Cours de Santé Publique octobre 2008

Cours de Santé Publique octobre 2008 Professeur Hélène Sancho Garnier Dr Kéla Djoufelkit EPIDAURE 1. Principes d une démarche d assurance qualité et évaluation des pratiques professionnelles. 2. Organisation des systèmes de soins. 3. Protection sociale. 1 2 Principes d une démarche d assurance qualité et évaluation des pratiques professionnelles Principes d une démarche d assurance qualité et évaluation des pratiques professionnelles L évaluation de la qualité nécessite l évaluation d un ensemble de facteurs. En France, des dispositions sont prévues par la loi afin d évaluer et d améliorer la qualité des pratiques professionnelles dont : o Processus de certification (ex accréditation) pour les établissements de santé o Evaluation des pratiques professionnelles (EPP) des médecins 3 4

Principes d une démarche d assurance qualité Amélioration continue de la qualité : Principe de base : la roue de Deming Certification (ex accréditation) (1) 1. Bases règlementaires Depuis la loi du 13 août 2004 : Plan: planifier la démarche d évaluation Do: mesurede lapratiqueen regard du référentiel Check: comparer les résultats obtenus aux résultats souhaités Act: engager une action corrective ou pérenniser les résultats obtenus L Agence nationale pour l accréditation et l évaluation en santé (Anaes) devient la Haute Autorité de santé (HAS). La 1 ère procédure d accréditation avait été mise en place en 1999. La 2 ème procédure d évaluation externe des établissements de santé français (accréditation) qui a débuté en 2005 devient la certification. Une procédure d évaluation des pratiques et des équipes médicales hospitalières est ajoutée dans cette 2 ème procédure. La HAS est l organisme lorganisme encharge de la certificationdes établissements. Réduction à 4 ans au plus de l intervalle entre 2 procédures de certification Procédure Obligatoire 5 6 2. Définition Certification (2) Définition Evaluation externe à un établissement de santé public ou privé Evaluation effectuée par des professionnels indépendants de l établissement Evaluation de l ensemble de son fonctionnement et de ses pratiques 3. Objectifs Certification (3) Objectifs Cette procédure permet: de s assurer de la qualité et de la sécurité des soins donnés au patient d apprécier la dynamique des démarches d évaluation et d amélioration mises en œuvre d impliquer les professionnels dans ces démarches de valoriser les actions d évaluation et d amélioration de renforcer la confiance du public par la communication des résultats de formuler des recommandations explicites aux établissements 7 8

Certification (4) - Références 4. Manuel de certification Les références du manuel de certification précisent les attentes vis-à-vis des établissements avec 4 chapitres: Chapitre 1 : Politique et qualité du management Chapitre 2 : Ressources transversales Chapitre 3 : Pi Prise en charge du patient t Chapitre 4 : Évaluation et dynamique d amélioration (évaluation des pratiques professionnelles) Certification (5) Étapes Entrée dans le processus de certification: Les établissements de santé (ES) sont automatiquement contactés par la HAS au plus tard 4 ans après leur 1ère certification/accréditation. Les nouveaux établissements doivent en faire la demande. Auto évaluation par l ES: L ES LES utilise les référentiels établis par la HAS (participation des professionnels de santé de l ES). Les résultats de l auto évaluation sont adressés à la HAS au plus tard 2 mois avant la visite. Visite de certification par les experts visiteurs (EV) Les EV, sur la base des résultats de l auto évaluation et des données recueillies au cours de la visite rédigent un rapport avec des propositions de recommandations. Envoi du rapport à l ES qui dispose d un mois pour faire des observations sur le rapport des EV. Rapport de certification : Décisions de la HAS LerapportdecertificationreprendlerapportdesEV+lesobservationsdel ES+lesdécisions de la HAS (niveau de certification de l ES modalités de suivi si nécessaire). Envoidurapport à l ES qui peut formuler des contestations dans un délai d un mois à compter de la réception du rapport de certification. Envoi du rapport de certification définitif à l ES, à l ARH et aux EV. Publication du rapport de certification qui est mis sur le site Internet de la HAS avec +/ un commentaire rédigé par l ES Mesures éventuelles de suivi : rapport de suivi ou visite ciblée 9 10 Certification (6) Niveau de certification 6. Niveaux de certification Niveau de certification 1 : Certification simple Valable pour 4ans 2 : Certification avec suivi 3 : Certification conditionnelle i 4 : Non certification Conséquences Valable pour 4 ans avec exigence d un suivi à échéance déterminée par un rapport de suivi ou une visite ciblée sur des points identifiés dans le rapport L établissement n est pas certifié, la certification est conditionnée à la satisfaction d une visite ciblée réalisée é à échéance déterminée é sur des points identifiés dans le rapport Ce niveau ne peut pas être prononcé en première intention. Mais, une certification conditionnelle suivie d une visite ciblée non satisfaisante peut conduire à une non certification. 11 (1) 1. L enjeu La nécessité de l évaluation des pratiques professionnelles (EPP) résulte notamment de l évolution rapide des données scientifiques à intégrer dans l exercice médical toujours plus complexe. L EPP a pour but l amélioration continue de la qualité des soins et du service rendu aux patients par les professionnels de santé. Ainsi, l enjeu est l amélioration de la qualité, de la sécurité et de l efficacité des soins. 12

(2) 2. Le cadre réglementaire L EPP est obligatoire pour tous les médecins (loi du 13 août 2004). Elle s inscrit sinscrit dans une démarche coordonnée avec la Formation médicale continue (FMC) et doit contribuer à améliorer l efficience de cette dernière. L EPP consiste en «l analyse de la pratique professionnelle en référence à des recommandations et selon une méthode élaborée ou validée par lahauteautoritédesanté(has)etinclutlamiseenœuvreetlesuivi d actions d amélioration des pratiques» (décret du14avril2005). Des démarches d EPP depp sont prévues dans la certification des établissements, elles peuvent être validées pour l EPP individuelle des médecins. (3) 3. Le concept L EPP est intégrée à l exercice clinique (et non surajoutéeà celui ci) et doit devenir habituelle. Sa finalité n est pas l évaluation des pratiques qui n est qu un moyen, mais bien l amélioration des pratiques. L EPP peut revêtir des modalités diverses. 13 14 (4) 4. La mise en œuvre (1) La HAS incite les professionnels à favoriser des modalités d exercice comportant un volet d évaluation, mais ne recommande pas une méthode spécifique. Ainsi, l EPP pourra revêtir des modalités diverses tels les groupes d analyse de pratiques entre pairs, lesréunions de concertation pluridisciplinaire (en cancérologie ou pour d autres pathologies), les réseaux de soins, les staffs EPP,lavisiteacadémique. Des fiches synthétiques présentant ces différentes démarches et méthodes d EPP sont disponiblesibl sur le site de la HAS. (5) 4. La mise en œuvre (2) Choix d un thème d évaluation correspondant à un enjeu d amélioration Choix d une méthode d EPP Élaboration d un référentiel à partir des recommandations pertinentes Recueil des données cliniques Analyse des données: mise en relation des pratiques médicales de terrain avec les recommandations Élaboration d un plan d amélioration Suivi des améliorations (indicateurs ) 15 16

(6) 4. La mise en œuvre (3) Les méthodes d EPP Revuedepertinencedessoins: permet de repérer les admissions ou les journées d hospitalisation non pertinentes, d en rechercher les causes et de mettre en place des plans d action pour y remédier. Revuedemortalitémorbidité: analyse les décès et certains évènements morbides survenus dans un service. Chemin clinique: repose sur la description d une prise en charge optimale et efficiente à partir des règles de bonnes pratiques. Audit clinique: consiste à mesurer les écarts entre la pratique professionnelle observée et la pratique attendue (les recommandations professionnelles). Audit clinique ciblé: permet à l aide d un nombre limité de critères de comparer les pratiques à des références admises en vue de les améliorer. Suivi d indicateurs et maîtrise statistique des processus en santé: suivi chronologique d indicateurs préétablis. (7) 5. La validation Ce sont, selon le mode d exercice, les URML (Unions Régionales des Médecins Libéraux) et/ou les CME (Commissions médicales d établissement) qui établiront le certificat individuel d EPP, après avis d un «regard extérieur» qui est soit médecin habilité (MH), un médecin expert extérieur (MEE) ou un organisme agréé (OA). Mode d exercice Médecins libéraux hors ES Certificat individuel d EPP URML Médecins libéraux en ES URML (+/- CME) Médecins salariés en ES Publics et PSPH Médecins salariés hors ES CME OA «Regard extérieur» MH ou OA MH ou OA MEE ou OA OA Ces certificats individuels seront envoyés aux Conseils régionaux de FMC qui les transmettront au Conseil départemental de l Ordre des médecins qui délivrera l attestation quinquennale d EPP (tous les 5 ans). ES = Etablissement de santé 17 18 Organisation des systèmes de santé Organisation des systèmes de soins. 1. Définition: Un système de santé peut se définir comme l ensemble des moyens (organisationnels, humains, structurels, financiers) destinés à réaliser les objectifs d une politique de santé. Schématiquement, il se constitue autour : de l offre de soins des usagers qui demandent des soins des financeurs qui financent ces soins. Chaque pays dispose d un système de santé qui s est construit en fonction de son histoire, ses traditions et ses choix politiques. 19 20

Organisation des systèmes de santé en France (1) 2. Structures institutionnelles NATIONALES Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des sports Ministère du travail, des relations sociales et de la solidarité 4 Directions du Ministère de la Santé : Direction Générale de la Santé (DGS) Direction de l Hospitalisation et de l Organisation des Soins (DHOS) Direction de la Sécurité Sociale (DSS) DirectionGénérale de l ActionSociale laction (DGAS) Agences et Organismes de l État HAS Afssaps Afssa Afsset InVS EFS IRSN INPES Haute Autorité de Santé Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé Agence française de sécurité sanitaire des aliments Agence française de sécurité sanitaire de l environnement et du travail Institut national de veille sanitaire Etablissement français du sang Agence de la biomédecine Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire Institut national de prévention et d éducation pour la santé Instituts de recherche et de formation : INSERM (Institut National de la Santé et de la recherche médicale), ENSP (École Nationale de la Santé Publique) Organismes de Santé Publique : HCSP (Haut Comité de la Santé Publique), Conférence Nationale de Santé Assurance Maladie (National/Régional/Départemental) 21 Organisation des systèmes de santé en France (2) 2. Structures Institutionnelles REGIONALES et DEPARTEMENTALES Services déconcentrés de l État La déconcentration est une délégation de compétences à des organismes locaux (ils gèrent les services de l État au niveau local): Drass (Direction régionale des affaires sanitaires et sociales) ARH (Agence régionale de l hospitalisation) : analyse et coordonne l activité des établissements de santé publics et privés, détermine les ressources allouées à chaque établissement. Ddass (Direction départementale des affaires sanitaires et sociales) Services décentralisés La décentralisation est un transfert de compétences de l Etat aux collectivités territoriales (autonomie de décisions) (région, département (Conseil Général (PMI = Protection maternelle et infantile)), commune) 22 NATIONAL RÉGION DÉPAR- TEMENT HCSP Conférence nationale de santé Conférence régionale de santé Synthèse (3) Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des sports DGS AFSSAPS INVS HAS INPES INSERM DRASS DDASS DHOS DSS DGAS Ministère du Travail, des Relations Sociales et de la Solidarité ARH CNAM Organisation des systèmes de soins : Offres de soins (1) 3. Offre de soins Les établissements de santé : a) Classification: Hôpitaux publics : CHR (centre hospitalier régionaux) CHU (centre hospitalier universitaire (en + enseignement recherche prévention éducation sanitaire) hôpitaux locaux Hôpitaux privés : À but non lucratif : privé participant au service public (PSPH) ou privé n y participant pas. À but lucratif : leur mode de financement et de gestion sont différents de ceux des autres établissements. b) Planification: La planification sanitaire repose sur le schéma régional d organisation sanitaire: SROS. Il évalue les besoins en équipements matériels lourds, en nbre de lits d hospitalisation et en certaines activités de soins. c) Organisation financière: Depuis 2004, s est mise en place la tarification à l activité (T2A). Actuellement, financement mixte (dotation pour assurer les missions de service public + financement selon l activité en se basant sur les données du programme de médicalisation des systèmes d information (PMSI)). Application complète de la T2A prévue en 2012. 24

Organisation des systèmes de soins : Offres de soins (2) 3. Offre de soins (2) Les professions de santé Le système conventionnel (1) Le système conventionnel consiste en un accord entre les médecins libéraux et la Sécurité sociale. Les professions médicales: médecins (50% de généralistes et 50% de spécialistes), pharmaciens, dentistes, sages femmes Secteur à honoraires opposables (conventionné en secteur 1) Honoraires définis Sécurité sociale par la Secteur à honoraires différents (conventionné en secteur 2) (accès réservé) Honoraires libres Non conventionné Honoraires libres Les professions paramédicales: infirmier, kinésithérapeute Remboursement des patients à 70% si parcours de soins coordonnés, sinon 60% La part liée au dépassement d honoraires n est pas prise en charge par la Sécurité sociale (mutuelle) Les patients ne sont pas remboursés. 25 26 Le système conventionnel (2) Dernière convention (2005) Médecin traitant (1): Choix du médecin traitant: Depuis 2005, les usagers doivent choisir un médecin traitant Le médecin traitant peut être médecin généralisteouspécialiste é éilit L assuré peut changer à tout moment de médecin traitant 27 Le système conventionnel (3) Dernière convention (2005) Médecin traitant (2): Ses missions: Assurer le premier niveau de recours aux soins Assurer le parcours coordonné des soins, il est consulté en priorité sauf pour le dentiste, ophtalmologiste, gynécologue, pédiatre, psychiatre Assurer les soins de prévention Contribuer à la protocolisation des soins de longue durée, en concertation avec les autres intervenants Intégrer une synthèse des informations transmises par les différents intervenants dans le dossier médical personnalisé (DMP) Apporter au malade toutes les informations permettant d assurer une permanence d accès aux soins aux heures de fermeture du cabinet. 28

Les systèmes de soins à l étranger Système anglais beveridgien Système allemand bismarkien Système américain Rôle central de l Etat, géré par le NHS = National Health Service Gestion décentralisée Système décentralisé L assurance maladie est facultative système national de santé L assurance maladie est privée Solidarité nationale Universalité (pour tous) Unique (gestion centrale) système d assurance sociale Solidarité (recours soit à titre individuel soit par l intermédiaire de l employeur). Uniforme (mêmes bénéfices pour professionnelle La cotisation forfaitaire donne tous) Les bénéficiaires accès aux réseaux de soins Financé par l impôt sont les salariés, organisés (Managed Care cotisants, et leurs Organizations) dont les HMO = Les médecins sont des salariés ayants droit. Health Maintenance Organizations. du NHS et sont payés à la capitation (nb de malades pris en charge). Les cotisations et Deux assurances publiques: Système en filière avec le prestations sont - Medicare: pour les personnes médecin généraliste référent variables et âgées, handicapées ou insuffisants jouant le rôle de filtre de l accès proportionnelles aux rénaux. aux spécialistes qui sont salaires. - Medicaid: pour les pauvres hospitaliers. 29 Protection sociale 30 Protection sociale (1) Protection sociale (2) 1. Définition: La protection sociale est la prise en charge d un dunrisque social défini comme un évènement qui diminue les revenus ou augmente les charges. Les différents acteurs de la protection sociale sont : la Sécurité Sociale +++ les mutuelleset les assurances privées les ménages l Etat 31 2. Les différents types de risque social: o Pris en charge par la Sécurité sociale: Maladie Maternité Invalidité Décès Accident du travail Maladie professionnelle Famille Vieillesse o Non pris en charge par la Sécurité sociale: Emploi 32

Protection sociale (3) Risques sociaux et prestations sociales Protection sociale en France (4) 3. Principes: La participation au financement de la protection sociale est obligatoire. La protection sociale en France : du modèle de Bismarck vers un modèle mixte: cotisationsprélevées sur les revenus et financement alimenté par l impôt universalité du droit à la protection sociale (CMU = Couverture Maladie Universelle) Récapitulatif des systèmes de protection sociale Caractéristiques Beveridge Bismarck Système français Couverture Universelle Assurance sociale sur base professionnelle Assurance sociale sur base professionnelle, progression vers une couverture générale Mode de financement Impôt Cotisations salariales Cotisations et impôt Mode de gestion Centralisé (Etat) Décentralisé Décentralisé avec contrôle de l Etat 33 34 Protection sociale : la Sécurité sociale (1) 4. Les principaux régimes de la Sécurité sociale: Le régime général des travailleurs salariés de l industrie, du commerce et des services couvre 80% de la population: Branche maladie/ CNAMTS = Caisse Nationale d Assurance dassurance Maladie des Travailleurs Salariés gère les risques maladie, maternité, invalidité, décès et les accidents du travail et les maladies proifessionnelles / CRAM / CPAM Branche vieillesse/ CNAV = Caisse Nationale d Assurance Vieillesse Branche famille/ CNAF = Caisse Nationale d Allocations Familiales (CAF localement) Branche recouvrement/ ACOSS = Agence Centrale des Organisations de Sécurité Sociale ; URSSAF = Union pour le recouvrement des cotisations de sécurité sociale qui, au niveau local, assure l encaissement des cotisations et des contributions Le régime agricole : géré par la MSA (Mutualité Sociale Agricole) Le Régime Social des Indépendants (RSI) : géré par la CANAM (Caisse Nationale d Assurance Maladie des professions indépendantes) Les régimes dits "spéciaux":ratp,sncf Protection sociale : la Sécurité sociale (2) 5. Les prestations de l assurance maladie (RGTS): Les prestations en espèces = Indemnités journalières Les prestations en nature = Remboursement des soins et biens médicaux Le ticket modérateur est la partie des soins à la charge de l assuré ou pris en charge par la mutuelle. Dans le cas d une hospitalisation, l usager doit s acquitter d un forfait journalier. Participation forfaitaire de 1 euro. Le tiers payant: est un mécanisme de prise en charge directe par l assurance maladie ou la mutuelle de tout ou partie des dépenses de santé (l assuré ne fait pas l avance des frais). Exonération du ticket modérateur en cas d affection de longue durée (ALD30), de 31 e maladie (maladie nécessitant un traitement long et coûteux), de 32 e maladie (polypathologie), de grossesse, d invalidité 35 36

Protection sociale : la Sécurité sociale (3) 6. Le financement de la Sécurité Sociale: Les cotisations sociales prélevées sur les salaires bruts (+ des employeurs) +++ Contribution publique de l Etat Les taxes sur la vente d alcool et de tabac, sur les assurances automobiles, sur les activités polluantes La Contribution Sociale Généralisée (CSG) = un impôt + La Contribution au Remboursement de la Dette Sociale (CRDS) Les systèmes de transferts entre les différents régimes Protection sociale : la Sécurité sociale (4) 7. La réforme de 2004 L assurance Lassurance maladie a été réformée par la loi du 13 août 2004 dont les points importants sont: Renforcement du secret médical Création d un dossier médical personnalisé unique et informatisé Instauration d un médecin traitant Développement de l évaluation individuelle des pratiques professionnelles Création de la HAS Création de l Union nationale des caisses d assurance maladie (UNCAM) 37 38 Protection sociale Les prestations de protection sociale par risque en 2005 Emploi 7% Logement 3% Exclusion sociale 2% Maternité - Famille 9% Santé 35% Vieillesse 44% 39