Prise en charge des accidents d exposition à un risque viral ((AEV) (AEV) Dr Isabelle Gueit 13/02/2013

Prise en charge des accidents d exposition à un risque viral ((AEV) (AEV) Dr Isabelle Gueit 13/02/2013

Quelles circonstances? Exposition sanguine Expositions professionnelles par piqûre, coupure, contact cutané, Morsure, agression Aiguilles abandonnées Exposition sexuelle Agression sexuelle Partenaires «sérodifférents» ou appartenant à un groupe à risque

Quels risques infectieux? VIH VHB VHC IST : syphilis, Chlamydiae,

Rationnel du TPE

Physiopathologie Après exposition au VIH : Principe : Elimination virale par le traitement et par l action du système immunitaire Agir avant l atteinte du système immunitaire et la propagation virale C est une course de vitesse!

Transmission professionnelle du VIH documentée - Environ350casdocumentésdanslemonde - EnFrance: 14casdocumentés, dont6échecsdepep n = 35 n = 14 F. Lot, InVS 2010

Depuis fin des années 80 Intérêt d une prophylaxie post exposition par AZT Etudes animales discordantes (souris, macaques) Efficacité? Dose? Délai d instauration, durée? Innocuité? (femme enceinte, carcinogénèse) 1 seule étude en double aveugle, double placebo (1989) pour AES soignants : 84 sujets inclus dont 49 sous AZT (200mg/4h) Tolérance correcte (anémie) Pas de contamination mais taux de séroconversion VIH attendu : 0,4%!

Recommendations and Reports January 26, 1990 / 39(RR01);1-14 Public Health Service statement on management of occupational exposure to human immunodeficiency virus, including considerations regarding zidovudine postexposure use. Data from animal and human studies are inadequate to establish the efficacy or safety of zidovudine for prophylaxis after occupational exposure to HIV. However, some physicians believe that zidovudine should be offered as prophylaxis to persons after certain occupational exposures for the following reasons: the severity of the illness that may result from HIV infection, the documented antiviral effect of zidovudine in the treatment of persons with established HIV infection, the apparent reversibility of acute toxicity in persons taking zidovudine for a brief period, and the suggestion that in some animal studies, zidovudine postexposure may modify the course of some retroviral infections.

31 cas de séroconversion post AES, 679 témoins

Recommandations en France

S assurer des premiers soins locaux Effectuer immédiatement les soins locaux nécessaires : - En cas d'exposition cutanée : NE PAS faire saigner! Nettoyer immédiatement la plaie à l'eau courante et au savon, rincer puis effectuer une antisepsie immédiate par Dakin ou alcool 70 C ou Bétadine dermique. Respecter un temps de contact de 5 minutes au moins, par trempage ("kit-dakin " si disponible). - En cas de projection muqueuse buccale ou oculaire : rinçage abondant (eau ou sérum physiologique) pendant au moins 5 minutes (se faire aider) Prise en charge d un AEV COREVIH / 12/12/2011

Evaluation du risque lié au VIH Statut sérologique du patient source Risque lié à la situation potentiellement contaminante

Patient source inconnu connu VIH + VIH?? Test rapide Trithérapie Truvada + Kaletra 28 jours positif négatif surveillance

AEV par voie sanguine Risque et nature de L exposition Accident Exposant au Sang Circonstances - Piqûre profonde, aiguille creuse, dispositif intra-vasculaire (IV, IA) - Coupure avec bistouri Patient source Sérologie VIH positive Traitement prophylactique Sérologie VIH inconnue Traitement prophylactique Pas de traitement prophylactique - Piqûre avec aiguille IM ou SC sauf - Piqûre avec aiguille pleine - Exposition cutanéo-muqueuse avec temps de contact >15mn - Morsures profondes avec saignement - Projection de liquide biologique sur peau saine - Piqûres avec seringues abandonnées - Crachats, morsures légères ou griffures Traitement prophylactique Pas de Traitement prophylactique si patient source ou situation à risque d'exposition virale* (recommandation COREVIH) Pas de Traitement prophylactique Prise en charge d un AEV / COREVIH/ 12/12/2011

Exposition sexuelle : risque selon l exposition (rapport non protégé ou rupture de préservatif) Type d exposition R anal réceptif avec éjaculation R anal réceptif sans éjaculation R anal insertif (actif) non circoncis R anal insertif (actif) circoncis R vaginal réceptif R vaginal insertif (femme contaminée) Fellation réceptive Risque de transmission 1,43 % (0,48-2,85) 0,65 % (0,15-1,53) 0,62 % (0,07-1,68) 0,11 % (0,02-0,24) 0,1 % ( 0,05-0,15) (0,02-0,07) 0,04 % (0,01-0,17) faible mais possible 15

AEV par voie sexuelle circonstances patient source sérologie VIH positive SérologieVIH inconnue - Agressions sexuelles Expositions sexuelles - Rapports anaux non protégés ou avec accident de préservatif -Rapports vaginaux non protégés -ou avec accident de préservatif - Fellation réceptive non protégée Traitement prophylactique Traitement prophylactique (RecommandationC OREVIH) 16 - Cunnilingus Traitement prophylactique (RecommandationC OREVIH) Prise en charge d un AEV / COREVIH/ 12/12/2011 Pas de traitement prophylactique

Quel traitement post-exposition? En première intention : TRUVADA + KALETRA En cas de grossesse ou d insuffisance rénale connue : COMBIVIR (= AZT + 3TC) + KALETRA En cas de patient source VIH positif et traité : En fonction du traitement antirétroviral du patient source, de sa charge virale et des résistances génotypiques Evaluation spécialisée par un infectiologue

Quelles modalités, surveillance? Traitement à débuter au plus tôt, jusqu à H48 Durée de 28 jours, prescription hospitalière Traitement délivré à la pharmacie centrale d un hôpital et non en officine (problème de prise en charge) Interactions médicamenteuses avec les anti-protéase! Tolérance clinique et biologique réévaluée rapidement (J7 à J14) : vomissements fréquents Surveillance fonction rénale, cytolyse hépatique, NFS plaquettes

Suivi sérologique AEV traité : sérologie VIH à J0, M2 et M4 AEV non traité : sérologie VIH à J0, puis en fonction des circonstances Si sujet source VIH négatif et absence de prise de risque : arrêt des sérologies Si sujet source VIH positif ou inconnu et pas d indication retenue à un TPE : sérologie VIH à S6 et M3 (AEV professionnel)

Evaluation du risque lié au VHB Statut vaccinal du sujet exposé (vaccination obligatoire pour tout personnel de santé, secours, ) Vérification du carnet de vaccination Sérologie sujet exposé dans les 72 heures Statut sérologique du sujet source

Cinétique des marqueurs du VHB

Indications à une sérovaccination anti hépatite B Prise en charge d un AEV / COREVIH/ 12/12/2011

Sérovaccination anti-vhb Immunoglobulines anti HBs 500 UI Délivrance hospitalière Traçabilité produit dérivé du sang Vaccination complète à débuter le même jour en un site d injection différent Contrôle de la non infection par le VHB (Ag HBs et Ac HBc) et de l efficacité de la vaccination (Ac HBs)

Evaluation du risque lié au VHC Risque de transmission après piqûre : 0,5 à 3% Transmission sexuelle, notamment HSH Pas de traitement préventif Dépistage d une hépatite aiguë ; proposition d un traitement par Interféron Surveillance sérologie/pcr

Organisation du suivi VHC Sérologie VHC source Négative Pas de FDR Inconnue Positive ou FDR 27 STOP - Sérologie VHC à M3 ou M4 (et M6 si sujet exposé immunodéprimé) Charge virale VHC sujet source - PCR J30 ou S6 - Sérologie M3 ou M4 (et M6 si sujet exposé immunodéprimé)

Autres risques IST Surveillance TPHA-VDRL à 1 mois Dépistage Chlamydiae à 1 mois Grossesse : NORLEVO dans les 72 heures Traumatisme psychologique CASA en cas d agression sexuelle Suivi psychologique Problème fréquents d effets secondaires et d observance

Informations à remettre au sujet exposé Après un AEV, des précautions doivent êtres prises: - Suivi sérologique pour le VIH, VHB, VHC pendant 3 mois en l absence de traitement et 4 mois si un traitement préventif a été prescrit - Les rapports sexuels doivent être protégés pendant une durée de 3 à 4 mois. - L allaitement est contre-indiqué. - Les dons de sang, d organes, de tissus humains et de lait sont contre-indiqués sur la même durée. - Déclaration d accident de travail si AEV professionnel. 29

En conclusion Urgence des premiers soins adaptés Evaluation rapide de l indication à des préventions postexposition, que l exposition soit professionnelle ou sexuelle Eviter les sur-accidents : ne pas envoyer d aiguille au labo pour analyse (prendre une photo) Mesures de prévention!!!