LES INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE

A u d i t d e p r a t i q u e s La préparation cutanée de l opéré dans les établissements de santé G u i d e M é t h o d o l o g i q u e CCLIN Sud-Est 2004 C.CLIN Sud-Est Centre hospitalier Lyon Sud - Pavillon 1M 69495 Pierre-Bénite cedex Tél. : 04 78 86 19 71 ; mail : cclinse@chu-lyon.fr 16/06/2004

LES INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE Selon l Enquête nationale de Prévalence réalisée en France en 2001, les infections de site opératoire (ISO) représentent 10,2% des infections nosocomiales ce qui correspond à la 3 ème place après les infections urinaires (39,7%) et les infections de la peau et des tissus mous (10,7%). La survenue d une telle infection peut mettre en jeu le pronostic fonctionnel de l intervention voire le pronostic vital du patient. Plusieurs facteurs influent sur la survenue d infections postopératoires. Certains sont liés à l état général du patient (âge, diabète, immunodépression ) et d autres sont liés à un certain nombre de facteurs de risques locaux prouvés dont : La classe de contamination du foyer opératoire, La durée du séjour préopératoire qui favorise l acquisition exogène de microorganismes, La présence d un foyer infectieux de voisinage, La notion d urgence. Le risque d infection varie en fonction de l indice de risque NNIS qui tient compte de trois éléments : les classes de chirurgie définies par l American College of Surgeons (ACS) ou classification d Altemeier qui définit 4 catégories (propre, propre-contaminée, contaminée, et sale ou infectée) et qui prend en compte le risque infectieux endogène, considéré comme faible dans la chirurgie de classe 1 propre, le score du risque anesthésique ASA, la durée de l intervention. Une méthode de surveillance des ISO communes aux 5 C.CLINs a été définie en 1999 et ce réseau est depuis 2001 cordonné au niveau national au sein du Réseau d alerte d investigation et de surveillance des infections nosocomiales (RAISIN). Dans son rapport de février 2003, 162 151 interventions ont été incluses en 1999 et 2000. Au total, 3129 patients ont eu une ISO, soit 1,93% des opérés (IC95% = [1,86% - 2,00%]). Parmi les ISO, 59% étaient superficielles, 26% profondes et 14% concernaient un organe, une cavité ou un os. L incidence des ISO variait de 1% pour les interventions à faible risque (classées NNIS 0) à 16% pour les interventions à haut risque (classées NNIS3). La qualité de la préparation cutanée préopératoire, réalisée dans les unités de soins et au bloc opératoire, est importante. Ce soin, quand il est réalisé avec une extrême rigueur, concourt à la prévention du risque infectieux du site opératoire. I / INTRODUCTION Qu est-ce que l audit clinique? «L audit clinique est une méthode d évaluation qui permet à l aide de critères déterminés de comparer les pratiques de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins, avec l objectif de les améliorer.» (Définition de l'audit selon l'agence nationale d accréditation et d évaluation en Santé - ANAES). «L audit clinique est une méthode d évaluation dont la principale caractéristique est de comparer les pratiques professionnelles à un référentiel. L audit clinique est une méthode diagnostique orientée vers l action. Son but est d améliorer la qualité des soins délivrés aux personnes soignées. La réalisation d un audit clinique induira souvent des changements dans la pratique des professionnels de santé, qui devront se décliner dans un plan d amélioration.» Qu est-ce qu un plan d amélioration? Page 2 sur 14

«Le plan d amélioration découle des conclusions de l audit clinique. C est un ensemble d actions décidées et mises en œuvre avec les professionnels concernés, puis évaluées.» (3) (Définition du plan d amélioration selon l'anaes). La préparation cutanée préopératoire est un ensemble de soins d hygiène corporelle générale et d antisepsie cutanée locale réalisé avant toute intervention chirurgicale. Elle concerne : chirurgie programmée et en urgence, chirurgie ambulatoire, coelio-chirurgie, chirurgie laser, gestes chirurgicaux par voie endoscopique. Elle contribue à la prévention des infections du site opératoire par la réduction du risque de contamination per-opératoire d origine endogène (flore cutanée propre au patient ou acquise lors d un traumatisme) par l effet de détersion lié à la toilette et par l application d antiseptiques selon une méthode et des délais pré-établis. La préparation cutanée de l opéré a fait l'objet de recommandations diffusées dès 1988 dans les 100 Recommandations du CTIN puis reprises dans la deuxième version de mars 1999 (recommandation n 63). A l heure de la démarche qualité, il est donc cohérent de mesurer aujourd'hui l appropriation de ces recommandations par les équipes de soins et leur application sur le terrain et de proposer un audit des pratiques. La mise en œuvre de la démarche est concomitante de la diffusion en mai 2004 du Texte long de la conférence nationale de consensus «Gestion préopératoire du risque infectieux», organisée par la Société Française d Hygiène Hospitalière (SFHH) le 5 mars 2004 Institut Pasteur, Paris. Les questions posées : Quels dépistages systématiques et quelles stratégies préventives appliquer pour réduire le risque infectieux? Quelles mesures d hygiène, de désinfection cutanéo-muqueuse et de décontamination sont efficaces vis-à-vis du risque infectieux? Quelle organisation pratique et assurance qualité mettre en oeuvre pour réduire le risque infectieux? A distance, après l ajustement des nouvelles recommandations, un nouvel audit pourra être mis en oeuvre. Cette étude est placée sous l'égide du C.CLIN Sud-Est. La méthodologie utilisée, est basée sur la réflexion d un groupe de travail composé de membres du Comité de pilotage du réseau de surveillance ISO du C.CLIN Sud-Est. La méthodologie est inspirée en partie d un protocole coordonné en 2002 par le C.CLIN Sud-Ouest. II / OBJECTIFS DE CETTE ETUDE Décrire les pratiques de préparation de l opéré dans les établissements. Mesurer l'écart avec les recommandations reconnues. III / BUTS DE CETTE EVALUATION Diagnostiquer, repérer les écarts et apporter les mesures correctives afin d'améliorer les pratiques de soins. Cette évaluation doit mettre en évidence au sein d un établissement, les dysfonctionnements et le non respect des règles de bonnes pratiques. L'analyse de ces "points critiques" permet de proposer des solutions correctives et d'améliorer la qualité des prestations. Page 3 sur 14

IV / CRITERES Le groupe de travail pour élaborer la méthodologie de cet audit a retenu comme référentiels les «100 recommandations» diffusées par le CTIN en mars 1999, et le texte long de la conférence nationale de consensus «Gestion préopératoire du risque infectieux», organisée par la Société Française d Hygiène Hospitalière (SFHH) le 5 mars 2004 Institut Pasteur, Paris. 1. L hygiène corporelle 2. Le traitement des pilosités CRITERES SELECTIONNES 3. La désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire 4. La traçabilité. La notion de protocole a été prise en compte dans la grille de recueil de données et constitue un critère (fiche «Service»). Des informations générales seront recueillies pour chacun des patients (fiche «Patient»). V / MODALITES DE L EVALUATION La qualité des résultats dépend des modalités de l évaluation, de la qualité de l'analyse et des mesures correctives. A - Quel mode de recueil? Parmi les trois modes de recueil classiquement utilisés (observation directe, interview, autoévaluation), l'observation directe et l interview ont été retenues. Généralement l enquêteur est un pair formé à l évaluation. Cette méthode a également l'avantage de l amener sur le terrain et de mesurer en instantané les gestes effectués. Les arguments de ce choix reposent sur les éléments ci-dessous : La préparation cutanée est amenée à se dérouler en des lieux différents (unité de soins, salle de préparation dans un bloc opératoire ), avec des étapes échelonnées dans le temps, et effectuées par plusieurs catégories professionnelles. Ce choix de l évaluation des pratiques par un enquêteur est apparu le plus adapté. B Quel type de chirurgie? La liste des types d intervention inclut les actes du protocole de surveillance du Réseau ISO C.CLIN Sud-Est 2004. Elles seront classées par type de spécialités pour l audit (cf. Annexe 1). V / ORGANISATION DE L EVALUATION A Nombre d observations Le nombre de trente à cinquante observations est classiquement recommandé (ANAES) et considéré comme suffisant. L'équipe organisatrice sur l'établissement (CLIN) devra décider du nombre d'observations à effectuer, en tenant compte des habitudes de soins et Page 4 sur 14

d'organisation des services. On pourrait considérer un minimum de 30 observations par service inclus. Il pourra être retenu un seul service par établissement, soit 30 observations minimum à effectuer. B Durée de l évaluation L'évaluation sera conduite sur une durée de 5 jours consécutifs dans un même service, si plusieurs services sont choisis respecter le délai de 5 jours par service, pour les raisons ci-dessous : La période d'enquête ne doit pas être trop longue. L activité réalisée durant cinq jours doit permettre d évaluer un nombre important de préparations cutanées de l opéré et donc de colliger un nombre suffisant de fiches sur un établissement. Afin de développer l intérêt des soignants pour l étude, il est impératif de prévoir une restitution de l'analyse dans des délais raisonnables. C Conduite de cette évaluation L'organisation suivante est retenue : Le C.CLIN SE propose aux CLIN des établissements de santé de participer à l étude portant sur "l'évaluation de la qualité de la préparation cutanée de l opéré". Les CLIN ont la charge d informer le directeur, les responsables des services, et l équipe opérationnelle d hygiène des établissements de santé de l'étude. L'établissement volontaire pour cette évaluation informe le C.CLIN SE de son intention de participer par la voix de son Président de CLIN, en complétant le coupon-réponse de participation à l audit. Le président du CLIN identifie alors un référent coordonnateur du projet. On recommande de privilégier un des membres de l équipe opérationnelle d hygiène. Son rôle est de mener un ensemble d'actions préparatoires à l'organisation de l'évaluation : 1. Informer au préalable et obtenir l'accord du chef de service et du cadre de santé, 2. Diffuser l'information dans les unités d hospitalisation concernées : chirurgie, bloc opératoire, urgences,. Il est souhaitable de solliciter la participation des correspondants en hygiène hospitalière quand ces réseaux existent, 3. Expliquer la méthodologie de la conduite de l évaluation avec le cadre de santé, aux personnels de l'unité de soins et du bloc opératoire, 4. Remplir avec le président de CLIN, et en lien avec le cadre de santé la fiche Service pour chaque service participant. Le référent coordonnateur du projet identifie le ou les enquêteurs et les forme. On conseille de privilégier un ou plusieurs des membres de l équipe opérationnelle d hygiène pour l observation et le recueil des données des observations. L'infirmière hygiéniste semble la personne indiquée pour remplir la mission de coordination et d observation. Page 5 sur 14

Les informations et les explications données aux services et plus particulièrement aux personnels qui devront conduire l évaluation doivent être, extrêmement soignées et précises (elles feront l objet d une formation spcifique). La réussite de cet audit utilisant ce mode de recueil, en dépend. Les cadres de santé des services et des blocs opératoires concernés sont et doivent être largement associés à la conduite de cette évaluation. Ils devront veiller tout particulièrement au bon déroulement de l évaluation. VI / PERIODE D ENQUETE ET ETABLISSEMENTS A Période d enquête La période d'audit des pratiques sur la préparation cutanée de l opéré par observation, aura lieu du 15 septembre 2004 au 30 octobre 2004. L établissement détermine une période de 5 jours consécutifs pour conduire cet audit. Les données doivent être retournées au C.CLIN Sud-Est avant le 30 novembre 2004. La période s'écoulant du 30 octobre au 30 novembre 2004 est programmée pour effectuer les saisies et l'analyse des données par l établissement avant l'envoi de la disquette au siège du C.CLIN Sud-Est. B Etablissements et services concernés Tous les établissements de soins concernés de l inter région Sud-Est, volontaires, pratiquant une activité chirurgicale, peuvent participer à l'étude. C Population incluse Tous les patients bénéficiant d une chirurgie, y compris la chirurgie ambulatoire, et âgés de plus de trois ans peuvent être inclus dans cette étude. D Observations à exclure Les actes de radiologie interventionnelle, Les actes à visée diagnostique (exceptée la laparotomie exploratrice), Les poses de voie d abord vasculaire (sites implantables, voies veineuses centrales, fistules) et les pacemakers, Les explorations et les biopsies endoscopiques à visée diagnostique exclusive par voies naturelles, Certaines procédures concernant la peau et les tissus mous : épisiotomie, circoncision, biopsie cutanée, simples incisions d abcès cutanés superficiels (panaris, abcès de la marge anale, Bartholinite, ). VII / QUELQUES POINTS PRATIQUES A Codage de la fiche «Service» Compléter l identification du service et renseigner les points indiqués qui portent sur le protocole et la diffusion auprès du personnel. Cette fiche est remplie par le référent coordonnateur avec le cadre de santé du service. Une seule fiche par service participant. B Codage de la fiche «Patient» Page 6 sur 14

Cette fiche est remplie par un enquêteur qui organisera l observation du soignant réalisant la préparation cutanée du patient en vue de son intervention chirurgicale. Le référent coordonnateur en collaboration avec le cadre de l unité concernée, indique l identification de l établissement et celle du service, selon les indications ci-dessous : a) identification de l'établissement (code à 3 chiffres fournis par la C.CLIN Sud-Est) : Ce code garantissant votre anonymat est attribué par le C.CLIN Sud-Est. Il figurera sur le courrier accompagnant l envoi de la disquette. b) code service : Il est à définir par l'équipe organisatrice de l'audit sur l'établissement, peut comporter 4 chiffres, 4 lettres etc... Exemple : - chir1 (chirurgie 1) - chir2 (chirurgie 2) - Il permettra lors de l exploitation de repérer facilement le(s) service(s) ayant participé(s). c) les autres rubriques ne présentent pas de difficultés majeures, il suffit de répondre en se référant aux codes précisés à chaque question au cours de l observation ou de l interview. C La validation des données «Patient» Seules les fiches renseignant les 4 séquences (hygiène corporelle, traitement des pilosités, désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire, et traçabilité) seront pertinentes pour l analyse. Le référent coordonnateur, veillera à ce que les fiches soient complètes et correctement codées avant la saisie informatique. D Saisie informatique Après validation des données, la saisie sera réalisée sur place par la personne chargée de l'enquête. Les fiches papiers seront saisies localement à l'aide de l'application informatique proposée par le C.CLIN SE à partir du logiciel EPI INFO 6.04d, diffusée à chaque établissement participant. Le retour des données au C.CLIN SE se fera uniquement sous forme de disquette informatique. E Envoi des données 2004. Les disquettes de saisies devront être renvoyées au C.CLIN SE avant le 30 novembre F Traitement des données L'analyse par service sera effectuée par le référent coordonnateur, sous l'égide du CLIN de l'établissement. L'application réalisée à partir du logiciel EPI INFO version 6.04d fournie permettra d'éditer automatiquement une analyse des principaux résultats de l'établissement et par service. Aucune analyse nominative par service ou par établissement ne sera réalisée par le C.CLIN SE. L analyse des données de l inter région sera assurée par l'équipe du C.CLIN Sud-Est selon le plan d analyse détaillé en Annexe 2. Certains items seront étudiés de façon descriptive d autres seront utilisés pour déterminer un pourcentage de conformité des pratiques. G Restitution des résultats Page 7 sur 14

Les résultats globaux de l'analyse seront envoyés par le C.CLIN SE au Président de CLIN, et référent de l étude de chaque établissement participant. Le référent coordonnateur de l'enquête, en accord avec le Président du CLIN se devra d'effectuer localement une rétro-information aux participants en leur donnant les résultats de leur service et ceux de l'inter-région. H Problème de confidentialité et d anonymat Les données renvoyées au C.CLIN ne comporteront comme identifiant que les seuls numéros de code attribués à l'établissement et aux services participants ainsi que le numéro séquentiel attribué à chaque fiche. Une fois l'ensemble des données recueillies par le C.CLIN SE, la liste de correspondance des codes ne sera plus utile et sera donc détruite. Comme pour l ensemble de ses activités de surveillance épidémiologique, le C.CLIN Sud-Est s'engage donc à assurer la confidentialité des données pour le service et l'établissement. Il n y a aucune donnée permettant d identification des patients. Une demande d avis a été adressée à la Commission d informatique et liberté, en janvier 2004. I Utilisation des résultats Le rapport général du C.CLIN SE est un document public et à ce titre peut avoir une large diffusion. Il sera mis en ligne et consultable sur notre site Internet (http://cclinsudest.univ-lyon1.fr). Aucun résultat concernant un établissement particulier n'y figurera mais on y retrouvera par contre la liste des établissements ayant participé à l'audit. De ce fait la gestion de la confidentialité mais aussi de la transparence des résultats par services et par établissements sera sous la responsabilité de l'établissement et des services concernés. Page 8 sur 14

ANNEXE 1 : CODES nc : non concerné nsp : ne sait pas DES TYPES D INTERVENTION Chirurgie digestive et viscérale DIG Chirurgie gynéco-obstétrique GBS Chirurgie orthopédique et traumatologique ORT Chirurgie urologique URO Chirurgie cardio-thoracique TOR Chirurgie vasculaire VAS Neurochirurgie NER Chirurgie ophtalmologique OPH Chirurgie ORL et stomatologique ORL Autres AUT ANNEXE 2 C.CLIN Sud-Est Centre hospitalier Lyon Sud - Pavillon 1M 69495 Pierre-Bénite cedex Tél. : 04 78 86 19 71 ; mail : cclinse@chu-lyon.fr 16/06/2004

Rendu des résultats globaux de l audit de la préparation cutanée de l opéré dans les unités de soins de l inter-région Sud-Est C.CLIN Sud-Est 2004 Chaque établissement volontaire pourra grâce à l application réalisée à partir du logiciel EPI INFO version 6.04d fournie par le C.CLIN Sud-Est, éditer automatiquement une analyse par service inclus. Aucune analyse nominative par service ou par établissement n est réalisée par le C.CLIN SE. L analyse des données aux niveaux de l inter région est assurée par l'équipe du C.CLIN Sud- Est. Pour une évaluation de la représentativité de l étude, un échantillon stratifié des établissements de la région Rhône-Alpes a été constitué par sondage en grappe à deux degrés. Les deux niveaux du tirage au sort sont le type d établissement (CHU, CH, PSPH et privés) et le mode de chirurgie (hospitalisation complète ou ambulatoire). L échantillonnage ne modifie pas la méthodologie de l enquête. Résultats attendus : A Etablissement Fiche «Service» Cette fiche permettra après identification de l établissement de situer la politique d hygiène concernant la formalisation du protocole de la préparation cutanée de l opéré dans les services participants de l établissement. I. Etablissement : Statut Type Nombre de lits Nombre de services participant à l enquête II. Service : Existence d un protocole formalisé Existence d un protocole validé par le CLIN Ancienneté du protocole Délais de mise à jour du protocole Diffusion du protocole (secteurs et modalités). Fiche «Patient» Page 10 sur 14

Cette fiche permettra de décrire selon la prise en charge des patients, les pratiques de la préparation cutanée de l opéré en fonction du mode d hospitalisation (ambulatoire ou classique). I. Prise en charge du patient Analyse pour les interventions classiques et ambulatoires Répartition des observations en fonction du mode d hospitalisation (%) Répartition des observations en fonction du mode de chirurgie (%) Répartition des observations en fonction du type d intervention (%) Répartition des observations en fonction de la classe de contamination (%) Pourcentage de patients opérés interrogés bénéficiant de l information relative à la préparation cutanée par type d intervention (%) Durée de l observation (délais entre la 1ére et la dernière observation) (%) II. Analyse descriptive Analyse pour les interventions classiques et ambulatoires La veille de l intervention o Localisation des patients (%) o Hygiène corporelle (%) o Type de produit utilisé (%) o Existence d un shampooing (%) o Existence d une serviette propre (%) o Changement de draps après la douche (%) o Tenue propre après la douche (%) Le jour de l intervention o Hygiène corporelle (%) o Type de produit utilisé (%) o Existence d un shampooing (%) o Existence d une serviette propre (%) o Changement de draps après la douche (%) o Tenue propre sans coton (%) o Coiffe à usage unique (%) o Hygiène bucco-dentaire (%) Type (%) o Vérification par l infirmière de : La préparation du patient (%) L absence de bijoux (%) L hygiène corporelle (%) L hygiène bucco-dentaire (%) Le traitement des pilosités o Réalisation justifiée ou non justifiée (%) o Temps (%) o Lieu (%) o Mode de traitement (%) o Avant la phase de détersion (%) La désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire o Respect des étapes de détersion (%) - rinçage (%) - séchage (%) - désinfection cutanée et muqueuse (%) Page 11 sur 14

o Produit de détersion (%) o Rinçage avec eau stérile (%) o Séchage avec compresses stériles (%) o Produit de désinfection cutanée et muqueuse (%) o Lieu de désinfection (%) o Désinfection avec compresses stériles (%) o Attente de séchage spontané complet avant le collage des champs (%) La traçabilité o Respect de la traçabilité (%) o Hygiène corporelle du patient avant l intervention (%) o Traitement des pilosités (%) o Désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire (%) III. Conformité du protocole aux recommandations Analyse pour les interventions classiques et ambulatoires 1. Conformité de l hygiène corporelle o Patient ayant eu au moins une douche cheveux compris avec un savon antiseptique (%) o Patient avec tenue propre sans coton et coiffe à usage unique (%) o Patient respectant une hygiène bucco-dentaire (%) 2. traitement des pilosités o Patient non dépilé ou non concerné ou dépilation justifiée par les conditions locales par tonte ou dépilation chimique en dehors bloc opératoire (%) 3. désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire o Patient ayant bénéficié d une détersion, du rinçage avec eau stérile, du séchage, d une désinfection avec un antiseptique et attente de séchage spontané complet avant collage des champs au bloc opératoire (%) 4. Gamme de produits respectée lors : o De la douche, de la détersion et de la désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire (%) o De la détersion et de la désinfection cutanée et muqueuse du site opératoire (%) 5. Conformité globale (%) B. Etablissements de l inter région Sud-Est Une même analyse descriptive sera conduite en poolant les données de tous les établissements : o Par mode d hospitalisation (classique et ambulatoire) o Par mode de chirurgie (programmée et en urgence). L analyse des conformités (%) présentera : o La globalité des résultats sud-est o Par mode d hospitalisation o Par mode de chirurgie o Par type d intervention o Par classe de contamination (propre, propre contaminée, contaminée, sale/infectée). BIBLIOGRAPHIE Page 12 sur 14

(1) Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé. L audit clinique. Bases méthodologiques. Paris : Anaes 1999 (2) Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé. L audit clinique. Méthodes et outils des démarches qualité pour les établissements de santé. Paris : Anaes 2000 (3) Agence Nationale d Accréditation et d Evaluation en Santé. L audit clinique. Réussir un audit clinique et son plan d amélioration. Paris : Anaes 2003 (4) Comité Technique National des Infections Nosocomiales : 100 recommandations pour la surveillance et la prévention. 1999 (5) Réseau d Alerte, d Investigations et de Surveillance des Infections Nosocomiales : Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales - juin 2001. (6) CCLIN Sud-Ouest "Prévention des infections du site opératoire» Préparation cutanée de l opéré - recommandations juin 2001 (7) ANAES : L'audit clinique : Bases méthodologiques de l'évaluation des pratiques professionnelles. avril 1999. (8) Pascal ASTAGNEAU "Les infections nosocomiales". Revue de l'infirmière N 48 Avril 1999. (9) CCLIN Ouest "amélioration de la qualité en hygiène hospitalière" Recommandations. janvier 1999. (10) Monique ROTHAN-TONDEUR : "Stratégies d'évaluation en hygiène hospitalière" Bayard Editions octobre 1991. (11) H. LECLET, C. VILCOT "Qualité en santé" 150 questions pour agir AFNOR 1999. (12) C.CLIN Paris-Nord "L'audit en hygiène hospitalière : du concept à la réalisation - Guide méthodologique - Septembre 1998. (13) C.CLIN Sud-Ouest «Surveillance des infections du site opératoire» de 96 à 2001. (14) SFHH, Conférence de consensus «gestion pré-opératoire du risque infectieux» Paris 5 mars 2004. (15) Réseau d Alerte, d Investigations et de Surveillance des Infections Nosocomiales : Surveillance des infections du site opératoire en France 1999 et 2000 - février 2003. Page 13 sur 14

FICHE SERVICE ET FICHE PATIENT Page 14 sur 14