HTA & SEL 19/05/2015 Lynda CHEDDANI
HTA & SEL: QUELQUES MESSAGES BIEN CONNUS
INTERSALT Etude observationnelle 32 pays ~ 10 000 H/F de 20 à 59 ans Apports NaCl 0,5 à 25g/j ( ~ 6 à 12g/j sauf 4 pays) AUGMENTATION SIGNIFICATIVE DE LA PA AVEC L AGE et L APPORT SODE
ETUDE DASH
Essai randomisé 412 patients Régime DASH: Riche en fruits, légumes, volaille, poisson, pauvre en viande rouge, matières grasses et glucides Régime US vs DASH Apports Na variables / 30j
ANALYSES DE SOUS GROUPES Effet de la réduction des apports sodés sur la PA + marqué chez: - Patients hypertendus - Patients afro américains - Femmes
ETUDE PURE
35 à 70 ans 18 pays, 5 continents 102 216 participants Évaluation des apports sodés: NaU/24h Corrélation avec chiffres tensionnels? PAS 2,11mmHg et PAD 0,78mmHg pour chaque 1g/j de NaU
Effet + marqué pr les apports sodés élevés PAS 2,58mmHg / g de NaCl si NaU > 5g/j PAS 1,74mmHg / g de NaCl si NaU [3 à 5g/j] PAS 0,74mmHg/ g de NaCl si NaU < 3g/j p< 0,001 Effet + marqué chez les patients hypertendus PAS 2,49mmHg / g de NaCl VS PAS 1,30mmHg / g de NaCl p<0,001 Effet de la réduction des apports sodés + marqué avec l âge avancé PAS 2,97mmHg / g de NaCl si Age >> 55ans PAS 2,43mmHg / g de NaCl si Age [45-55ans] PAS 1,46mmHg / g de NaCl si Age < 45ans p< 0,001
ETUDE TOHP
TOHP I Randomisés (n= 744) Randomisation: Sept 1987 - oct 1988 10 centres Suivi 18 mois Etude 7 PEC non pharmacologiques de l HTA: - Perte de poids - Réduction apports sodés - Contrôle du stress - Suppl. nutritionnelles : Ca, Mg, K, huiles de poissons. Dans le groupe interventionnel: - Diminution des apports sodés de 44mmol/j au cours des 18 mois du suivi - Diminution de la PAS/PAD -1,7/-0,8mmHg (p<0,01 et <0,05 respectivement)
TOHP II Randomisés (n= 2382) Effets perte de poids et Apports sodés sur l incidence HTA et contrôle tensionnel Randomisation: Déc 1990 - Mars 1992 9 centres Suivi 3 à 4 ans Agés 30 à 54ans, Poids entre 116 et 165% poids idéal théorique, PAD moyenne 83-89mmHg et PAS < 140 mmhg sans traitement antihta Groupe apports sodés réduits: NaU 40 mmol/j PAS/PAD 1,2/0,7mmHg p/r gpe contrôle (p=0,02). Incidence HTA: RR = 0,85 (p=0,05).
Suivi TOHP I & TOHP II jusqu en 2005 Grpe apports sodés réduits: Risque évts cardio vasculaires de 25% (RR 0,75, IC95% [0,57; 0,99, p=0,04]
HTA & SEL BREF LA RESTRICTION SODEE AMELIORE LE CONTRÔLE TENSIONNEL RIEN DE NOUVEAU
QUELQUES PATHOLOGIES OU SEL & PA SEMBLENT TRES LIES
SEGMENTATION DE LA REABSORPTION TUBULAIRE DE SODIUM TCP ~ 60% TCD ~ 7% HENLE ~ 30% COLLECTEUR ~ 0-3%
REABSORPTION TUBULAIRE DE SODIUM PATHOLOGIQUE HYPERALDO PRIMAIRE HYPERALDO SECONDAIRE PSEUDO HYPERALDOSTERONISME COLLECTEUR ~ 0-3%
EXCES DE REABSORPTION SODEE + HYPERTENSION ARTERIELLE HYPERALDOSTERONISME PRIMAIRE ADENOME DE CONN RENINE HYPERPLASIE SURRENALES ALDOSTERONE EXCES ALDOSTERONE STIMULATION ENAC REABSORPTION NA HYPERVOLEMIE HTA
EXCES DE REABSORPTION SODEE + HYPERTENSION ARTERIELLE HYPERALDOSTERONISME SECONDAIRE STENOSE ARTERE RENALE HTA MALIGNE INFARCTUS RENAL STIMULATION SRAA RENINE ALDOSTERONE TUMEUR A RENINE EXCES ALDOSTERONE STIMULATION ENAC REABSORPTION NA HYPERVOLEMIE HTA
EXCES DE REABSORPTION SODEE + HYPERTENSION ARTERIELLE PSEUDO HYPERALDOSTERONISME SD DE LIDDLE HYPERCORTICISME BLOC 11 B HYDROXYLASE HYPERVOLEMIE RENINE ALDOSTERONE GLYCYRRHIZINE HYPERSTIMULATION ENAC REABSORPTION NA HYPERVOLEMIE HTA
REABSORPTION TUBULAIRE DE SODIUM PATHOLOGIQUE TCD ~ 7% SD DE BARTTER HENLE ~ 30% SD DE GITTELMAN
FUITE RENALE DE SODIUM + HYPOTENSION ARTERIELLE SD DE BARTTER SD DE GITELMAN DEFAUT REABSORPTION NA FUITE RENALE DE NA HYPOVOLEMIE HYPOTA
ROLE CENTRAL DE LA RETENTION RENALE DE SODIUM DS LA REGULATION DE LA PA REABSORPTION TUBULAIRE DE SODIUM PATHOLOGIQUE DANS L HTA ESSENTIELLE?...
ET SI ON EN REVENAIT A LA PHYSIOLOGIE?...
APPORTS SODES EXPANSION VOLEMIQUE ELEVATION PA RENINE ALDOSTERONE MECANISMES DE REGULATION ANGIOTENSINE II NATRIURESE DE PRESSION STIM SN SYMP. ENAC REABSORPTION NA TCOLLECTEUR OBJECTIF REABSORPTION NA TCP ANP RVP EXCRETION SURCHARGE SODEE PA STABLE Mais tt le monde n a pas la même sensibilité vis vis du sel [ ]
«SENSIBILITE» & «RESISTANCE» AU SEL
REPONSE TENSIONNELLE AUX VARIATIONS D APPORTS SODES «RESISTANCE AU SEL» «SENSIBILITE AU SEL» EXCRETION SURCHARGE SODIUM INCAPACITE EXCRETION SURCHARGE SODIUM HYPERVOLEMIE PA STABLE HTA
«SENSIBILITE AU SEL» AGE OBESITE SD METABOLIQUE AFRO AMERICAINS I. R. CHRONIQUES
PHYSIOPATHOLOGIE HTA SENSIBLE AU SEL 2 CATEGORIES ALDOSTERONE ELEVEE ALDOSTERONE BASSE OBESITE SD METABOLQ STIMULATION RM INDEPENDANTE DE L ALDOSTERONE?
Interaction RM et Rac1 = voie alternative de stimulation du RM indépendante de l aldostérone?
Rac1 GTPase famille Rho ACTIVATION Rac1 Altérations podocytaires Protéinurie Glomérulosclérose Hypertrophie myocardique Cardiomyopathies => ICard Arythmies
Récepteur Minéralocorticoides ACTIVATION RM Altérations podocytaires Protéinurie Glomérulosclérose Hypertrophie myocardique Cardiomyopathies => ICard Arythmies
Activation Rac 1 Activation RMinéralocorticoïde Effets similaires Avec taux d aldostérone inconstamment élevés Rac 1 semble stimuler le RM indépendamment de l aldostérone
Arhgdia -/- Activation spécifique de Rac1 au niveau rénal Insuffisance rénale Activation R. Minéralocorticoide Anti aldostérone Inhibiteur de Rac1
Sensible au Sel Résistant au Sel Augmentation Rac1 Diminution Rac1
Sensible au Sel Sensible au Sel Inhibiteur Rac1 Anti aldostérone Correction de l HTA Na-induite Réduction Insuffisance Rénale
Activation Rac1 Potentialise l activité du RM Indépendemment de l aldostérone HTA SENSIBLE AU SEL À ALDOSTÉRONE BASSE
Rac1 GTPase famille Rho ACTIVATION Rac1 Altérations podocytaires Protéinurie Glomérulosclérose Hypertrophie myocardique Cardiomyopathies => ICard Arythmies Potentialise l activation du RM indépendamment de l aldostérone Efficacité des antialdostérones Inhibiteurs spécifiques de Rac1?...
Objectif: Evaluer si de faibles doses d anti aldostérones ont un effet anti protéinurique chez les patients IRC
Essai Randomisé En Double Aveugle Contre Placebo 340 patients PA 130-180 / 80-100mmHg PA 130-180 / 80-100mmHg & Albuminurie [30 600mg/g de créatinine] & Traité par IEC ou ARA2 Critère Principal de Jugement: Variation du ratio albuminurie/créatininurie à 1 an
Schéma de l étude
HTA & SEL 1. Rôle central de la régulation rénale du bilan sodé ds la régulation de la PA 2. La «SENSIBILITE AU SEL» varie selon les individus 3. L ÂGE, L OBÉSITÉ, LE SD MÉTABOLQ, L ORIGINE AFRO AMÉRICAINE ET L IRC sont associés à une sensibilité au sel accrue et favorisent l HTA. => Intérêt de la limitation des apports sodés même en abs d HTA 4. Intérêt d obtenir un bon ÉQUILIBRE VOLÉMQ pr le contrôle tensionnel : Restriction sodée +/- diurétiques: Amiloride, Anti Aldostérone+++ 5. La restriction sodée stimule le SRAA et favorise la réponse aux IEC 6. Intérêt de L ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE et du suivi de la NATRIURÈSE (pourrait favoriser l adhésion du patient?) Penser aux anti aldostérones chez les sujets sensibles au sel, cardiopathes, en évaluant le risque d hyperkaliémie Inhibiteurs spécifiques de Rac1?...