Module des Urgences Médico-Chirurgicales 10 e thème: Les intoxications aigües Conduite à tenir face aux intoxications aigues (I.A.)
Conduite à tenir face aux intoxications aigues (I.A.) Définition:Exposition aigue, volontaire ou accidentelle à 1 ou plusieurs toxiques Ado et adulte: le + svt geste suicidaire 1 ère cause admission sujets 30 ans en occident Cette tendance gagne pays en voie de développement ( 1/3 hospitalisations UM)
Notre pays: IA par produits domestiques en nette ( 30% I.A.) conditions sociales Prédominance Progrès réa amélioration Pc (M < 3%) Pluri médicamenteuses M :+ svt tranquillisants Fq: Barbituriques vs benzodiazépines Antidépresseurs tricycliques: Pc réservé Utilisation de substances illicites
Pc des IA lié facteurs individuels (âge, terrain) et à ceux du toxique Risque: méconnaître gravité de IA Mortalité cardiotropes psychotropes Coma signe de gravité Intervalle libre (T1) paracétamol Produits industriels, agricoles et domestiques sont à redouter
en toxicologie, IA = 3 gds types de situation posant pbs Δg, Pc et Trt : Ingestion avérée mais Σp absente Σp présente et toxique suspecté Malade Σptique mais pas d orientation toxique δ2 et 3 trt Σptique en priorité bien conduit est suffisant
I/ Fonction cardio-vasculaire: Insuf. Circul. Gravité liée au terrain et pharmaco Toxique Cardiotropes : patho CV Pc favorable pour bloquants mais pr IC et chloroquine (M ) importance mécanisme Φpathologique origine collapsus toxique : Choc hypov : pertes liquidiennes C cardiogénique : contractilité cardiaque (altération conduction, excitabilité, etc.)
C. vasoplégique: tonus vasculaire + Rarement Choc septique Trt Σptique = remplissage prudent : 500 à 1000ml de colloïdes Étape ++++ : analyse ECG (T2 & 3) orientation étiologique et trt : Analyse morpho & durée QRS et QT
II/ Fonction respiratoire - connexions intimes entre tbles neuro et survenue de complications respiratoires : risque essentiellement lié aux apnées & fausses routes - Œdème pulmonaire soit par toxicité directe: lésionnel soit conséquence cardiaque de l IA: hémodynamique - Rôle aggravant de l hypoxie sur atteinte CV Recours à la V A large & précoce, non limité aux comas
III/ Fonction neurologique Δg de coma toxique = Δg d élimination (causes post-traumatiques, neurologiques, métaboliques ou infectieuses) Examen clinique et recherche signes sémiologiques = valeur d orientation G l : signes neuro tjs symétriques et coma réversible sauf si anoxie Urgence thérapeutique : coma comitial
IV/ Régulation thermique Hypothermie svt méconnue Hyperthermie complications graves Rhabdomyolyse Convulsions Hyperthermie = penser complications infectieuses respiratoires précoces
Évaluation IA stabilisation malade Examen clinique rigoureux : précise concordance entre Σp observés et toxique en cause Examens complémentaires : ECG ASP: Toxiques Rx opaques: MnO 4 K, métaux lourds
Intérêt des Toxidromes Un toxidrome est un ensemble de symptômes cliniques, biologiques et/ou ECG évocateur d une pathologie toxique. L approche clinique doit être orientée sur la recherche de toxidromes. L origine toxique d un coma peut être évoquée devant l absence de signes de focalisation. Les signes associés permettent d évoquer une classe pharmacologique ou un médicament. L ECG est systématique.
Syndrome opiacé Coma Myosis Naloxone bradypnée (FR 12c/min) Possible: bradycardie-hypotension Etiologies: - Héroïne - Morphine - Opiacés naturels : codéine, codothéline, pholcodine - Autres opioïdes: dextropropoxyphène, tramadol,
Intérêt examens biologiques de «routine» Disponibles avant les résultats toxicologiques; Valeur d orientation: Anomalies métaboliques: acidoses, hypoglycémie. Anomalies hydro électrolytiques justiciables d 1 trt symptomatique
Indications trt toxico de 2 ordres : Trt évacuateurs et épurateurs: gravité potentielle intox, sans effet sur sa gravité immédiate Trt spécifiques (antidotes et chélateurs): pour petit nbre de toxiques
1/ Traitements évacuateurs : absorption digestive toxiques 2 manières: Évacuation gastrique : lavage ou vomissements provoqués = Ipéca/Apomorphine Adsorbant : chardon activé Indications tenir compte: État de conscience intoxiqué Délais Toxicité potentielle produits ingérés
a) Charbon activé : Large place vs lavage gastrique Adsorbe substances dans estomac Également celles qui subissent cycle entéro-hépatique: phénobarbital, digitoxine, théophylline etc. b) Lavage gastrique : indications précises Délais 1h Substances à haut potentiel toxique
Traitements évacuateurs Si intoxiqué Σtomatique (tbles de la conscience, collapsus), ces techniques ne sont proposées qu après stabilisation Intoxiqué conscient: - Substance faiblement toxique: charbon activé seul - Substance à fort potentiel toxique: délais 1h vomissements provoqués/lavage gastrique + charbon activé; Au-delà de ce délais: charbon activé seul Sauf toxiques lésionnels
Traitements évacuateurs Intoxiqué avec état de conscience altéré - Substance fort potentiel toxique Lavage gastrique après intubation Charbon activé sous surveillance en raison du risque d inhalation
2/ Traitements épurateurs But: favoriser élimination toxique de façon φ (cure de diurèse [D.O.]) ou artificielle (EER) D.O. Indications limitées en toxico : -Cure diurèse alcaline intox barbi lents ou intermédiaires, intox salicylée -Cure diurèse salée intox lithium
Traitements épurateurs Recours EER (Hémodialyse): exceptionnel indications d ordre métaboliques trt Σtique (Ac Met, surcharge hydrique, hyperk + ); qq. indications toxico: -intox méthanol, éthylène glycol car très dialysables & + Ac Met -intox lithium, biguanides IRA
3/ Traitements spécifiques Pour petit nbre de substances des antidotes très efficaces modifient Pc I.A. Dès suspicion intox ayant 1 antidote Débuter TRT sans attendre la confirmation des dosages toxicologiques
Traitements spécifiques Certains antidotes dans le domaine pharmacologique : O 2 (IA par le CO, par la chloroquine), glucose, atropine. D autres molécules sont + spécifiques Nous allons voir celles qui ont un intérêt thérapeutique majeur
N-Acétylcystéine Paracétamol Administrée si ingestion d 1 dose hépatotoxique (10 à 15g/adulte) avec délais 12h Éthanol et 4-méthylpyramyzole E. Méthanol et éthylène glycol par alcool déshydrogénase 4-mp éthylène glycol effet sur état de conscience + prévient modifs métaboliques
Flumazénil benzodiazépines Conditions: intox isolée, ECG N l, absence de défaillances vitales (hypoxie hypota), risque de convulsions Avantage: réveil rapide interrogatoire Inconvénient: ½ vie courte doses itératives
Naloxone (antagoniste des opiacés) Intox aux opiacés qd dépression neuro et/ou respiratoire C.I.: intox polymédicamenteuses, dépendance aux opiacés (risque de Sd de sevrage aigu) et détresse vitale importante Attention au «réveil brutal»
Hydroxocobalamine de 1 er choix dans intox par acide cyanhydrique en complément du trt Σtique car efficace sur tbles cardiocirculatoires
Sels de Na alcalins hypertoniques Toxiques effet stabilisateur de mb ils corrigent l élargissement du QRS (QRS 0,12s) et collapsus CV en association avec catécholamines
Place de l analyse toxicologique (AT)!Gde tentation de considérer l AT comme pt de départ du raisonnement clinique et de l attitude thérapeutique 1 telle démarche : source d erreur et de retard thérapeutique ex: paracétamol - AT orientée par anamnèse + examen clinique - Réalisée sur liquides biologiques - Résultats exprimés de façon qualitative ou quantitative - Résultat AT doit être confronté à la Σtologie clinique
Place de l analyse toxicologique (AT) * Cas où AT Θ 2 hypothèses: 1) Clinique réellement toxique mais pas de substance décelée 2) Étiologie toxique à remettre en cause (coma) * Bonne corrélation entre clinique/at rare: théophylline, salicylés, chloroquine * Paracétamol: valeur prédictive atteinte hépatique * Guide trt dans EER: méthanol, lithium etc...
Conclusion Réussite du trt de réa des IA passe par: 1 enchaînement bien conduit de maintien des fonctions vitales 1 analyse Σ cliniques et paracliniques L indication d un trt spécifique et épurateur en appoint du trt symptomatique
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