UNIVERSITE DE STRASBOURG FACULTE DE MEDECINE DE STRASBOURG RDV Urgences 26 janvier 2012 AVK et chutes aux urgences : une morbidité accrue? Dr Christelle PATARIN Assistante - Urgences Colmar Dr Pascal BILBAULT Pr J.KOPFERSCHMITT 1
Objectifs de l étude Objectif principal: Impact des AVK sur la prise en charge des patients de plus de 75 ans consultant aux urgences pour un traumatisme hors traumatisme crânien. Objectif secondaire: La réversion du traitement AVK est-il en adéquation avec les recommandations de l HAS de 2008? Recommandations professionnelles, HAS, avril 2008 2
Patients et Méthodes Recrutement Étude de cohortes, rétrospectives, monocentrique et contrôlée Service des Urgences de l hôpital de Hautepierre à Strasbourg Janvier à juin 2010 inclus Inclusion des patients de 75 ans et plus Codage CIM 10: «Traumatologie» hors «Traumatisme crânien». Critères d inclusion Patient codé «traumatisme» en diagnostic principal (S100 à S900 et leurs dérivés, T60, Z470, D60, J180, K900, L020, R50-300-500 et leur dérivés). Critères d exclusion Patient codé traumatisme crânien (de S001 à S069 inclus) en diagnostic principal Consultation de petite traumatologie (B2) Patient transitant par zone de déchoquage 3
Patients et Méthodes Constitution des groupes Groupe «AVK»: patients ayant eu un dosage de l INR aux urgences et traitement par AVK spécifié dans le dossier. Groupe «contrôle sans AVK»: après utilisation s une table de tirage au sort aléatoire sur patients sans dosage de l INR. 2 groupes de même effectif Statistiques: risque alpha de première espèce p<0,05 - Données quantitatives: test exact de Fisher - Données qualitatives et comparaisons de moyennes: analyse de variance ANOVA 4
Distribution des patients 17617 patients de janvier à juin 2010 874 patients de 75 ans et plus, traumatisés, hors TC (4.9%) 265 sous "AVK" (1.5%) 609 "sans AVK" (3.45%) 265 patients groupe "contrôle sans AVK" après tirage au sort Pourcentages calculés sur la base des 17617 patients. 5
Comparaison des groupes - Démographie Groupe «AVK» Groupe «contrôle sans AVK» Age (moyenne en années) 85.65 [75-100] 84.74 [75-102] 0.059 Femmes (n) 178 (67%) 199 (75%) Hommes (n) 87 (33%) 66 (25%) Sexe ratio F/H 2.05 3.01 0.028 p 6
Comparaison des groupes - Fréquentation du SAU Groupe «AVK» Groupe «contrôle sans AVK» p Passage unique au SAU 56,2% 97% Moyenne de passage par patient 1.35 1.02 <0.001 7
Comparaison des groupes - Symptômes 80 73,6 70 60 AVK Contrôle sans AVK 50 45,3 % 40 30 30,6 20 15,1 18,1 10 0 3,8 4,5 5,3 2,3 1,5 Fracture Contusion et hématome Plaie Luxation Autres p<0.001 p<0.001 8
Comparaison des groupes - Devenirs posturgences 60 p<0.001 p<0.001 51 50 44 AVK Contrôle sans AVK 40 % 30 28 24 20 13 12 10 0 7 6 4 4 1 1 0 1 1 0 0 0 0 3 Retour lieu de vie antérieure Traumatologie Service de médecine Autre service de chirurgie Gériatrie Décédé au SAU Réa/soins intensifs Urgences NHC NR Autre 9
Comparaison des groupes - Devenirs posturgences Passage au bloc opératoire: 28% groupe «AVK» 51,3% groupe «contrôle sans AVK» Durée moyenne du séjour hospitalier (non significatif): 9,2 jours pour le groupe «AVK», 10,7 jours pour le groupe «contrôle sans AVK» Transfert en réanimation ou en soins intensifs: 5% du groupe «AVK» 1,13% groupe «contrôle sans AVK» Décès (non significatif): 2,3 % «AVK», 0,75 % «contrôle sans AVK» 10
Comparaison des groupes - Transfusions 25 Pourcentage de patients transfusés par service 20 20,4 AVK Contrôle sans AVK 15 15,5 % 10 5 0 1,9 1,5 0,0 0,4 0,0 0,4 Traumatologie Urgence Chir Générale Chir digestive Pourcentages calculés sur le nombre de patients par groupe, n=265 11
Groupe «AVK» - Analyse des INR 160 140 148 12,47 12,60 12,40 Nb Patients 120 100 80 60 40 70 12,06 31 11,57 12,20 12,00 11,80 11,60 11,40 Moyenne d'hémpgobine en g/dl 20 11,20 0 INR < 2 2 INR 4.5 INR > 4.5 11,00 Nombre de patients Moyenne d'hb 12
Groupe «AVK» - Réversion des AVK Les pourcentages ont été calculés sur les 69 patients ayant une prescription de réversion dans le groupe des 265 patients sous AVK 69 patients avec prescription de réversion (26%) 11 avec INR < 2 (16%) 3 n'ont pas eu de réversion 37 avec 2 INR 4,5 (53.6%) 4 n'ont pas eu de réversion 21 avec INR > 4,5 (30.4%) 13
Groupe «AVK» - Réversion des AVK Produits % Vitamine K seule 87 % Bithérapie Vitamine K + PPSB 8,7 % PPSB seul 4,35 % PPSB: Prothrombine Proconvertine Stuart facteur anti hémophilique B Délai moyen entre admission et administration: 7 heures Patients sans critères de gravité: 84 % dont 22,4 % de reversés Conformité avec HAS (sans critère de gravité): 71,5 % HAS, recommandations professionnelles, avril 2008 14
Groupe «AVK» - HAS: Critères de gravité Signes de gravité n=29 Hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels 0 Instabilité hémodynamique : PAS < 90 mmhg ou diminution de 40 mmhg par rapport à la PAS habituelle, ou PAM < 65 mmhg, ou tout signe de choc Nécessité d un geste hémostatique urgent : chirurgie, radiologie interventionnelle, endoscopie Nécessité de transfusion de culots globulaires 5 Localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel, par ex. : - hémorragie intracrânienne et intraspinale, - hémorragie intraoculaire et rétro-orbitaire, - hémothorax, hémo et rétropéritoine, hémopéricarde, - hématome musculaire profond et/ou syndrome de loge, - hémorragie digestive aiguë, - hémarthrose 0 0 12 NR 3 6 1 2 15
Groupe «AVK» - HAS: Prise en charge Administration de Vitamine K 10 mg + PPSB 1ml/kg 11,5% des patients avec critères de gravité Dans les minutes qui suivent l admission Délai moyen: 8,21 heures Sans attendre les résultats de l INR Pour aucun des patients Contrôle de l INR 30 min après la réversion Délai moyen: 20,5 heures Nouvelle administration de PPSB si l INR est encore supérieur à 1,5 Oui mais avec de la vitamine K Re-contrôle 6 à 8 heures plus tard Délai moyen: 33 heures 16
Discussion Comparaison des groupes Les 2 groupes sont comparables sauf pour le sexe Passages aux urgences significativement plus fréquents dans le groupe «AVK» Significativement plus de contusions dans le groupe «AVK» Significativement plus d hospitalisations pour le groupe «contrôle sans AVK» Significativement plus de passages au bloc opératoire pour le groupe «contrôle sans AVK» 17
Discussion Comparaison des groupes Significativement plus d hospitalisation en réanimation pour les patients «AVK» Pas de différence significative sur la mortalité Howard JL, et al. Preinjury warfarin worsens outcome in elderly patients who fall from standing. J Trauma. 2009. Kennedy DM, et al. Impact of preinjury warfarin use in elderly trauma patients. J Trauma. 2000 Moins de patients transfusés dans le groupe «AVK» mais avec significativement plus de culots. Kirsch MJ et al. Preinjury warfarin and geriatric orthopedic trauma patients: a casematched study. J Trauma. 2004 18
Discussion Les patients du groupe «AVK» Hémoglobine significativement plus basse chez les patients surdosés en AVK: déglobulisation sous AVK? Recommandation de l HAS concernant les réversions des AVK sont mal appliquées Vigué.B T. Hémorragies sous antivitamines K: les freins à la prescription du PPSB, mythes et réalités. Journal Européen des Urgences. 2007; Mountain D et al. Characteristics, management and outcomes of adults with major trauma taking pre-injury warfarin in a Western Australian population from 2000 to 2005: a population-based cohort study. Med. J. Aust. 2010 19
Conclusion Le traitement par AVK n est pas un facteur de risque d hospitalisation pour les patients traumatisés de plus de 75 ans sans traumatisme crânien Urgence ressentie par le patient sous AVK Les patients «AVK» sont des «ambulants» Augmentation des transferts en réanimation dans les cas à hospitaliser Réversions des AVK: recommandations mal appliquées 20
Merci pour votre attention 21