre d améiorer es services existants, de répondre à d autres besoins des adhérents ou, éventueement, de réduire e montant des cotisations. Ces surpus ne devraient pas être redistribués aux adhérents, sous forme de dividendes ou de trop-perçus. f) Responsabiité La soidarité, a démocratie participative, autonomie et même épanouissement de a personne supposent toujours que a mutuee et ses adhérents aient un comportement responsabe. Finaement, tous es autres principes de a mutuaité resteront ettre morte si a gestion d une organisation mutuaiste n est pas rigoureuse, si es adhérents ne se comportent pas de manière responsabe vis-à-vis de eur santé et de cee des autres, dans utiisation des ressources de a mutuee ou dans es décisions qu is prennent. g) Dynamique d un mouvement socia De tout ce qui précède, i découe que es adhérents des mutuees ne sont pas des «consommateurs» passifs mais des personnes engagées dans un processus de déveoppement individue et coectif. Is sont membres d un mouvement socia, c est-à-dire d un groupe de personnes ayant pour but a défense du bien-être commun et des intérêts coectifs. 26

IV. LES SERVICES FOURNIS PAR LES MUTUELLES DE SANTÉ Une mutuee de santé repose sur a dynamique ocae d entraide et de soidarité ainsi que de déveoppement. C est pourquoi es mutuees de santé peuvent présenter une importante diversité en matière d organisation et de fonctionnement. Ees œuvrent cependant toutes vers un même objectif et peuvent s associer, au sein d une région, d un pays, etc., afin de renforcer a défense des intérêts des adhérents. Les mutuees de santé pourraient ainsi jouer un rôe important en matière de cogestion des formations sanitaires pubiques, dans e cadre de Initiative de Bamako 7, et dans a définition de a poitique sanitaire ocae et nationae. Enfin, une mutuee peut faire partie d un ensembe pus arge, dont un syndicat, un mouvement féminin, un mouvement de jeunes ou de personnes âgées par exempe seraient es autres composantes. Ee a intérêt à coaborer avec d autres organisations pour atteindre ses objectifs. 4.2 Nature des services offerts par une mutuee de santé La fonction d une mutuee de santé est de fournir un certain nombre de services de prévoyance, d entraide et de soidarité à ses adhérents micro-entrepreneurs. C est de intérêt que es adhérents accorderont à ces services que dépendra, en partie, a réussite ou échec de a mutuee de santé. A cet égard, enregistrement de nouvees adhésions ou, au contraire, a défection d adhérents sera un indicateur significatif du fonctionnement de a mutuee. Une mutuee naissante a intérêt à offrir au départ un nombre imité de services. Forte de son apprentissage et du dispositif de gestion qu ee aura mis en pace, ee pourra ensuite accroître, éventueement, e nombre de services qu ee propose. Chaque nouveau service d une mutuee de santé entraîne un avantage suppémentaire pour es adhérents mais aussi une augmentation de eur contribution. Dans un miieu de micro-entreprises où es revenus sont faibes et/ou irréguiers, une mutuee de santé doit veier à proposer des contributions adaptées durabement à a capacité contributive des adhérents. Pour es mutuees fondées par es associations professionnees, a formation et information de eurs membres sur améioration des conditions de travai et sur a prévention des accidents, constituent une tâche importante. La sensibiisation des micro-entrepreneurs sur e 7 Cet accord internationa indique, entre autres, que es utiisateurs des centres de santé paient une contribution financière pour es soins. 27

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE STEP/BIT - SEED/BIT coût «invisibe» des maadies (diminution de a productivité, perte de a capacité productive) devrait être égaement incuse dans e programme d activité de ces mutuees. Exempes de services que peut offrir une mutuee de santé Assurance et intervention financière en matière de risques sociaux 4 Remboursement des dépenses de santé 4 Paiement d indemnités / invaidité 4 Paiement de primes Défense des intérêts des adhérents 4 Négociation sur a poitique de santé 4 Négociation des conventions tarifaires avec es prestataires de soins 4 Défense des droits individues des adhérents Education à a santé et information des adhérents Service d entraide et de soidarité 4 Aides aux jeunes, vieux, maades, handicapés 4 Aides aux famies 4 Prêts de matérie médica 4 Garde d enfants maades Organisation des soins de santé 4 Soins à domicie 4 Centres de santé 4 Poyciniques 4 Cabinets dentaires 4 Hôpitaux 4 Pharmacies coopératives 4 Campagnes de prévention 4 Information sur a santé et es soins de santé 4 Information sur es droits et obigations des adhérents 4.3 Les types de soins qu une mutuee de santé peut couvrir Une mutuee pour es micro-entreprises doit chercher une formue qui prend en compte es besoins spécifiques des micro-entrepreneurs, par exempe, a couverture des accidents de travai. Ee peut constituer e seu système de couverture des dépenses de santé de ses bénéficiaires ou compéter a couverture offerte par d autres mécanismes. Ee peut couvrir une ou pusieurs catégories de soins. 28

IV. LES SERVICES FOURNIS PAR LES MUTUELLES DE SANTÉ a) Les soins de santé de base ou «petits risques» b) Les soins hospitaiers c) Les soins spéciaisés Les soins de santé de base sont es soins courants, dispensés e pus souvent dans es centres de santé, premier point de contact de a popuation avec es systèmes de santé. Is comportent: es soins préventifs et éducation à a santé: es vaccinations, e suivi des nourrissons, a panification famiiae, etc.; es soins curatifs: consutations, soins infirmiers, accouchements assistés. Ces soins comprennent tant hébergement à hôpita que es actes médicaux, chirurgicaux, techniques et es médicaments consommés. Compte tenu du coût éevé des prestations iées à hospitaisation, on es range souvent sous a rubrique «gros risques». Les soins spéciaisés comprennent es consutations des médecins spéciaistes (gynécoogue, pédiatre, chirurgien, dentiste, etc.) ainsi que es actes médicaux techniques tees que a radioogie et a bioogie cinique qui sont effectués soit à occasion d une hospitaisation soit ors d une consutation externe (visite du patient). d) Les médicaments En ce qui concerne es médicaments, i importe de déterminer a iste de ceux qui seront remboursés par a mutuee. Etant donné a différence de prix entre es médicaments de marque (spéciaités) et es médicaments essenties et génériques, i est conseié de ne rembourser que ces derniers orsqu is sont disponibes ou es spéciaités correspondantes sur a base du prix des génériques. e) Divers Pusieurs mutuees couvrent égaement d autres dépenses tes que es frais de transport des maades. Une mutuee d une association professionnee pourrait éventueement envisager e paiement d un revenu de base forfaitaire pour compenser a perte de revenu du chef de famie hospitaisé, bien que ce service nécessitera une contribution importante de a part des assurés. 4.4 La couverture partiee des dépenses de santé Une mutuee peut prendre en charge, intégraement ou en partie, es frais auxques doivent faire face ses adhérents. Les principaux mécanismes utiisés pour attribuer aux adhérents une partie des dépenses de santé sont présentés ci-dessous. a) Le ticket modérateur Le ticket modérateur représente a part des dépenses de santé qui n est pas couverte par a mutuee et reste donc à a charge de adhérent. I est exprimé en pourcentage. On appee ticket modérateur parce qu i permet de souigner a vaeur des soins de santé et de imiter a tendance à a surconsommation. 29

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE STEP/BIT - SEED/BIT Exempe: a mutuee prend en charge 80% du coût de a consutation, e ticket modérateur est donc de 20%. Pour une consutation de 2 000 francs CFA, a mutuee remboursera 80% de 2 000 francs CFA soit 1 600 francs CFA aors que adhérent devra verser 400 francs CFA. b) La franchise Lorsqu une mutuee ne couvre que es montants supérieurs à une somme fixée à avance, cette somme est appeée franchise. La franchise est en généra fixée en reation avec es services couverts. c) Le pafonnement des prises en charge Exempe: a mutuee a fixé a franchise pour es hospitaisations à 5 000 francs CFA par jour. Un adhérent ayant une facture de 12 000 francs CFA sera remboursé à hauteur de 7 000 francs CFA. Si sa facture avait été de 4 000 francs CFA, i n aurait pas été pris en charge par a mutuee. La mutuee peut imiter sa prise en charge à un montant maximum pour un événement particuier. La part des frais supérieure à ce montant est à a charge de adhérent. Le pafonnement de a prise en charge permet de imiter es dépenses de a mutuee et de a protéger de cas exceptionneement coûteux qui pourraient entraîner a faiite de organisation. Exempe: a mutuee a fixé e pafond en matière d hospitaisation à 30 000 francs CFA. Si un adhérent a une facture de 40 000 francs CFA, i ne sera remboursé qu à hauteur de 30 000, es 10 000 francs CFA restant à sa charge. 4.5 Les modes d octroi des prestations aux adhérents Généraement, e coût des services de santé est partagé entre e patient et a mutuee. I s étabit aors une reation tripartite entre adhérent, a mutuee et e prestataire de soins. Les principaux modes d octroi sont décrits ci-après. a) Le paiement des soins par adhérent La mutuee peut demander à ses adhérents de payer es frais afférents aux services rendus; ee e eur remboursera ensuite. Dans ce cas, adhérent paie, seon es modaités adoptées par e prestataire de soins (paiement à acte, par épisode de maadie ou par consutation) et en accord avec es tarifs convenus avec a mutuee. Pour e micro-entrepreneur, es inconvénients de cette forme de paiement sont: d une part, obigation de disposer de a totaité de a somme nécessaire au paiement des soins et, d autre part, d avoir à effectuer des démarches suppémentaires pour se faire rembourser. 30

IV. LES SERVICES FOURNIS PAR LES MUTUELLES DE SANTÉ Pour a mutuee de santé, avantage de ce système est qu i imite a surconsommation, a tendance aux abus ou a facturation fraudueuse. L inconvénient est un surcroît de gestion et donc des coûts administratifs pus importants. b) Le paiement direct par a mutuee Dans a pupart des cas, adhérent ne paie que sa propre charge au prestataire. La mutuee verse à ce dernier e compément, directement, sur présentation d une facture. Ce système est appeé «tiers payant» parce que ce n est pas adhérent qui paie, mais a mutuee, considérée comme tierce partie. Ce système est souvent utiisé pour es «gros risques», impiquant des frais importants auxques adhérent ne peut pas faire face (hospitaisation, chirurgie, etc.). Le système du tiers payant est évidemment e pus avantageux pour e micro-entrepreneur: es probèmes de disponibiités financières, de démarches à entreprendre ou de ong déai d attente pour e remboursement des frais ne se posent pas. L entrepreneur n a donc pas besoin de préfinancer es grandes dépenses et peut en conséquence continuer son activité. Le système peut être administrativement moins coûteux (regroupement des paiements par prestataire et non par patient), mais e contrôe de a réaité des soins donnés est pus difficie. De pus, es risques de surconsommation et d escaade des coûts sont pus éevés. 31

V. L organisation et e fonctionnement des mutuees de santé 5.1 L organisation d une mutuee de santé La mutuee de santé est e fruit de a iberté d association et d adhésion. Tous es adhérents ont es mêmes droits et devoirs. Is ont, entre autres, e droit de participer, directement ou indirectement, aux différentes instances de décision. Cette vie démocratique de a mutuee ne peut se réaiser que si es adhérents exercent eurs droits et prennent eurs responsabiités dans es différentes instances en peine connaissance de cause. La mutuee doit donc veier à apporter aussi bien une formation adéquate que des informations fiabes, compètes et compréhensibes par tous. a) L organisation interne d une mutuee de santé L organigramme cassique d une mutuee de santé comprend es organes suivants: une assembée générae (AG); un consei d administration (CA); un comité exécutif (CE); un comité de surveiance (CS). Toutefois, chaque mutuee doit veier à adapter cet organigramme en fonction de ses particuarités: une mutuee de petite taie peut, par exempe, regrouper e CA et e CE en un seu organe; dans une mutuee de grande taie, des mécanismes de représentation des différents groupes (géographiques, professionnes, etc.) sont à étabir pour permettre a participation des adhérents sans que cee-ci ne devienne trop coûteuse ou paraysante pour activité. L assembée générae L AG est organe de décisions e pus important de a mutuee. Ee détermine sa poitique générae. Ses décisions engagent tous es adhérents et tous es organes. Ee doit être convoquée au moins une fois par an pour approuver es comptes annues et e budget. 33

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE STEP/BIT - SEED/BIT En ce qui concerne es adaptations des cotisations, AG peut dééguer ses compétences, pour une période définie au CA. Cea permet de prendre rapidement des décisions si a situation financière e requiert (changement du prix des médicaments, infation, etc.). Le consei d administration Le CA est organe chargé de a gestion de a mutuee. I exerce toutes es responsabiités qui ne sont pas confiées expicitement par a oi ou par es statuts à AG ou au CS. De manière concrète, e CA doit suivre en permanence a gestion de a mutuee et faire face aux probèmes qu ee rencontre. I peut dééguer une partie de ses compétences au président ou à un ou pusieurs administrateurs. Le CA propose à AG es décisions d admission et d excusion des membres. Une fois adoptées, ces propositions seront appiquées par e CA. Les membres du CA sont tous des bénévoes qui acceptent de mettre eurs compétences et une partie de eur temps au service des autres. En ce qui concerne e fonctionnement journaier et exécution concrète des décisions tant de AG que des siennes, e CA peut dééguer certaines compétences au CE. Le comité exécutif Le CE, mis en pace par e CA, est responsabe de exécution des décisions de AG et du CA. Seon a taie et organisation de a mutuee, deux situations peuvent se présenter: premièrement, e CE peut être désigné au sein du CA. I s agit aors d un CA restreint, permettant un fonctionnement soupe et des décisions rapides. I sera composé au moins du président, du secrétaire généra et du trésorier; deuxièmement, e CE peut être composé de personne saarié auque e CA confie a gestion quotidienne de a mutuee. Un de ses membres, e directeur ou e gérant, participera aux CA pour y rendre compte de sa gestion. Le pus souvent, i siégera à titre consutatif et ne participera pas aux votes. Le comité de surveiance Le CS, éu et mandaté par AG, a pour mission de contrôer exécution des décisions prises par cee-ci, de proposer des améiorations et de garantir un fonctionnement efficient des organes de a mutuee autres que AG. 34

V. L'ORGANISATION ET LE FONCTIONNEMENT DES MUTUELLES DE SANTÉ b) La structuration des mutuees de santé La structuration de a mutuee sera e refet de a structuration de association professionnee qui a créée. Seon sa dimension et sa zone d activité, une mutuee peut être structurée en pusieurs niveaux (ou écheons). Si association professionnee a des divisions par quartier, i est intéressant d organiser par quartier a représentation des membres dans a mutuee. Une mutuee située au niveau d un viage ou d un quartier aura son assembée à aquee tous es adhérents pourront participer afin de prendre effectivement part à a vie de association mutuaiste. Cette assembée, en raison de a proximité géographique de a résidence des membres, pourra se réunir pus réguièrement pour suivre e déveoppement de a mutuee. Si organisation mutuaiste s étend sur tout ou partie d un district couvrant pusieurs vies, viages ou quartiers, a mutuee pourra être structurée en sections ocaes représentant différentes entités seon es cas: districts, viages, coines, quartiers, etc. Chacune de ces sections devra être représentée au sein des organes supérieurs de a mutuee pour es prises de décisions importantes. En ce qui concerne a coaboration entre différentes associations professionnees pour a création d une seue mutuee, i faut signaer qu une grande taie (mesurée en nombre d adhérents) présente des avantages pour a mutuee: répartition des risques sur un pus grand nombre d individus, économies d échee au niveau administratif, etc. Cependant, ee peut comporter des dangers pour e fonctionnement démocratique interne si es adhérents des sections ocaes sont excus des instances de décisions. Une mutuee peut entretenir des iens avec d autres mutuees dans e cadre d une union régionae pour es services d appui consei et a création d un fonds de garantie commun. Ee peut égaement faire partie d une confédération de mutuees de pusieurs pays. 5.2 L adhésion à une mutuee de santé a) L adhérent / e tituaire Dans e cadre de assurance, une reation contractuee ie chaque adhérent à sa mutuee. La couverture des risques maadie constitue e principa droit de adhérent, garanti par a mutuee. Mais pour en bénéficier, ceui-ci doit s acquitter de ses obigations envers a mutuee: i s engage à respecter es principes de base de a mutuee ainsi que ses règes de fonctionnement définies dans es statuts et e règement intérieur; i paie e droit d adhésion ou a carte de membre; 35

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE STEP/BIT - SEED/BIT i verse réguièrement sa cotisation seon a périodicité définie par a mutuee (quotidienne, hebdomadaire, annuee, etc.) et ce même s i n a pas encore bénéficié des prestations de cette dernière. En principe, toute personne ayant âge minimum requis, déterminé seon es habitudes et es conditions du pays ou de a région, sans aucune discrimination d état de santé, de sexe, de race, d ethnie, de reigion, de conception phiosophique ou poitique, peut adhérer à une mutuee de santé. Pour es mutuees des micro-entrepreneurs, es adhérents doivent répondre aux critères fixés par es associations professionnees. b) Les personnes à charge L adhérent micro-entrepreneur peut ouvrir e droit aux prestations de a mutuee de santé à un certain nombre de personnes qui dépendent directement de ui et sont appeées «personnes à charge». I s agit: du conjoint 8 ; des enfants jusqu à un certain âge (s is poursuivent des études, cette imite d âge est souvent pus éevée); d orpheins recueiis officieement (enfants sous tutee); des travaieurs et apprentis. Généraement, es membres de a famie ne seront considérés comme personnes à charge que si ees sont effectivement dépendantes sur e pan financier du tituaire. Lorsque e conjoint ou un enfant travaie de manière indépendante ou devient saarié, et acquiert ainsi un revenu, i n est pus à charge et doit s inscrire comme tituaire. La responsabiité que entrepreneur assume vis-à-vis de ses empoyés et apprentis dépend beaucoup du contexte cuture dans eque i travaie et de a disponibiité de main-d œuvre quaifiée. En ce qui concerne es dépenses de santé, dans beaucoup de cas, entrepreneur participe à a couverture des gros risques et des accidents de travai, aors que es dépenses réguières («petits risques») sont prises en charge par e travaieur. Se pose aussi, presque toujours, épineux probème des ascendants. Leur affiiation, comme faisant partie de a famie du tituaire, doit être examinée avec soin car i s agit de personnes âgées dont es besoins de soins sont normaement pus éevés que ceux de a moyenne de a popuation. Le pus souvent, on es considère comme une famie séparée, devant payer une cotisation à part. Dans tous es cas, es modaités de prise en charge doivent être discutées en tenant compte des contextes ocaux. I faut anayser soigneusement incidence de chaque option sur a viabiité de a mutuee de santé. Les abus seront freinés par e contrôe socia exercé par es adhérents, qui, dans e cadre des associations professionnees, 8 En cas de poygamie, on considère, e pus souvent, qu i y a autant de famies que d épouses. Pour chaque épouse, i y a donc paiement de cotisations comme pour un tituaire avec personnes à charge. 36

V. L ORGANISATION ET LE FONCTIONNEMENT DES MUTUELLES DE SANTÉ se connaissent souvent bien. Toutefois, ce contrôe s amoindrit orsque a taie de a mutuee s accroît. Dans a mesure du possibe, es reations famiiaes déterminant a condition de personnes à charge devront être attestées par des documents officies. Les bénéficiaires des prestations d une mutuee de santé Mutuee de Foumké La Mutuee de Foumké prend en charge, en pus du tituaire: 4 son ou sa (ses) conjoint(es); 4 tous ses enfants et ceux officieement sous sa tutee; 4 son père et sa mère. Cependant, à chaque consutation, chacune de ces personnes paie un ticket modérateur de 300 francs CFA, excepté es enfants de moins de 10 ans. Mutuee de Niédougou Dans a Mutuee de Niédougou, es personnes à charge sont es descendants de adhérent et de son (ses) conjoint(es). La cotisation est composée de parts correspondant: 4 à adhérent tituaire; 4 à son (ses) conjoint(es); 4 à chaque enfant jusqu à trois au maximum (es autres enfants sont pris en charge gratuitement). Mutuee de Beange L adhésion est famiiae: une seue personne paie a cotisation pour toute a famie. La Mutuee de Beange prend en charge, en pus de adhérent: 4 son (ou sa) conjoint(e); 4 tous es enfants scoarisés jusqu au niveau supérieur; 4 e père et a mère du tituaire; 4 e père et a mère du conjoint. c) Les catégories de personnes dont affiiation pose des difficutés L adhésion n est en principe pas conditionnée par état de santé des individus. Cependant, affiiation de certaines personnes peut poser des probèmes financiers à a mutuee. I s agit de «cas ourds» qui augmentent es dépenses iées à a prise en charge des bénéficiaires: es personnes âgées et es maades chroniques (diabétiques, hypertendus, déficients cardiaques, porteurs du virus du sida, etc.). 37

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE STEP/BIT - SEED/BIT La prise en charge des personnes âgées Une question très déicate est cee reative à a fixation éventuee d une imite d âge pour une première affiiation à a mutuee. En vertu du principe de soidarité, a cotisation ne devrait jamais être fonction de âge de adhérent ni de son état de santé. Toutefois, i arrive que certaines mutuees demandent une cotisation supérieure aux adhérents ayant dépassé un certain âge et s affiiant pour a première fois. Ees considèrent que cette dérogation est justifiée par e fait que a personne n a pas fait preuve de soidarité en ne s affiiant pas pus tôt orsque sa santé était meieure (et donc son besoin de recourir à a mutuee moindre). La prise en charge des maadies chroniques Les maadies nécessitant pusieurs mois, voire des années de traitement (cas de a èpre ou de a tubercuose) ou es affections exigeant des traitements répétitifs, ongs et coûteux (drépanocytose, diabète, sida, etc.) constituent un risque majeur pour es adhérents d une mutuee et pour es personnes à eur charge. Dans certains pays, es soins reatifs à des maadies comme a tubercuose, a èpre ou e sida sont pris en charge par des programmes spéciaux de Etat ou par des baieurs de fonds externes (organisations internationaes), et ne posent pas de gros probèmes au sein d une mutuee de santé. Pour es pays où i n existe aucune prise en charge de ces maadies, a mutuee peut intervenir dans a mesure de ses possibiités. Etant donné es coûts très éevés de prise en charge de ces maades chroniques ou incurabes, a mutuee devra trouver un équiibre entre son souci d aider es adhérents es pus nécessiteux, et impératif de viabiité financière pour assurer a survie de organisation. Pusieurs formes de prise en charge peuvent être envisagées: paiement des médicaments uniquement; intervention pafonnée par bénéficiaire (mensueement ou annueement); prise en charge des hospitaisations uniquement en phase aiguë; forfait annue par type de maadie; création de fonds d intervention distincts de a caisse principae (exempe: fonds de soidarité sida) où es interventions sont imitées aux montants disponibes. 38

V. L ORGANISATION ET LE FONCTIONNEMENT DES MUTUELLES DE SANTÉ d) Les modaités d adhésion à une mutuee de santé L adhésion d une nouvee personne à une mutuee de santé se déroue généraement en pusieurs étapes: 1. Demande d adhésion Une demande d adhésion doit être faite par écrit, généraement en rempissant un formuaire contenant es informations de base sur e tituaire et es personnes à charge. Dans cette demande, e nouve adhérent s engage à respecter es statuts et e règement intérieur de a mutuee. 2. Paiement du droit d adhésion et de a cotisation Lorsque adhésion est acceptée, adhérent paie un droit d adhésion et a cotisation pour a période correspondante. Le droit d adhésion peut être éventueement rempacé par a vente de a carte d adhérent. 3. Inscription dans e registre des adhérents Le nouveau tituaire est inscrit dans e registre des adhérents et reçoit sa carte qui indique a période à partir de aquee i a droit aux prestations. 4. Information de adhérent sur es statuts et e règement intérieur L inscription est un moment priviégié pour une information sur es règes d organisation et de fonctionnement de a mutuee, es droits et obigations des adhérents. Certaines mutuees distribuent à eurs adhérents un exempaire, éventueement résumé, des statuts et du règement intérieur. 5. Période d observation Le nouve adhérent devra respecter a période d observation mise en pace par a mutuee avant de pouvoir bénéficier des prestations. La période d observation correspond à une phase durant aquee e nouve adhérent paie ses cotisations mais n a cependant pas droit aux prestations de a mutuee. Son objectif est d éviter que es gens ne s affiient que orsqu is sont maades et de permettre à a mutuee de constituer des réserves financières pour sécuriser a prise en charge des dépenses de soins de ses bénéficiaires. 5.3 Les risques majeurs iés à assurance santé Les risques majeurs auxques s expose toute mutuee soucieuse de proposer ses services à ensembe de a popuation, sans discrimination, et pour esques i convient de prendre certaines mesures préventives, sont décrits ci-dessous: 39

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE STEP/BIT - SEED/BIT a) Le risque de a séection adverse I y a séection adverse, orsque es personnes courant un risque pus éevé que a moyenne s affiient à un système d assurance dans une proportion supérieure à cee qu ees représentent dans a popuation en généra. Cette situation peut compromettre a viabiité financière du système par un niveau de dépenses trop éevé par adhérent. b) Le risque mora Le risque mora est a situation souvent observée où des adhérents ou des personnes à eur charge tendent à consommer abusivement ou pus que d ordinaire, es services proposés à partir du moment où is sont assurés. Le fait que a cotisation soit indépendante du montant des dépenses prises en charge incite es bénéficiaires à consommer un maximum de soins pour «rentabiiser» eurs cotisations. Pour réduire ce risque, es mesures suivantes peuvent être prises: instauration d une participation aux frais (ticket modérateur) à charge des adhérents ou d une franchise; instauration d un système de référence obigatoire avant d avoir accès aux soins d un écheon supérieur, souvent pus coûteux. On peut exiger, par exempe, des bénéficiaires qu is ne se présentent à hôpita qu après avoir consuté un médecin généraiste dans un centre de santé, et sur recommandation de ce dernier. c) Le risque de a surprescription Les prestataires de soins peuvent provoquer une augmentation brutae des coûts de santé en prescrivant des soins inuties sans opposition de a part du patient du seu fait qu i se sait assuré. Les mesures suivantes peuvent contribuer à minimiser ce risque: rémunération sur a base d un forfait par personne ou par épisode de maadie; standardisation des schémas de traitements et contrôe de eur respect par e médecin-consei de a mutuee; obigation pour es prestataires de prescrire des médicaments essenties génériques ou imitation du remboursement de certains médicaments inscrits sur une iste étabie par a mutuee; instauration de pafonds dans a couverture des soins de santé (par exempe, a mutuee peut décider de ne couvrir qu un nombre imité de jours d hospitaisation, e reste étant à a charge de adhérent); instauration de jours de carence ou d une franchise en cas d hospitaisation (par exempe e premier jour d hospitaisation à a charge du patient pour éviter des hospitaisations non indispensabes); obigation pour es adhérents et es personnes à eur charge de respecter es schémas de vaccination disponibes afin de imiter es risques d épidémies. 40

V. L ORGANISATION ET LE FONCTIONNEMENT DES MUTUELLES DE SANTÉ d) Les fraudes et es abus Une mutuee de santé est exposée aux risques de fraudes et abus par ses adhérents, surtout orsqu ee est de taie importante. Les fraudes et abus résutent souvent de a pression qui peut s exercer sur un adhérent de a part de sa famie, de son cerce d amis ou de son voisinage. I peut se produire par exempe qu un adhérent opère une séection au sein de sa famie en ne cotisant pas pour tous ses enfants. Lorsque un de ceux qui ne sont pas couverts tombe maade, a tentation sera aors grande de e faire passer pour un de ceux inscrits sur a carte d adhérent. Pour contourner ce risque, es mesures suivantes peuvent être appiquées: assurer un contrôe avant e recours aux soins: e maade se présente devant es responsabes de sa mutuee, qui ui déivreront une ettre de garantie, avant de recourir aux soins; assurer un contrôe après e recours aux soins: es responsabes de a mutuee vérifient que es personnes, pour esquees es prestataires de soins facturent des soins, sont réeement tombées maade durant a période concernée. La fraude n est pas évitée, mais ee peut être repérée et sanctionnée; mettre une photo d identité de adhérent et de ses personnes à charge sur a carte d adhérent. Cette soution s avère cependant souvent onéreuse et peut freiner es adhésions. e) L occurrence de cas «catastrophiques» Ce risque concerne es mutuees qui couvrent es gros risques, sans pafonnement des prises en charge. I intervient essentieement orsqu une mutuee débute ses activités: si une dépense de santé exceptionneement éevée survient à ce moment, a mutuee sera très rapidement en situation de crise financière. La première réponse à ce risque est a constitution de réserves financières importantes. L accès à un fonds de garantie ou a possibiité de se réassurer constituent une protection suppémentaire et efficace. La coaboration entre différentes mutuees est intéressante dans ce domaine notamment pour couvrir es dépenses de santé qui dépassent a capacité financière de chaque mutuee. On peut égaement demander à des baieurs de fonds de participer à ce fonds de garantie. 5.4 La gestion d une mutuee de santé L «objectif socia» de a mutuee de santé ne a soustrait en rien aux exigences d efficacité pesant sur toute organisation gérant une offre de services. De pus, i faut noter que assurance santé est un instrument financier compexe d une gestion déicate. Une gestion rigoureuse et efficace est importante à deux titres: 41

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE STEP/BIT - SEED/BIT La confiance Une bonne gestion favorise a confiance des adhérents. Cea est particuièrement important dans es mutuees où es adhérents sont tenus de verser réguièrement des cotisations sans en retirer un bénéfice immédiat. En effet, es adhérents ne bénéficient des prestations de a mutuee que ors de a survenue d un risque, c est-à-dire souvent pusieurs mois après e versement de eurs premières cotisations. Is doivent avoir a certitude que a mutuee sera en mesure de es aider orsqu is seront dans e besoin. Une gestion efficace favorise égaement a confiance des prestataires de soins envers a mutuee. Ceux-ci doivent en effet être certains que a mutuee sera constamment en mesure de rembourser es factures correspondantes aux soins prodigués aux bénéficiaires. La viabiité du système Une mutuee de santé gère un système d assurance contre e risque maadie. I s agit d un outi financier dont a gestion est reativement compexe: a notion de risque comporte par définition une part d incertitude et ce, d autant que a couverture de ces risques entraîne souvent une modification des comportements des adhérents et des prestataires de soins (séection adverse, risque mora, surprescription, etc.). Une mutuee de santé doit donc se doter de mécanismes de prévision et de contrôe, d outis de gestion comptabe et financière et d un suivi à a fois rigoureux et efficace pour faire face à toute éventuaité et être en mesure de rempir es engagements vis-à-vis des adhérents et des prestataires de soins. La gestion d une mutuee de santé doit être bien préparée avant e démarrage de ses activités. L expérience des mutuees de santé existantes montre que, orsque es mécanismes de gestion sont ma préparés, a mutuee a de fortes chances de connaître des dysfonctionnements importants qui obigeront, durant ses premiers exercices, à revoir ses modaités d organisation et de fonctionnement. Très souvent, i en résute une perte irréversibe de crédibiité vis-à-vis des adhérents potenties et des prestataires de soins. a) La gestion des ressources humaines Dans e cadre d une mutuee de santé, es ressources humaines nécessaires varient en fonction de a taie de organisation et du montant des cotisations pouvant être demandées aux adhérents. Le fonctionnement d une mutuee comptant peu d adhérents reposera principaement sur e bénévoat, même si es fonctions administratives et de gestion sont souvent exigeantes et contraignantes. La mutuee devra motiver des voontaires, répartir es tâches et es responsabiités et mettre en pace des procédures administratives et financières simpes. 42

V. L ORGANISATION ET LE FONCTIONNEMENT DES MUTUELLES DE SANTÉ Dans des mutuees d une taie pus importante, une part substantiee des activités pourra être confiée à du personne saarié ou au CE. Des procédures rigoureuses de recrutement, de contractuaisation, de gestion et d évauation du personne devront être mises en œuvre dans ce cas de figure. b) La gestion des ressources matériees Contrairement à une entreprise de production qui doit s équiper en machines et outiages, une mutuee a besoin d un minimum d équipement pour fonctionner. Etant une «entreprise de services», ee gère essentieement des fux financiers et des fux d informations. I est vita en ce domaine qu ee dispose des moyens adéquats. Ces moyens seront, en fonction des activités, de a taie et des moyens financiers de a mutuee: des ocaux de permanence ou de secrétariat; du matérie informatique (éventueement); du matérie rouant (voitures, motos, bicycettes); du mobiier de bureau (bureau, chaises, coffre-fort, etc.); des fournitures de bureau (casseurs, papiers, crayons). c) La gestion des ressources financières Pour garantir sa fonctionnaité et sa viabiité financière, une mutuee de santé doit se doter d outis de gestion et répartir entre ses organes es différentes fonctions qui sont principaement: La gestion des adhésions et des prestations La gestion des adhésions et des prestations engobe es tâches iées à enregistrement et au suivi des adhésions, à a coecte des cotisations et à eur enregistrement, au suivi et au versement des prestations. Ces tâches sont particuièrement importantes car es cotisations et es prestations constituent respectivement es principaes recettes et dépenses d une mutuee de santé. Cee-ci peut, par exempe, perdre beaucoup de ses recettes si ee ne dispose pas de supports et de mécanismes efficaces de recouvrement des cotisations. Les outis de gestion des adhésions et des prestations permettent égaement de disposer de toutes es informations nécessaires au suivi et à anayse des performances de a mutuee. Cette anayse s avère, en effet, impossibe si a mutuee ne connaît pas exactement e nombre de ses bénéficiaires, a quantité de prestations octroyées et eur répartition entre es différents types de soins couverts et es différents prestataires de service. 43

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE STEP/BIT - SEED/BIT Les outis de gestion des adhésions et des prestations: 4 a carte d adhérent; 4 e registre des adhérents et des bénéficiaires; 4 a ettre de garantie; 4 attestation de soins; 4 a facture du prestataire de soins; 4 une fiche de suivi par prestataire de services. La gestion comptabe La gestion comptabe a pour but d enregistrer es différentes opérations de a mutuee, sous a forme d entrées et de sorties de ressources, de es casser et de es traiter. Ee suit es différentes phases de réaisation des activités de a mutuee sur une période donnée (généraement un an) appeée exercice (démarrage, expoitation et côture). La gestion comptabe repose sur des méthodes et documents communs à toutes es organisations qui sont régementées par a égisation. Le dispositif comptabe peut cependant être adapté à a taie, aux activités et autres particuarités de chaque mutuee de santé. Les outis de gestion comptabe: 4 e ivre de caisse; 4 e ivre de banque; 4 e journa - e grand-ivre; 4 es pièces justificatives; 4 e compte de résutat; 4 e bian. La gestion financière La gestion financière a pour objectif d assurer a viabiité financière de a mutuee sur e ong terme. Ee est consacrée à a prévision et à a maîtrise des dépenses et recettes de a mutuee, à anayse de a situation financière, à a gestion des pacements financiers, etc. 44

V. L ORGANISATION ET LE FONCTIONNEMENT DES MUTUELLES DE SANTÉ La gestion des disponibiités financières est un éément important pour a viabiité de a mutuee. La mutuee peut faire un accord avec une institution financière pour e dépôt à terme de fonds. Les outis de gestion financière: 4 e compte de résutat et e bian; 4 e budget; 4 e pan de trésorerie; 4 es ratios financiers. Le suivi La mise en pace d un système de suivi est très importante. Ce système doit permettre de suivre es adhésions, es prestataires de services, évoution des prestations remboursées (par exempe es fuctuations dans année), e coût moyen des prestations, es ratios financiers, etc. Le suivi doit permettre de déceer rapidement es probèmes ou évoutions importantes de manière à ce que e CA puisse prendre es décisions et mesures qui s imposent en temps utie. 5.5 Les perspectives de durabiité et de viabiité d une mutuee de santé Une mutuee de santé doit être bien gérée: ee doit réduire ses frais de fonctionnement, assurer a coecte des cotisations et bien suivre es dépenses en matière de santé. Ee doit au maximum adapter es soins couverts à a capacité de contribution de son groupe cibe. La mutuee doit disposer autant que possibe d un personne compétent et honnête et ses organes de décision doivent suivre de près son fonctionnement. 45

VI. La mise en pace d une mutuee de santé par une association professionnee 6.1 Les différentes étapes La création d une mutuee de santé est bien souvent un processus ent qui passe par pusieurs étapes et se heurte à de nombreuses difficutés dont, notamment, insuffisance des informations sanitaires et financières disponibes. Cette phase de mise en pace de a mutuee est déterminante. Toute erreur dans e choix des activités, dans a définition de organisation ou encore dans e cacu des cotisations affectera a viabiité de a mutuee. La mise en pace de a mutuee sera suivie par une phase de croissance, qui s étendra jusqu à atteinte du seui d équiibre. Cette seconde phase est ee-même ongue; ee s étend généraement sur deux ou trois ans. Ee permet d affiner es hypothèses retenues durant a mise en pace, grâce à expérience acquise au cours des premières années de fonctionnement. La phase de croissance de a mutuee sera d autant pus rapide et harmonieuse que a mise en pace aura été réaisée avec tous es soins et a rigueur requis. Le processus de mise en pace se déroue en pusieurs étapes: Etape 1: prise de conscience par es micro-entrepreneurs c est-à-dire es adhérents potenties des difficutés et des besoins partagés en matière de santé et décision de mettre en pace une soution commune: a mutuee de santé. Cette étape comporte différentes phases: > sen si bi i sa tion et ani ma tion en di rec tion de a po pu a tion cibe; > vérification que es conditions préa a bes à a mise en pace d une mutuee de san té sont réunies; > constitution d un groupe de travai. Etape 2: étude du contexte afin de disposer de ensembe des informations nécessaires pour déterminer es caractéristiques de a future mutuee. 47

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE STEP/BIT - SEED/BIT Etape 3: définition de a formue mutuaiste a pus adaptée portant sur es services offerts, organisation et e fonctionnement de a mutuee. C est e moment de procéder: > aux choix des risques à couvrir et des pres ta tions à of frir; > aux choix des prestataires de soins et à a né go cia tion des conditions d octroi des services; > à a dé fi ni tion de organisation interne; > à a dé fi ni tion des mo da i tés de fonc tion ne ment; > à étabissement du bud get. Etape 4: constitution de a mutuee et démarrage des activités: > préparation et tenue de assembée gé né rae cons ti tu tive (AGC); > démarrage des ac ti vi tés. L association professionnee qui désire créer une mutuee de santé peut organiser une enquête auprès de ses membres pour connaître eurs dépenses en matière de santé, eur opinion sur es différents prestataires de services, et eur disponibiité à payer une contribution pour assurance santé. Pour es grandes associations professionnees, a mobiisation des différentes divisions et sections est égaement importante avant de ancer initiative. La formue mutuaiste qui sera retenue, en particuier son organisation interne, sera infuencée par es forces et faibesses de association professionnee, son expérience dans a gestion et ses ressources humaines et financières. Le choix des prestataires de services sera infuencé par expérience des membres en matière de santé et empacement de eurs activités économiques. I faut égaement anayser dans quee mesure a création de a mutuee de santé peut être un éément d attrait pour es micro-entrepreneurs qui ne sont pas encore membres de association professionnee. 6.2 La sensibiisation et animation La première étape du processus de mise en pace d une mutuee de santé repose sur organisation de séances de sensibiisation et d animation avec, notamment: es associations ocaes: une attention particuière doit être accordée aux groupements d entraide (associations féminines, tontines et autres groupements ayant une caisse d entraide); es autorités ocaes: traditionnees, administratives et reigieuses. L objectif est d engager a popuation cibe dans un processus de réfexion basé sur observation et sur anayse des besoins en matière de santé tes qu is sont exprimés par es intéressés eux-mêmes. 48

VI. LA MISE EN PLACE D'UNE MUTUELLE DE SANTÉ PAR UNE ASSOCIATION PROFESSIONNELLE La sensibiisation et animation sont continues et interviennent durant toutes es étapes de mise en pace de a mutuee. Ees jouent un rôe important ors de a troisième étape où a popuation cibe devra participer activement au choix des prestations et des cotisations correspondantes. 6.3 La vérification des conditions préaabes Une mutuee de santé n est pas toujours e système de prévoyance e mieux adapté à un contexte donné. Une première activité consiste à vérifier existence d un certain nombre de conditions nécessaires à a création d une mutuee. a) Des iens de soidarité doivent exister entre es futurs adhérents b) Les adhérents potenties doivent éprouver des difficutés financières pour accéder aux soins de santé c) La popuation cibe doit avoir confiance dans es initiateurs du projet La soidarité est un facteur indispensabe à tout regroupement d entraide. Ee est a base fondamentae de a mutuaité. Les iens de soidarité nécessaires à a mise en pace d une mutuee de santé peuvent découer de pusieurs situations: habitants d un même viage ou quartier, micro-entreprises de même taie ou travaiant dans e même secteur, travaieurs d une même entreprise, membres d un mouvement socia, etc. La future mutuee de santé apportera, principaement, une soution aux probèmes financiers d accès aux soins de santé. Cette difficuté constitue e premier éément pouvant justifier a création d une mutuee. Pour que a popuation visée éprouve un véritabe intérêt pour a mutuee, i est nécessaire non seuement que cee-ci réponde à un besoin rée mais aussi que ce besoin soit considéré comme prioritaire ou pour e moins important. Puisque cette condition n est pas toujours rempie au début du projet, i faut aider a popuation cibe à carifier et à exprimer ses besoins sans en susciter de manière artificiee. Les micro-entrepreneurs susceptibes d adhérer à a future mutuee doivent faire confiance à eur association professionnee, initiateur du projet. En effet, is vont confier eurs cotisations à cette organisation. De ce fait, es antécédents reatifs aux reations entre es micro-entrepreneurs et eur association professionnee constitueront des ééments importants pour apprécier es possibiités de création d une mutuee. La confiance des membres sera aussi conditionnée par es succès ou es échecs qu ee aura connus dans e même domaine ou dans des expériences simiaires (coopératives de services, caisses d épargne et de crédit, etc.). Ces dernières devront donc être anaysées pour juger de a faisabiité du projet de création de a mutuee et définir a démarche à adopter. 49

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE STEP/BIT - SEED/BIT L attitude des autorités ocaes (officiees, traditionnees, etc.) vis-à-vis du projet sera égaement importante. L association professionnee aura donc intérêt à prendre rapidement contact avec ees. Toutefois, une attitude positive de eur part ne constitue pas une condition indispensabe au démarrage et au déveoppement de a mutuee. d) Des services de santé de quaité doivent être disponibes e) Une dynamique de déveoppement socio-économique est engagée La mutuee doit pouvoir compter sur une offre de services de santé permettant de faire face aux principaux besoins de ses bénéficiaires. Ces services peuvent être fournis par des centres de santé, des hôpitaux ou par des professionnes de a santé du secteur privé opérant individueement ou sous forme d entreprises privées (médecins, physiothérapeutes, infirmiers, etc.). Ces formations médicaes ne doivent pas être trop éoignées du ieu de résidence et de travai des micro-entrepreneurs et doivent être de quaité. Ce doit être avant tout pour des raisons d ordre financier (capacité insuffisante à payer es soins) que es micro-entrepreneurs ont un accès imité aux soins de santé. Cependant, i se pourrait que certains prestataires de services ne soient pas bien appréciés des popuations parce qu is sont, par exempe, réguièrement confrontés à des pénuries de médicaments ou parce que accuei n y est pas toujours convenabe (souvent en reation avec e niveau des saaires du personne, état des équipements, etc.). I faudra aors voir si a mutuee peut apporter une réponse à ces déficiences (meieure disponibiité financière permettant d avoir un stock de médicaments, hausse de a rémunération du personne afin qu i soit pus motivé, etc.). La mutuee ne créera ses propres centres de santé ou hôpitaux que s i n existe pas de prestataires de soins à proximité qui fournissent des services de quaité (éventueement avec aide de a mutuee). Si ces services existent mais sont d un coût trop éevé, a création de formations médicaes rattachées à a mutuee peut, égaement, être envisagée. Dans ce cas, i faut anayser pourquoi ce coût est éevé et s assurer que a mutuee peut e réduire sans affecter a quaité des soins offerts. Les formations médicaes créées sur initiative de a mutuee de association professionnee devront avoir une personnaité juridique distincte de cee-ci. En outre, i importe de bien connaître et distinguer es résutats financiers de chacune des structures, de séparer eur gestion et de ne pas confondre es responsabiités de chacune des directions. L existence d une dynamique de déveoppement économique faciite, surtout dans es régions ruraes, introduction d un financement mutuaiste des services de santé. Les activités économiques rentabes procurent aux popuations des ressources financières qui faciiteront e paiement des cotisations. 50

VI. LA MISE EN PLACE D UNE MUTUELLE DE SANTÉ PAR UNE ASSOCIATION PROFESSIONNELLE 6.4 L étude du contexte Pour toute organisation qui veut créer une mutuee, i importe de bien connaître e contexte dans eque ee va œuvrer en disposant d informations sur es aspects démographiques, socio-économiques, sanitaires, financiers et juridiques. Ces données sont nécessaires pour apprécier a faisabiité gobae du projet, pus particuièrement pour déterminer es besoins concrets de a popuation, réaiser es projections financières et définir es prestations à couvrir. I faut se imiter strictement à a recherche des informations pratiques et uties pour a mise en pace d une mutuee de santé. Dans de nombreux cas, expérience montre que cette précaution n est pas prise en compte. Beaucoup d informations sont accumuées sans être utiisées (informations inuties, surabondantes ou inexpoitabes). Avant d entreprendre tout travai d enquête, i convient égaement de contacter différentes institutions administration, institutions universitaires, autorités ocaes, centres de documentation pour recueiir es informations déjà disponibes. 6.5 Le choix de a formue mutuaiste a mieux adaptée L étude du contexte a pour objectif de réunir toutes es informations nécessaires pour définir es activités, organisation et e fonctionnement de a mutuee de santé. I s agit ensuite d anayser ces informations afin d identifier a formue mutuaiste a mieux adaptée aux besoins mais aussi au contexte et aux habitudes ocaes. Pour ce travai d anayse, un groupe peut être créé au sein de association professionnee avec appui éventue d intervenants extérieurs. I faut partager réguièrement cette anayse avec es micro-entrepreneurs, par e biais de réunions d animation, afin: de recueiir es opinions de ensembe des bénéficiaires potenties; d avoir une meieure connaissance de a perception que es micro-entrepreneurs ont de eur situation sanitaire, de eurs difficutés, etc.; d impiquer directement es futurs adhérents dans a préparation des choix qui découeront de cette anayse. Cette impication faciitera a prise de décisions ors de AGC; de s informer sur es réussites et échecs des autres mutuees de santé dans a région. 51

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE STEP/BIT - SEED/BIT Etude du contexte: es informations à recueiir Les aspects démographiques: 4 effectif et a croissance de a popuation cibe; 4 a répartition de a popuation de a zone par tranches d âge et par sexe; 4 a taie moyenne et a composition des famies (hommes, femmes, enfants, autres personnes à charge); 4 a dynamique des mouvements migratoires. L offre de soins: 4 e nombre et a répartition des prestataires de soins; 4 a nature des services de santé (consutation, maternité, hospitaisations, etc.); 4 a quaité des soins; 4 effectif et es quaifications du personne de santé; 4 a perception des prestataires par a popuation; 4 es distances entre es prestataires de soins et a popuation cibe; 4 es circuits de distribution des médicaments, a disponibiité en médicaments essenties et génériques. Les formes de soidarité et d organisation de a popuation: 4 es formes d organisation actuees et passées de a popuation (communautés de base, comités de quartier, coopératives, associations, tontines, etc.); 4 organisation et e fonctionnement des associations d entraide ocaes: organes, modaités de coecte des cotisations, difficutés, etc.; 4 es pratiques d entraide et de soidarité déjà existantes en matière de santé. Les revenus des famies et es dépenses de santé: 4 es activités économiques de a popuation; 4 a nature des productions agricoes, a part commerciaisée et autoconsommée; 4 e niveau des revenus, eur répartition et évoution du pouvoir d achat; 4 e budget famiia annue et a part de ce budget consacrée à a santé. Le tissu économique: 4 e nombre de micro-entreprises; 4 a rentabiité de ces entreprises (survie, croissance, etc.); 4 es associations de micro-entreprises. La situation sanitaire et es besoins en matière de santé: 4 es besoins prioritaires en matière de santé; 4 es taux de fréquentation des services de santé; 4 es affections courantes; 4 es taux de morbidité, de mortaité, a manutrition, etc.; Le financement des soins: 4 es modaités de financement des frais de santé; 4 e coût des soins; 4 es initiatives en matière de financement de a santé. Le cadre juridique et institutionne: 4 es textes permettant de donner une personnaité juridique à a mutuee; 4 es textes concernant a poitique de santé: organisation des services de santé, prévention, etc.; 4 es textes reatifs à a poitique des médicaments (y compris es ois et règements fixant es prix). Les autres ééments: 4 identification des moyens matéries (ocaux, etc.), humains (compétences ocaes, etc.), et autres (institutions bancaires, fournisseurs de biens et de services, etc.). 52

VI. LA MISE EN PLACE D UNE MUTUELLE DE SANTÉ PAR UNE ASSOCIATION PROFESSIONNELLE Les choix à réaiser avant que a mutuee ne démarre ses activités portent sur: a couverture géographique: quartier, viage, région, etc.; e groupe cibe: seuement es micro-entrepreneurs (hommes et femmes) membres de association professionnee ou toute a popuation; es risques à couvrir, es prestations et es cotisations correspondantes; es prestataires de soins avec qui a mutuee étabira une convention; organisation interne de a mutuee de santé; es modaités pratiques de fonctionnement de a mutuee. Au cours de cette étape de formuation sont égaement éaborés un programme d action et un budget prévisionne, eque traduit en termes financiers ensembe des choix réaisés. Le choix des soins qui seront couverts et e cacu des cotisations constituent deux points très importants de cette étape de définition de a formue mutuaiste et méritent une attention particuière. a) Le choix des soins couverts par a mutuee de santé Une mutuee de santé n annue pas e coût des soins. Ee en modifie es modes de prise en charge grâce à un système de prévoyance et de mutuaisation des risques. En d autres termes, a cotisation demandée aux adhérents doit correspondre aux coûts des soins qui seront couverts par a mutuee. Par conséquent, une couverture de tous es types de soins et services de santé s avère peu réaiste car ee demanderait une cotisation trop éevée, donc inaccessibe aux adhérents qui ont es revenus es pus faibes. I est donc nécessaire de séectionner, avec ensembe des adhérents potenties, es soins qui seront couverts par a mutuee. Ce choix conditionnera a viabiité de a mutuee. Pour mieux saisir incidence de ce choix, i faut égaement s arrêter sur es raisons qui motivent e micro-entrepreneur, homme ou femme, à adhérer à une mutuee de santé. Pusieurs motifs peuvent inciter à verser une cotisation: protéger es membres de sa famie et ui-même contre certains risques (motivation individuee); tenir ses engagements vis-à-vis des travaieurs et apprentis en cas d accidents de travai ou de maadies graves; éviter à entreprise des pertes pour cause de maadie; participer à un mouvement d entraide et de soidarité qui assure une protection coective (motivation coective). Ces différentes motivations sont étroitement iées: un individu est-i prêt à être soidaire et à adhérer aux vaeurs mutuaistes s i n a pas impression d en retirer un certain bénéfice en matière de satisfaction 53

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE STEP/BIT - SEED/BIT de ses propres besoins de santé? En fait, a soidarité sera d autant pus durabe que chacun y percevra, d une manière ou d une autre, un moyen de satisfaire ses propres intérêts. Le choix des soins à couvrir doit satisfaire un certain nombre de critères pour que a formue mutuaiste promue soit viabe et attractive. La couverture des soins doit être pertinente Les soins à couvrir doivent effectivement correspondre à des situations de risques perçues par es micro-entrepreneurs. Ces risques sont généraement répartis en deux grandes catégories: es petits risques (soins de santé primaires) et es gros risques (soins de santé secondaires et tertiaires). Les promoteurs d une mutuee de santé sont fréquemment divisés quant à a pertinence de couvrir une ou autre de ces deux catégories de risques. Les soins de santé primaires constituent a première porte d entrée dans e système sanitaire. Leurs coûts sont reativement peu éevés. Une couverture des petits risques vise avant tout à favoriser un accès rapide aux soins, afin d éviter une dégradation de état du maade. Cependant, a couverture des soins de santé primaires par un système d assurance se heurte à deux contraintes majeures: en raison de a fréquence rapprochée de survenue de ces risques, ee nécessite un montant de cotisation éevé. De ce fait, accès à a mutuee sera difficie pour es famies es pus démunies; a couverture des petits risques est particuièrement soumise aux phénomènes de séection adverse et de risque mora. La viabiité financière de a mutuee en sera fragiisée. A opposé, a couverture des gros risques permet une protection contre es soins es pus coûteux et donc ceux qui posent e pus de difficutés financières aux famies, notamment ors des maadies graves et des interventions médicaes en urgence. Une couverture unique des gros risques permet de fixer une cotisation moins éevée, en dépit du coût des actes, car a fréquence de survenue est faibe. En revanche, a couverture des gros risques est soumise aux contraintes suivantes: a fréquence des hospitaisations et des actes chirurgicaux est peu éevée. Seon e contexte, on peut estimer que 4 à 8% des assurés risquent de recourir aux soins de santé secondaires dans année. La mutuee sera aors peu visibe d où un fort risque de démotivation des adhérents; si es famies éprouvent des difficutés pour payer es soins de santé primaires, a mutuee ne régera pas es probèmes de recours tardifs aux soins et d aggravation des cas de maadie; une mutuee qui débute ses activités (ou qui est de petite taie) peut être mise en faiite suite à des hospitaisations coûteuses successives. 54

VI. LA MISE EN PLACE D UNE MUTUELLE DE SANTÉ PAR UNE ASSOCIATION PROFESSIONNELLE Le ticket modérateur et a franchise (voir ci-dessus) permettent de imiter es risques de surconsommation et de séection adverse. Une mutuee opérationnee peut diversifier es services qu ee offre à ses adhérents et déveopper, par exempe, une combinaison de couverture de petits risques et gros risques qui répondent aux besoins des micro-entrepreneurs. La protection apportée doit être visibe Même s is ont compris es principes d entraide et de prévoyance, es adhérents d une mutuee doivent pouvoir constater que eur système fonctionne, parce que: e paiement d une cotisation réguière impose une certaine contrainte: i faut «sortir de argent de sa poche» fréquemment ou s acquitter d un montant assez important chaque année; a cotisation est versée dans un fonds commun et beaucoup de groupements ont connu dans e passé des probèmes de mauvaise gestion, voontaire ou non. Une méfiance risque de s instaurer rapidement si es prises en charge sont rares; un des principes de base de a mutuee est sa gestion démocratique. Son appication nécessite de réunir réguièrement ses adhérents. Ces derniers seront cependant faibement motivés à participer si eur mutuee est peu active. Par conséquent, une mutuee qui choisit de couvrir des risques dont a fréquence de survenue est très faibe (grosses hospitaisations, chirurgie) court e danger d être peu dynamique et finaement peu attractive. A inverse, une mutuee qui couvre es petits risques sera très active, donc très visibe, mais sera moins accessibe aux famies es pus démunies et sera d une gestion pus déicate. Afin d assurer une certaine visibiité, une mutuee a intérêt à ce qu un nombre suffisamment important de famies bénéficient, chacune dans année, d au moins une prestation. La couverture des petites hospitaisations et des accouchements répond assez bien à ce critère. La cotisation doit être abordabe La protection qu une mutuee peut proposer à ses adhérents dépend en grande partie de eurs revenus, surtout de eur capacité contributive et, pus gobaement, de eur pouvoir d achat en matière de santé. Un montant de cotisation trop éevé s avérera prohibitif pour une grande majorité d adhérents. A inverse, une mutuee qui rendrait tous es soins de santé, primaires et secondaires, «gratuits» pour es bénéficiaires serait très attrayante, mais économiquement et financièrement peu viabe. 55

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE STEP/BIT - SEED/BIT Comme toute entreprise, une mutuee de santé est confrontée au phénomène cassique d éasticité de a demande d un produit ou d un service par rapport à son prix: pus e prix est éevé, moins es acheteurs potenties sont intéressés. Par conséquent, un montant de cotisation trop éevé tend à décourager es adhésions. A inverse, es mutuees dont es cotisations sont faibes ont e pus grand nombre d adhérents. L éasticité est égaement infuencée par a perception du risque financier qu a a popuation cibe de a mutuee. Lors de a séection des soins de santé à couvrir, es adhérents doivent estimer es conséquences d un choix donné sur e montant des cotisations et vérifier que cees-ci restent abordabes pour tous. Par aieurs, e montant des cotisations dépend égaement du niveau de prise en charge des dépenses de santé puisqu un système d assurance ne couvre généraement qu une partie des dépenses (voir ci-dessus). b) Le cacu des cotisations Le cacu des cotisations constitue e point e pus difficie de a mise en pace d une mutuee. I est égaement fondamenta car e montant des cotisations détermine directement a viabiité future de organisation. Si a cotisation est trop faibe, a mutuee sera déficitaire avec un risque de faiite en cours d exercice si ee n arrive pas à mobiiser des ressources suppémentaires (subventions, cotisations exceptionnees, fonds de garantie, etc.). Si a cotisation est trop éevée, a mutuee sera du point de vue financier peu accessibe pour un grand nombre d adhérents potenties. Le cacu des cotisations repose sur estimation de a fréquence de survenue des risques de maadie et du coût des soins. Maheureusement, dans a pupart des cas, peu de données fiabes sont disponibes pour permettre d effectuer ces estimations avec précision. Le montant des cotisations à cacuer sera donc assez imprécis. I faudra impérativement assurer, surtout es premières années, un suivi rigoureux du montant des cotisations et du coût des prestations pour procéder aux ajustements nécessaires. Pusieurs méthodes de cacu des cotisations sont pratiquées par es mutuees. La méthode suivante est a pus usitée et a pus rigoureuse. Pour comprendre cee-ci, i faut préaabement rappeer à quoi sont utiisées es cotisations. Cees-ci doivent servir à: rembourser es dépenses de santé (à exception du copaiement) correspondantes aux soins couverts par a mutuee; constituer des réserves afin de renforcer a soidité financière de a mutuee, d exercice en exercice; financer es coûts de fonctionnement de a mutuee. Cette première méthode décompose e cacu de a cotisation en trois ééments: 56

VI. LA MISE EN PLACE D UNE MUTUELLE DE SANTÉ PAR UNE ASSOCIATION PROFESSIONNELLE Cotisation individuee par soins de santé couvert = Prime de risque + Marge de sécurité + Coût unitaire de fonctionnement Prime de risque = Taux de fréquentation attendu (coût moyen du service copaiement à a charge du maade). Marge de sécurité = Fixée fréquemment à 10% de a prime de risque. Ee est iée en réaité à incertitude concernant e cacu de a prime de risque. Coût unitaire de fonctionnement = Estimation des coûts de fonctionnement totaux divisés par e nombre de bénéficiaires attendus. Ee peut être aussi fixée en première approximation à +/ 10% de a somme: prime de risque + marge de sécurité. Cette seconde aternative est nettement moins précise. A ces trois ééments est ajouté un facteur E qui définit e montant unitaire d excédents à dégager pour a constitution de réserves financières. Si pusieurs soins de santé sont couverts, a cotisation individuee totae est égae à a somme des cotisations cacuées par soin. Dans a pupart des mutuees, a cotisation famiiae est égae à a cotisation individuee totae mutipiée par e nombre moyen de membres par famie. Ces cacus aboutissent à estimation d une cotisation annuee; on peut ensuite a fractionner par jour, mois, etc., en fonction de a périodicité de versement des cotisations a pus adaptée au regard des revenus des micro-entrepreneurs. En généra, pus e revenu est bas, pus es gens préfèrent des paiements réguiers d une petite somme au ieu d un versement important. Le processus conduisant au choix fina de a cotisation demandée aux adhérents se déroue schématiquement en trois temps: 57

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE STEP/BIT - SEED/BIT 1. On estime a capacité contributive de a popuation cibe, c est-à-dire e montant moyen que chaque individu ou famie serait en mesure de cotiser. Notons que cette capacité contributive dépend beaucoup de intérêt que es microentrepreneurs accordent aux dépenses de santé. La sensibiisation de a popuation et utiité du service proposé, ont donc égaement un impact sur eur voonté de payer une contribution. 2. On cacue a cotisation correspondante à chaque type de soin dont a couverture est envisagée. On éabore ensuite pusieurs scénarios de couverture des dépenses de santé en combinant a couverture de différents types de soins. Le montant tota de a cotisation reative à chaque scénario doit être compatibe avec a capacité contributive de a popuation cibe. 3. Ces différents scénarios sont présentés aux popuations qui participent ainsi au choix fina des activités et prestations de eur future mutuee. Un seu scénario sera finaement retenu à partir duque es promoteurs de a mutuee vont pouvoir affiner es mécanismes et outis de prise en charge et étabir e budget de a mutuee. 58

VII. Concusions I est intéressant de concure ce guide en mettant un accent particuier sur adéquation entre es besoins des micro-entreprises et es caractéristiques des mutuees. Si on se réfère aux différentes parties de ce guide, on constate, en premier ieu que es principaes conditions préaabes à a mise en pace d une mutuee de santé sont assez faciement réunies au niveau des micro-entrepreneurs. I existe chez ces personnes un rée besoin de protection face au risque maadie qui concerne: > état de san té des in di vi dus: a fai besse et irréguarité des re ve - nus des en tre pre neurs, ainsi que ceui de eurs apprentis et tra - vaieurs, constituent des imites éco no mi ques et financières à eur accès aux soins de san té; > a source de revenu de a fa mie: a maadie peut entraîner un ar - rêt de tra vai tem po raire ou permanent et donc une perte de re - venu, mais aussi une réduction des ressources de entreprise orsque es fonds de cees-ci sont uti i sés pour faire face à une dé - pense de soins im por tante et ur gente. Les micro-entreprises sont fortement ancrées dans a société traditionnee dont ees reproduisent es mécanismes d entraide et de soidarité. Nombreux sont es exempes de caisses coectives, de tontines et autres mécanismes d entraide mis en pace dans un ateier, entre commerçantes sur un marché, etc. Des iens de soidarité existent donc déjà et is peuvent servir de base au déveoppement des mutuees. Les associations de micro-entrepreneurs font preuve d une dynamique de déveoppement socio-économique importante. Ces associations représentent un potentie rée pour a réaisation d objectifs sociaux comme ceui d assurer une protection sociae à eurs membres. Souvent ees permettent aussi, dès e départ, a mutuaisation du risque maadie entre un nombre éevé d individus. D un autre côté, es mutuees de santé présentent une soupesse d organisation et de fonctionnement pus grande que cee d autres systèmes d assurance. Ceci permet d adapter eur forme à a diversité des situations rencontrées dans e domaine de a micro-entreprise. La mutuee de santé est mise en pace et administrée par ses adhérents. Ce sont ces derniers qui définissent eux-mêmes eurs modaités d adhésion, de cotisation, d organisation ainsi que es services offerts par eur mutuee. 59

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE STEP/BIT - SEED/BIT La mise en pace d une mutuee de santé dans e but d organiser un système de protection sociae en faveur des micro-entrepreneurs peut donc présenter de nombreux avantages. Toutefois, cette mise en pace ainsi que e fonctionnement d une mutuee de santé se heurtent souvent à d importantes difficutés, dont es principaes sont résumées ci-après. La mise en pace d une mutuee est un processus ong, parfois ma compris et ma accepté par es adhérents potenties, pus habitués à des réaisations rapides. Une mutuee connaît une phase de croissance qui s étae généraement sur pusieurs années et durant aquee ee est amenée à revoir es hypothèses adoptées au départ, en fonction de expérience qu ee acquiert. Ces modifications sont parfois perçues par es adhérents, comme e résutat d erreurs de gestion des responsabes. La mutuee est une organisation autogérée qui demande à ses administrateurs et gestionnaires un travai important mais bénévoe qui s ajoute à eurs propres activités. Lorsque a charge de travai est trop importante, ee conduit souvent à une démotivation des responsabes avec toutes es conséquences que cea entraîne sur e fonctionnement de a mutuee. I est donc souhaitabe que a mutuee atteigne une assise financière ui permettant d engager du personne pour assurer son fonctionnement quotidien. Enfin, es expériences actuees montrent que es mutuees connaissent très souvent, d une part, un taux de pénétration de a popuation cibe peu éevé et, d autre part, des probèmes de recotisation. Ces difficutés résutent, suivant es situations, soit d un manque de motivation des adhérents potenties, soit de probèmes d organisation de a mutuee, soit encore de prestations ma adaptées aux besoins des famies ou de cotisations trop éevées. Face à importance de ces difficutés, i est utie de rappeer queques facteurs de réussite d une organisation mutuaiste adaptée à a spécificité de a micro-entreprise et apte à répondre aux besoins des micro-entrepreneurs: L un de ces facteurs est impication continue des adhérents dans a vie de eur mutuee par a promotion d une gestion démocratique et participative. Ce facteur a égaement été mis en exergue dans e cadre de a promotion des associations de micro-entrepreneurs. Outre es adhérents, ce sont tous es acteurs de environnement d une mutuee qu i faut impiquer et responsabiiser. I s agit en particuier des prestataires de soins dont e comportement conditionnera en partie a viabiité de a mutuee. Pour assurer une impication effective des adhérents, un accent particuier doit être mis sur a sensibiisation, animation et information continues qui permettent à ces derniers de 60

VII. CONCLUSIONS comprendre es choix à réaiser durant a mise en pace et e déveoppement de eur mutuee. Les besoins en matière de santé sont importants, mais a mise en pace d un système de protection est imitée par a capacité contributive des adhérents. Dans ces conditions, une mutuee de santé doit porter une attention particuière au choix de ses prestations. I ui faut en effet trouver un équiibre entre a meieure couverture possibe des soins de santé et une cotisation qui soit accessibe aux adhérents. L éaboration de ce coupe prestations / cotisations est un des domaines où e besoin d appui des mutuees est e pus important. Pour que assurance puisse vraiment jouer son rôe de partage des risques entre es adhérents, e nombre de ceux-ci ne doit pas être trop réduit. Les mutuees comptant un petit nombre d adhérents seront très fragies ou seront obigées de demander des cotisations éevées. L augmentation du nombre de personnes protégées permet égaement de réaiser des économies d échees en matière de fonctionnement et de disposer d un pus grand pouvoir de négociation vis-à-vis des prestataires de soins. La mise en pace d une gestion rigoureuse est un éément essentie de a viabiité d une mutuee, mais es outis et techniques utiisés doivent être adaptés aux compétences de ses administrateurs. La gestion de assurance est une technique difficie surtout orsqu ee est effectuée dans un miieu où es données statistiques sont peu nombreuses et peu fiabes. Ce guide permet aux personnes susceptibes d être intéressées par a création de mutuees de santé de disposer de information permettant de confirmer cet intérêt. A ui seu, i ne permet pas a création d une mutuee de santé. I est indispensabe pour entreprendre a création d une structure de ce type, que es personnes intéressées disposent d un appui rapproché et quaifié. 61

Bibiographie BIT. 2000: Rapport sur e travai dans e monde 2000: Sécurité de revenu et protection sociae dans un monde en mutation (Genève).. 1999: «I-WEB (Improve your work environment and business for micro manufacturers) Trainer s Guide» (Genève).. 1999: «I-WEB (Improve your work environment and business for micro manufacturers) Action Manua» (Genève).. 1999: «Job quaity and sma enterprise deveopment», SEED Series on Job Quaity in Micro and Sma Enterprise Deveopment, Working Paper n 4 (Genève).. 1999: «PATRIS (Participatory action training for the informa sector) Operator s Manua» (Genève).. 1998: Rapport sur empoi dans e monde 1998-99. Empoyabiité et mondiaisation Le rôe crucia de a formation (Genève). BIT-STEP, ANMC, WSM. 2000: Mutuees de santé en Afrique: caractéristiques et mise en pace. Manue de formateurs (Genève, STEP). BIT-STEP, USAID/PHR, ANMC, WSM. 2000: Contribution des mutuees de santé au financement, à a fourniture et à accès aux soins de santé: synthèse de travaux de recherche menés dans neuf pays d Afrique de Ouest et du Centre (Washington, STEP). BIT-STEP. 1998: Pate-forme d Abidjan: Stratégies d appui aux mutuees de santé en Afrique (Genève, STEP). Forastieri, V.; Riwa, P.G.; Swai, D. 1996: «Dar es-saaam. Occupationa safety and heath in the informa sector». Interdepartmenta Project on the Urban Informa Sector, Working Paper n 6, IDP INF/WP-6 (Genève, BIT). Ginneken, Wouter van. 1999: «Sécurité sociae pour e secteur informe: un nouveau défi pour es pays en déveoppement», Revue internationae de sécurité sociae (Genève, AISS), vo. 52, n 1. Haan, H.C.; Coad, A.; Lardinois, I. 1996: «Municipa soid waste management invoving micro- and sma enterprises: Guideines for municipa managers» (Saint-Ga, Suisse, SDC/WASTE/GTZ/ILO/SKA). Joshi, G. 1997: «Urban informa sector in Metro Mania: A probem or a soution?» (Genève, BIT). 63

MUTUELLES DE SANTÉ ET ASSOCIATIONS DE MICRO-ENTREPRENEURS GUIDE STEP/BIT - SEED/BIT Kogi, K., Phoon W.O., Thurman, JE. 1989: «Low-cost ways of improving working conditions: 100 exampes from Asia» (Genève, BIT). Madonado, C. 1995: «Entre iusion de a normaisation et e aisser-faire: vers a égaisation du secteur informe?», Revue internationae du travai (Genève, BIT), vo. 134, n 6. Mwinuka, J. B. 1996: «Improvement of the apprenticeship system in the informa sector in Tanzania». Interdepartmenta Project on the Urban Informa Sector, Working Paper n 6, IDP INF./WP-3 (Genève, BIT). 64