Pathologie du sinus rénal M. Edderai, S. Semlali, S. Chaouir, T. Amil, A. Hanine, S. Akjouj Service d Imagerie Médicale Hôpital Militaire d Instruction Mohamed V CHU- Rabat - Maroc
Sinus rénal Carrefour anatomique entre la face interne du parenchyme rénal et le rétro-péritoine. Divers constituants anatomiques: urinaire, vasculaire, lymphatique et graisseux. Les modalités d imagerie pour l explorer: échographie +/- doppler La tomodensitométrie +++ L imagerie par résonance magnétique ++
Anatomie Le sinus rénal est un espace cellulo-graisseux entré par le parenchyme rénal. Il englobe les cavités et les tiges calicielles et se continue vers le hile rénal en englobant les vaisseaux rénaux, et lymphatiques
Origine des lésions À partir des constituant du sinus rénal Extension secondaire du parenchyme rénal ou extra-rénal (rétropéritoine)
Pathologies divers Lésions non tumorales Lipomatose Lésions kystiques Lésion vasculaire Lésions inflammatoires Lésions tumorales Tumeurs des voies excrétrices. Tumeurs primitives Extension locorégionale des tumeurs rénales ou rétro péritonéales.
Moyens d exploration
Échographie et échodoppler Masse solide vs masse liquide Évaluation des lésions vasculaires rénales Échographie rénale: le sinus rénal (flèche blanche) est hyperéchogène créant la différenciation parenchymato-sinusale.
Échographie rénale qui montre une formation anéchogène à la jonction parenchymato-sinusale, bien limitée avec un renforcement postérieur en faveur d un kyste rénal simple.
Tomodensitométrie +++ Plus sensible: -Bilan topographique -Bilan lésionnel -Bilan loco-régional a b c Coupes tomodensitométriques axiales sans injection de contraste (a,b) et après injection de contraste iodé (c) au temps parenchymateux qui montrent le sinus rénal avec une prédominence composante graisseuse (flèche blanche)
Imagerie par résonance magnétique En cas de contre indication au scanner -Caractérisation tissulaire. -Bilan d extension A B En Imagerie par Résonance Magnétique, le sinus rénal est en hypersignal en T2 (A), et devient en hyposignal après saturation du signal de la graisse (B) en faveur de sa composante graisseuse. Après injection de gadolinium, le contraste parenchyme et sinus rénal s accentue (C). Le contenant sinusal est bien mis en évidence (vaisseaux et cavités pyelo-calicielles). C
Les lésions non tumorales
La Lipomatose Augmentation de la graisse au niveau du sinus rénal Syndrome de masse sur les cavités excrétrices Pas de syndrome obstructif rénal TDM et IRM: exagération de la composante graisseuse intrasinusale Pas d atrophie parenchymateuse rénale
L augmentation de la quantité de graisse peut être due: À l âge Prise de cortico-stéroïde. Le plus souvent bilatérale, mais parfois peut être unilatérale Unilatérale: Peut simuler une masse rénale à différencier d un angiomyolipome ou un lipome. En imagerie: syndrome de masse sur les cavités excrétrices mais pas d atrophie parenchymateuse
TDM abdominale qui montre une exagération de la composante graisseuse au niveau du sinus rénal (flèche) blanche avec un aspect fin et étiré des cavités excrétrices
TDM abdominale qui montre une lipomatose du sinus rénal, sans atrophie parenchymateuse, ni dilatation des cavités calicielles. On note un aspect fin des voies excrétrices
Lésions fréquentes Deux formes: Les kystes Les kystes péri-pyéliques: petites formations kystiques, bénignes, extraparenchymateuses, Souvent bilatérales mais rarement symptomatiques. À différencier d une dilatation pyélo-calicielle à l échographie TDM++: au temps tardif excrétoire montre les formations kystiques intra-sinusales entourant les cavités excrétrices avec effet de masse sur ces dernières
Uroscanner au temps tardif après injection du produit de contraste iodé qui montre de multiples formations kystiques de petite taille rénales bilatérales, siégeant au niveau du sinus et entraînant un syndrome de masse sur les cavités excrétrices (flèche).
A C B D Uroscanner en contraste spontané (a,b) montre des kystes péri-pyéliques rénaux bilatéraux pouvant simuler une dilatation pyélo-calicielle. Au temps tardif après injection de produit de contraste (c,d), on distingue mieux les cavités excrétrices rempli par le produit de contraste iodé et qui sont étirés et déformés par les kystes (syndrome de masse rénal).
Kystes para-pyéliques: Kyste médio-rénal à développement intra-sinusal. Même sémiologie radiologique que les kystes corticaux. Souvent kyste unique de quelques centimètres. Rarement symptomatique S il est volumineux => HTA, Hématurie ou hydronéphrose.
TDM abdominale qui montre des cas de kyste para-pyélique: kyste unique, de grande taille et intra-sinusal.
Les lésions vasculaires L anévrysme de l artère rénale: d origine athéromateuse le plus souvent L echodoppler rénal, l angioscanner et l angiographie font le diagnostic positif: dilatation anévrysmale de l artère rénal ou une de ses branches entrainant un syndrome de masse rénal
Les lésions vasculaires Les fistules artério-veineuses: congénitale, idiopathique ou à la suite d une biopsie ou une chirurgie rénale (cas le plus fréquent) Cliniquement: hématurie, douleur abdominale, hypertension artèrielle Angiographie rénale +++: réalise un bilan topographique et anatomique, avec les veines de drainage et envisage un traitement endovasculaire par embolisation en respectant la perfusion rénale normale.
Les lésions inflammatoires Une lésion inflammatoire ou infectieuse du sinus rénale est rarement primitive. Le plus souvent secondaire à une lésion inflammatoire du parenchyme rénal ou de l espace péri-néphrétique. TDM abdominale qui montre une lithiase pyelique droite ayant entrainer une inflammation de la paroi pyélique et extension vers l espace graisseux sinusal dont la graisse est devenue dense.
Les lésions tumorales
Les tumeurs pyéliques 5% des tumeurs des voies excrétrices Tumeurs pyéliques étendues au sinus rénal. La TDM: Bilan oncologique avec stadification de la tumeur. Lésion de densité tissulaire intra-pyélique comprimant la graisse sinusal et les cavités calicielles (stade I et II) Envahissement du sinus et Extension au parenchyme rénal (stade III et IV)
A B C D Uroscanner montrant: plan axiale (a) et reconstruction coronale (b), après injection de produit de contraste au temps parenchymateux, un processus tumoral tissulaire pyélique droit. Ce processus efface la graisse sinusale et s étend vers le parenchyme. À noter deux lithiase calicielles moyennes (tête de flèche). (c,d) coupes axiales au temps tardif qui montrent mieux la tumeur entrée par le produit de contraste. Tumeur pyélique stade III. Il n existe pas de localisation métastatique ou ganglionnaire.
Les tumeurs du sinus Ce sont des tumeurs mésenchymateuses primitives, à développement intra-sinusal. Elles sont soient bénignes: hémangiome, leiomyome, fibrome ou tumeur neurogène Elles peuvent être malignes: leimyosarcome +++, fibrosarcome ou hémangiopericytome. Diagnostique après la chirurgie et l étude histopathologique.
L imagerie est non spécifique Masse souvent bien limitée, avec un épicentre sinusal, Hydronéphrose +/- A C D B TDM abdominale en plan axiale, avant (A) et après injection de produit de contraste au temps artériel (B) et au temps portal (C,D) montre une processus tissulaire intra-sinusal du rein droit, se rehaussant modérément, refoulant le pyelon en avant (flèche) et sans hydronéphrose associée. Tumeur intra-sinusale (l histologie était en faveur d un léiomyome)
Le cancer rénal Carcinome à cellules rénales +++ Extension vers le sinus est fréquente Hydronéphrose Déplacement ou amputation de calices ou de groupes caliciels. Envahissement veineux ++ TDM: bilan pré-opératoire
A B TDM abdominale en coupe axiale: (a) après injection de produit de contraste iodé, le processus tumoral parenchymateux rénal droit, tissulaire hétérogène, s étendant vers le sinus rénal avec disparition de la graisse sinusale et refoulement du groupe caliciel moyen. Le processus envahit la veine rénale droite.
Les tumeurs rétro-péritonéales La graisse du sinus rénal se continue avec l espace péri-rénal et le rétropéritoine Extension à partir du rétro-péritoine vers le sinus de tumeur: lymphome++ En imagerie par de grande masse tissulaire, homogène, rétropéritonéale envahissant l espace péri-rénal et les constituants du sinus rénal
Conclusion La pathologie du sinus rénal est variable. Dominée par la lipomatose et les kystes para et péri-pyélique. L extension des tumeurs pyélique, rénale et de l espace rétropéritnéal vers le sinus rénal modifie systématiquement la conduite thérapeutique. La TDM et l IRM restent les meilleurs méthodes pour rendre compte des pathologies intrinsèques et extrinsèques.