Hygiène et gestion du risque infectieux en EHPAD

Hygiène et gestion du risque infectieux en EHPAD Un Enjeu majeur de la prévention de l émergence des BMR C A P A C I T E DE G E R I A T R I E D O C T E U R S T É P H A N E G E R A R D 2 0 / 0 3 / 2 0 1 5

Plan 1. Quel risque infectieux en EHPAD? 2. Quelle politique de gestion du risque infectieux en EHPAD? - Hygiène +++ - Politique de gestion des antibiotiques - Gestion des épidémies - Politique vaccinale 3. Maîtrise des BMR

Enquête PRIAM : Résultats (5) La prévalence des infections en EHPAD est de 11,23% Conjonctivites infectieuses 5% Gastro-entérites 7% Zona 1% Autres 7% Infections urinaires 24% Infections d escarres ou d ulcères cutanés 5% Infections cutanées et des muqueuses 10% Infections pulmonaires 11% Syndromes grippaux 1% Infections respiratoires supérieures 7% Bronchites ou trachéobronchites 22% Infections respiratoires hautes et basses confondues : Répartition proportionnelle des infections par site infectieux 41%

1. Quel risque infectieux? Définition infection nosocomiale : Infection survenue au cours ou à la suite d une hospitalisation et absente à l admission à l hôpital Délai classique : 48 heures après hospitalisation Par opposition aux infections communautaires : Infection survenant dans un lieu de vie (domicile ou EHPAD) Pourquoi cette distinction? Infection nosocomiale potentiellement évitable Evaluation de la qualité des soins et de la gestion des risques Infection nosocomiale associée aux bactéries multi résistantes

Quel risque infectieux en EHPAD?

1. Quel risque infectieux en EHPAD?

1. Quel risque infectieux en EHPAD? Nouveau concept : l infection liée aux soins (domicile, EHPAD) Nécessité d une organisation de la prévention calquée sur l hôpital Rhone-Alpe équipes mobiles d hygiène hospitalière auprès des EHPAD Infections bactériennes bactéries résistantes aux ATBE BLSE, SARM, Bactéries hautement résistantes : ERG (1,6%) et EPC 0,7 % des enterobactéries sont résistantes aux carbapenemes Clostridium difficile O27 circonstance aggravante: transfert et nomadisme gale : Sarcops scabei infections virales infections respiratoires hautes et basses VRS, Grippe syndrome grippal Fièvre quasi constante, Symptomatologie très variable gastro-entérites norovirus, rotavirus, adenovirus

2. Quelle politique de gestion du risque infectieux en EHPAD?

Exemple 1. Cas Mr Roger Vous allez admettre dans votre EHPAD Mr Roger âgé de 80 ans en chambre double Il vient d un court séjour gériatrique pneumopathie de déglutition traitée par AUGMENTIN ATCD : maladie d Alzheimer à un stade évolué Escarre talon gauche stade III bien détersé traité par hydrocolloide Pas de trouble du comportement GIR 1 : Incontinent urinaire et fécal Lit fauteuil

Exemple 1. Mr Roger Que proposez vous comme bilan d entrée pour ce patient? Un labstix Des écouvillonnages à la recherche d un SARM (nez, aisselles, rectum, plaies ) Une recherche d Ac anti tétanique Un prélèvement à l écouvillon de l escarre Une coproculture

Exemple 1. Mr Roger Intérêt de ces prélèvements? Labstix : Pb des conditions de prélèvement Pb de la colonisation et bactériurie asymptomatique Pb de l imputabilité des symptômes => Pas de labstix systématique Recherche de SARM Pas de recherche de SARM systématique Prélèvement d escarre Pas de d intérêt car souvent colonisation et non infection Pas de prélèvement d escarre!!! Recherche d Ac antitétanique Intérêt si pas de notion de date de vaccination DT polio

Exemple 1. Mr Roger Le prélèvement de l escarre retrouve : Un staphylocoque aureus Méti-R Résistant aux fluoroquinolones, C3G, Bactrim, Macrolides Sensible aux : Glycopeptides (Vancomycine, Targocid) Aminosides Pyostacine Quelles mesures adoptez vous? Isolement? Mesure d hygiènes spécifiques? Antibiothérapie?

Exemple 1. Mr Roger Objectifs limiter la diffusion de la bactérie : Isoler la bactérie et non le patient Les mesures d hygiène standard sont la clé de voûte de la prévention des infections en EHPAD La première d entre elle est le LAVAGE DES MAINS Assurer la propreté de la plaie CAT en pratique : Ne pas transférer le patient en chambre seule Mettre en place les mesures d hygiènes pour les soignants, les visiteurs, le patient en signalant la nécessité du lavage des mains à l entrée et à la sortie sur la porte de la chambre Pansement secondaire protégeant la plaie à maintenir propre +++ information lors de tout déplacement ou transfert Pas d antibiothérapie

Isolement en EHPAD? «Les mesures préventives sont difficiles à mettre en œuvre, particulièrement les mesures d isolement, où il a été démontré que ces mesures sont mal comprises, mal vécues, les patients exprimant plus de complications durant l hospitalisation, plus d insatisfactions concernant leur traitement, et sont en général moins bien pris en charge par les équipes soignantes» Pr B. de WAZIERES, CHU Nîmes Stelfox HT, Bates DW, Redelmeier DA Safety of patients isolated for infection control. JAMA, 2003 oct 8; volume 290, No 14: 1899-1905.

Exemple 1. Mr Roger Pour la prévention du risque infectieux Politique de formation du personnel sur les précautions standards +++ Ecrire des protocoles pour les règles d hygiènes (infectio Lille) Utilisation des antiseptiques Solutions hydro-alcooliques Toilette du résident +++ Exemple KIT BMR en EHPAD CCLIN SUD EST 2009 Protocoles d antibiothérapie accessibles aux médecins traitants (infectiologie.com) Politique de vaccination des patients et du personnel Gestion des épidémies

Chaque établissement doit disposer d un protocole de PS formalisé, enseigné et diffusé à l ensemble des professionnels intervenant dans l établissement. Sa mise en pratique doit être régulièrement évaluée par l intermédiaire d audits. DGS 2013

Après 45 mn de port de gants Lavage simple Lavage hygiénique Friction hydroalcoolique

Exemple 2. Cas Mr Roger Vous allez admettre dans votre EHPAD Mr Roger âgé de 80 ans en chambre double Il vient d un court séjour gériatrique pneumopathie de déglutition traitée par AUGMENTIN ATCD : maladie d Alzheimer à un stade évolué Escarre talon gauche stade III bien détersé traité par hydrocolloide On vous signale qu il a un SARM sur l escarre Pas de trouble du comportement GIR 1 : Incontinent urinaire et fécal Lit fauteuil

Exemple 2. Cas Mr Roger Est-ce que vous acceptez que Mr Roger intègre votre établissement?

Exemple 2. Cas Mr Roger Cela ne peut être un motif de refus

Exemple 3. Mr Roger Vous allez admettre dans votre EHPAD Mr Roger âgé de 80 ans en chambre double Il vient d un court séjour gériatrique pneumopathie de déglutition traitée par AUGMENTIN ATCD : maladie d Alzheimer Escarre talon gauche stade III bien détersé traité par hydrocolloide Il déambule GIR 3 : Incontinent urinaire et fécal Lit fauteuil 2 semaines après son entrée il présente de la fièvre à 39 C

Exemple 3 Mr Roger Il n a pas de point d appel pulmonaire Le labstix retrouve : Leucocytes ++ Nitrites ++ L ECBU sur sondage A-R retrouve Des leucocytes sur le culot un E.Coli BLSE Que proposez vous? Isolement strict? Transfert en court séjour? Secteur Alzheimer obligatoire? Quelle antibiothérapie?

Exemple 3. Mr Roger Toujours le même principe : Isolement de la bactérie et non du patient +++ Précautions contact au moment de la toilette et des changes Hygiène des mains avant et après le soin +++ Hygiène des mains du patient +++ Port de gants non stériles à changer après chaque geste Port d une surblouse en plastique + surchaussures Hygiène des surfaces autour du patient +++ Gestion des déchets +++ (poubelle dans la chambre) Sortie de la chambre possible avec : Une couche propre, avec fermeture renforcée par du schotch si nécessaire Body pour éviter qu il ne se l arrache LAVAGE DES MAINS AVEC SHA +++ Antibiothérapie : Traiter comme une prostatite car IU chez homme +++ Privilégier médicaments avec bonne pénétration prostatite (fluoroquinolones) Pendant 3 semaines

Exemple 4. Mr Roger Vous allez admettre dans votre EHPAD Mr Roger âgé de 80 ans en chambre double Il vient d un court séjour gériatrique pneumopathie de déglutition traitée par AUGMENTIN ATCD : maladie d Alzheimer Escarre talon gauche stade III bien détersé traité par hydrocolloide GIR 3 : Incontinent urinaire et fécal Lit fauteuil Il développe une diarrhée glaireuse qui révèle un Clostridium difficile.

Exemple 4. Mr Roger Quel type de mesures complémentaires? Chambre seule recommandée? Port de gants et surblouse utile? Particularités du bionettoyage de la chambre du patient? Gestion du tri du linge, des déchets? Arrêt des mesures complémentaires?

Exemple 4. Mr Roger Mode de transmission Voie oro-fécale et transmission de personne à personne directement par manuportage ou à partir de l environnement contaminé En milieu hospitalier très forte dissémination des souches dans l environnement des patients ayant une ICD (49 %) grande résistance des spores de C. difficile sur des supports inertes hospitalisation dans des chambre à deux lits fréquence des soins pression de sélection antibiotique Fluoroquinolones ++++, clindamycine, amoxicilline - ac. clavulanique, céphalosporines Source : B Coignard, F Barbut. Conduite à tenir, diagnostic, investigation, surveillance et principe de prévention des infections à Clostridium difficile, InVS 2006 Source : Mesures de prévention et de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé. C-CLIN Paris-Nord, septembre 2006

Exemple 4. Mr Roger Précautions «contact» (1) Maintien en chambre seule ou regroupement avec un ou d autres patients («cohorting») Limitation des déplacements des patients infectés Port d équipements de protection à usage unique gants et surblouse à manches longues dès l entrée dans la chambre et à retirer avant la sortie de la chambre Source : B Coignard, F Barbut. Conduite à tenir, diagnostic, investigation, surveillance et principe de prévention des infections à Clostridium difficile, InVS 2006 Source : Mesures de prévention et de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé. C-CLIN Paris-Nord, septembre 2006

Exemple 4. Mr Roger Précautions «contact» (2) Hygiène des mains à l entrée de la chambre désinfection des mains (SHA) à la sortie de la chambre lavage des mains avec un savon doux, suivi d une application de PHA sur mains sèches ou lavage hygiénique des mains les PHA ne sont pas efficaces sur les spores de C. difficile l effet mécanique de la détergence est essentiel Source : B Coignard, F Barbut. Conduite à tenir, diagnostic, investigation, surveillance et principe de prévention des infections à Clostridium difficile, InVS 2006 Source : Mesures de prévention et de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé. C-CLIN Paris-Nord, septembre 2006

Exemple 4. Mr Roger Précautions «contact» (3) Bionettoyage des chambres (sol et surfaces) au moins 1 fois par jour, en insistant sur Les surfaces horizontales (adaptables, paillasses, ) Les surfaces fréquemment touchées (poignée de porte, barrière de lit, dispositifs pour appel des soignants, téléphone, ) Les surfaces visiblement souillées et les sanitaires Séquence en 3 temps Nettoyage avec un produit détergent Rinçage à l eau Désinfection des sols et surfaces avec une solution d eau de Javel à 2,6% diluée au 1/5ème Laisser sécher pour obtenir un temps d action de 10 mn Rincer obligatoirement les surfaces en inox après javellisation Source : B Coignard, F Barbut. Conduite à tenir, diagnostic, investigation, surveillance et principe de prévention des infections à Clostridium difficile, InVS 2006 Source : Mesures de prévention et de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé. C-CLIN Paris-Nord, septembre 2006

Exemple 4. Mr Roger Précautions «contact» (4) Gestion des déchets souillés sous emballage clos et imperméable Élimination selon la filière de Déchets d Activité de Soins à Risque Infectieux (DASRI) Maintien de ces précautions complémentaires jusqu à 72 heures après la disparition de la diarhhée Pour les soins aux autres patients PRECAUTIONS «STANDARD» Source : B Coignard, F Barbut. Conduite à tenir, diagnostic, investigation, surveillance et principe de prévention des infections à Clostridium difficile, InVS 2006 Source : Mesures de prévention et de maîtrise de la diffusion des infections à Clostridium difficile dans les établissements de santé. C-CLIN Paris-Nord, septembre 2006

3. Politique d antibiothérapie 1. Améliorer le diagnostic d infection par des prélèvements plus ciblés.

Politique d antibiothérapie (2) Protocoles d antibiothérapie kit de formation du bon usage des antibiotiques à l usage des médecins libéraux (DGS) http://www.infectiologie.com

Bon usage des antibiotiques Diagnostic +++ choix du 1er ATB??? Désescalade à J3 +++++ Rotation des ATB +/- Prescription assistée ++ (référent infectieux, protocoles) Guide antibiotique local / guide +++ Evaluation des pratiques (audits) ++++

Maîtrise du risque infectieux Gestion des épidémies Détection des cas groupés +++ 3 infections de même natures (IRA, diarrhées ) dans un délai de 8 jours chez des personnes partageant les mêmes lieux (résidents et personnel) Mesures barrières type gouttelettes ou air Signalement à l ARS si À partir de 5 cas survenus en 4 jours ou absence de diminution de l incidence en une semaine

Maîtrise du risque infectieux Gestion des épidémies Objectifs du signalement : Vérifier la mise en place des mesures de contrôle Décider de la pertinence d une investigation Répondre aux demandes de soutien de l établissement (ARS ou ARLIN/CCLIN) Suivre l incidence hebdomadaire des cas groupés d IRA Evaluer l impact des mesures de contrôles Recueillir, analyser et diffuser les données régionales (CIRE)

Maitrise du risque infectieux Demande d intervention Possible auprès de l ARLIN/CCLIN et/ou de l ARS/CIRE (INVS) ARLIN: mise en place des mesures de contrôle, appui ARS/CIRE: investigation épidémiologique, recherche étiologique Dès lors qu un critère d intervention est présent Demande de l établissement 5 nouveaux cas ou plus dans la même journée 3 décès ou plus attribuables à l épisode infectieux en moins de 8 jours Une absence de diminution des nouveaux cas dans la semaine suivant la mise en place des mesures de contrôle

Exemple d une épidémie de Grippe saison 2014-2015 Majorité des virus grippaux A(H3N2) en France et en Europe : ces virus grippaux sont connus pour provoquer des complications chez les personnes à risque Couverture vaccinale des populations à risque insuffisante et efficacité du vaccin limitée : Les virus B et A(H1N1) circulant sont identiques à la souche vaccinale ce qui n est pas le cas pour tous les virus A(H3N2) Le vaccin reste le meilleur outil de prévention même si son efficacité contre A(H3N2) n est pas optimale Mortalité supérieure L excès de mortalité toutes causes persiste, essentiellement les personnes de 85 ans et plus La part attribuable à la grippe dans ces décès n est pas connue

Diagnostic des infections respiratoires Test de diagnostic rapide de la grippe : - Le traitement antibiotique n est pas justifié pour le traitement de la grippe, sauf en cas de surinfection -Le traitement antiviral précoce ou prophylactique est recommandé chez les personnes à risques de complication - les TROD permettent de lever rapidement l incertitude pour ce qui concerne la prise en charge thérapeutique Antigène pneumocoque et légionnelle urinaire

Les antiviraux Avis HCSP du 5 mars 2012 : Dans les collectivités de personnes âgées Prélèvements à réaliser sur le ou les premiers cas (dans les 72 premières heures) Traitement antiviral prophylactique post-exposition à initier dans les 48h qui suivent un contact, sans attendre la confirmation biologique Avis HCSP du 9 novembre 2012 : Extra hospitalier curatif si risque de complication, grippe grave, hospitalisation - Préemptif (prophylaxie avec doses curatives) Risque très élevé de complications, comorbidités graves ou instables - Prophylaxie post-exposition Risques de complication

Prévention Anticipation Formation, mise à disposition du matériel, surveillance en continu Vaccination: résidents + personnel Respect au quotidien des précautions standard (PS) ++++ Hygiène des mains: personnel et résidents Port de masque chirurgical par le résident (si possible) ou le soignant en cas de syndrome pseudo-grippal Port de gants, limité aux contacts avec une peau lésée ou une muqueuse, et avec les liquides biologiques. Port de tablier à UU et lunettes, en cas de risque de projection de liquide biologique Maîtrise de l environnement: surfaces, matériel, déchets, linge Report de visite pour les visiteurs souffrant d une IRA (ou port de masque)

Dès le 1er cas Démarche étiologique: pour éviter les traitements mal adaptés, et pour la mise en place des mesures adaptées Prescription des précautions complémentaires (PC) de type «gouttelettes» Maintien en chambre, limitation des visites Masque pour le personnel en entrant dans la chambre Pour le résident s il sort de la chambre Renfort de l hygiène des mains: personnel, résidents, visiteurs Matériel médical dédié, nettoyé/désinfecté quotidiennement Bionettoyage quotidien et aération Évacuation du linge en sacs étanches Bonnes pratiques de soins respiratoires: aérosolthérapie, Oxygénothérapie Recherche d autres cas: résidents, personnel

Devant plusieurs cas Respect au quotidien des PS (à rappeler) PC gouttelettes autour des cas, avec suspension des activités en groupe pour les cas Information des visiteurs Enregistrement continu des cas, courbe épidémique Recherche étiologique Traitement anti-viral selon recommandations Signalement dès 5 cas en 4 jours: ARS (+ envoi du bilan final et de la courbe épidémique) Demande d appui/intervention si besoin (critères): ARS, CIRE, ARLIN Constitution d une cellule de crise

Maitrise du risque infectieux Même principe pour épidémie de gastro-entérites aigues 2 selles supplémentaires liquides Mesures barrières +++ Même principe pour épidémie de gâle : Réaliser un traitement d envergure : De tous les personnels et leur entourage De la maison retraite Intervenants extérieurs - De traiter l environnement Précautions pendant 6 semaines après le traitement Port de surblouse et gants pour tous contacts avec soignants Limitation drastique des visites

Maîtrise du risque infectieux Vaccinations Vaccination des résidents Grippe Pneumocoque Revacciner contre le DT Polio et la coqueluche à l entrée On peut s aider du taux d Ac antitétanique Vaccination du personnel L inciter à se faire vacciner contre la grippe DTP, BCG, Coqueluche, Hépatite B obligatoire ou recommandée pour le personnel

Prévention la vaccination grippale Vaccination des soignants 1- Pour se protéger 2- Pour protéger leur famille 3- Pour protéger leurs malades Etude VESTA : 2485 soignants étaient inclus dont 7% de médecins, 25% d infirmières et 42% d aides soignantes. Les taux spécifiques de vaccination (chez ceux répondant à l enquête) 54 %médecins 27 % infirmières 17 % aides soignantes portrait robot du soignant non vacciné: 80% une femme, 50% une aide soignante, 50% entre 20 et 40 ans, 20% jeune dans la profession, 30% doutent de l efficacité du vaccin, 52% croient qu il y a des effets secondaires fréquents, 25% a une mauvaise image du vaccin, 75% ne connaît pas le statut vaccinal de son supérieur hiérarchique, 50% pensent que le vaccin n est pas un avantage pour la vie personnelle, 70% n ont pas l intention de se faire vacciner par la suite quoi qu il advienne, 60% pensent qu il y a d autres moyens pour se protéger de la grippe.

Dans le cadre de la stratégie cocooning Avant la grossesse Les couples ayant un projet parental --> Mise à jour si dernier rappel > 10 ans Au cours de la grossesse Le père et la fratrie Entourage proche du futur nourrisson --> Mise à jour Après l accouchement La mère avant la sortie de la maternité Entourage proche du nourrisson --> Mise à jour si dernier rappel > 10 ans

Dans le cadre professionnel Les personnels soignants dans leur ensemble Les étudiants des filières médicales et paramédicales Les personnels chargés de la petite enfance Revaccination si dernier vaccin pendant enfance Rappel dtca Polio tous les 20 ans : 25, 45, 65 ans Si cas de coqueluche en collectivité Rappel si dernier vaccin > 5 ans

Recommandations vaccination anti-pneumococcique Enfants > 2 ans et Adultes éligibles à la vaccination - Immunodéprimés, aspléniques - Insuffisants card, resp, rén, hép ; syndrome néphrotique, diabétiques, brèches ostéo-méningées, implant cochléo-vestibulaire Recommandations concernant les enfants de 2 à 5 ans Enfants vaccinés avant 2 ans par Prévenar 13 Pneumo 23 à 2 ans Enfants non antérieurement vaccinés 2 doses de Prévenar 13 (M0,M2) + Pneumo 23 (M4) Recommandations concernant les enfants de + de 5 ans et Adultes Immunodéprimés syndrome néphrotique brèches ostéo-méningées implant cochléo-vestibulaire Insuffisants cardiaques, respiratoires, hépatiques Diabétiques Pas de données sur les revaccinations ultérieures Prévenar 13 (M0) + Pneumo 23 (M2) Pneumo 23

Recommandations vaccin Zona Du fait d une efficacité protectrice ( incidence zona et des douleurs post zostériennes après 10 ans de suivi) et d un ratio coût-efficacité acceptable : Le vaccin ZOSTAVAX est recommandé chez les adultes de 65 à 74 ans révolus. Durant la 1 ère année de mise en œuvre (fin 2014-2015), les personnes âgées de 75 à 79 ans révolus pourront être vaccinées dans le cadre d un rattrapage. Le vaccin vivant atténué est contre-indiqué chez les immunodéprimés. 1 seule injection Pas de dose de rappel.

3. Maîtrise des BMR Prévalence des infections nosocomiales Enquêtes nationales de prévalence : 2001-2006 Diminution de 7,6 % des infections Diminution du SARM de 0,49 0,29 % Enquête 2006 Enquêtes un jour donné sur 2337 Etablissements soit plus de 358 000 patients Catheters veineux 24 % Sonde urinaire 9 %

3. Principes de la limitation de la diffusion des BMR Exemples de BMR Staphylococcus aureus R à la méticilline (SARM) 20 % dont 64 % de SARM Entérobactérie productrice de ßlactamase à spectre étendu (EBLSE) 25 % Pseudomonas 11 %, Entérocoque R aux glycopeptides (ERG), En USLD «Il est recommandé de ne pas dépister *» les SARM et les EBLSE à l admission en cours du séjour avant transfert vers le MCO* *Recommandations nationales prévention de la transmission croisée, HYGIENES, VOLUME XVII - n 2, avril 2009

Evaluation du portage du SARM en USLD Enquête de prévalence un jour donné dans chaque unité entre juin 2005 et mars 2007, six unités de soins de LD Sur 235 patients inclus dans l enquête, 42 colonisés (17,9%) pour un total de 54 sites de colonisation (10,5% des sites prélevés / nez, périnée et plaies) Le taux de prévalence : 15,1 à 26,7% selon les service Facteurs significativement associés à ce portage: Hospitalisation en service de soins aigus au cours des 12 derniers mois Traitements ATB répétés (exposition aux quinolones) Colonisation par SARM : endémique dans les six services inclus Dr Philippe Gaspard, équipe inter-établissement d HH, CH Rouffach HYGIENES 2008- volume XVI- N 2

Dépistage du SARM en institution Plus recommandé en systématique 30 % des patients sont colonisés Mesures d éradications inutiles Ex : parmi 26 patients porteurs de SARM au centre de long séjour de l HLM en février 2004, 21 l étaient encore en juillet 2006! - Étude M. EVEILLARD Par contre enquête ponctuelle de prévalence utile comme marqueur du suivi des précautions standard +++

Développer une politique de lutte contre le risque infectieux Protocoles d hygiènes Manuel d auto-évaluation du CCLIN Sud Ouest

Infection 3 BMR Epidémie Infection 4 BMR Infection 5 BMR Infection 1 Lutte contre les épidémies Mesures contact vaccination Politique d usage des AB Prélèvements bactériologiques négatifs Antibiothérapie probabiliste large spectre Transmission Soignants +++ visiteurs HYGIE NE Infection 2 BMR Sélection Réinfection BMR

3. Principes de la limitation de la diffusion des BMR 1. Hygiène +++ 2. Politique d usage des antibiotiques Faire des prélèvements bactériologiques +++ Suivre les protocoles d antibiothérapie recommandés Réévaluer l antibiothérapie à 48-72 heures pour décroissance 3. Prévention des épidémies Repérer les cas groupés Vaccination des patients et du personnel soignant Limiter les visites