RECENSEMENT DES INFECTIONS A CMV: MERE / FOETUS / NOUVEAU-NE DECLARATION N Année : 1 - DIAGNOSTIC DE L'INFECTION A CMV CHEZ LA MERE Recherché recherché N d'anonymat : Prénom : Nom : Date de naissance : Profession en lien avec des enfants <3ans: Dans un centre de soins Si i précisez : non Crèche Garde d'enfant(s) à domicile Nombre d'enfant(s) de <3ans gardé(s) en crêche : Nombre d'enfant(s) de <3ans gardé(s) à domicile : Code postal de résidence: Si différent de la France date arrivée en France : Pays de naissance : DONNEES CLINIQUES Gestité : Parité : Date de début de grossesse (JJ/MM/AAAA) : Grossesse multiple : Contexte diagnostique : Si i nombre de foetus: Demande du médecin Demande de la mère Dépistage systématique Si demande du médecin: Pr signes échographiques : renseigné Pr symptomes maternels : renseigné Fièvre Fatigue Myalgie arthralgie Si i lesquels : Maux de tête Pharyngite Cytolyse Lymphocytose Adénopathie DONNEES BIOLOGIQUES Patiente immunodéprimée : Séroie pr la toxoplasmose : Séroie pr le CMV avant la grossesse: Si i : IgM : Durant une grossesse antérieure renseigné En vue de la grossesse actuelle IgG : renseigné renseigné Séroie pr le CMV pendant la grossesse : renseigné IgM : Méthode: fait renseigné IgG : Méthode: fait renseigné Avidité des IgG mesurée : renseigné Résultat : Si i date : Méthode : en SA : Abbott DiaSorin Siemens Roche BioMerieux Euroimmun Radim % Page 1/7
Bioie moléculaire du CMV pendant la grossesse : renseigné PCR sur sérum maternel : renseigné Si i charge PCR sur sang total maternel : renseigné Si i charge Prélèvements maternels disponibles pr le CNR Serum Génotype de la sche : Sang total Sche virale (serum) Sche virale (sang total) CONCLUSION Diagnostic : Infection maternelle secondaire Equivoque TRAITEMENT pr le CMV pendant la grossesse renseigné Si i lequel : Immunoglobulines Valaciclovir Si autre préciser : Primo-infection maternelle Pas d'infection Trimestre : 1er 2ème 3ème Raison du traitement : Essai clinique Engagement de la responsabilité du médecin DEVENIR DE LA GROSSESSE IMG IVG connu Naissance Mort foetale in utero Si naissance terme (SA) : Recherche d'infection foetale à CMV : REMPLIR PARTIE 2 Recherche d'infection à CMV à la naissance : REMPLIR PARTIE 3 Page 2/7
2 - DIAGNOSTIC DE L'INFECTION FOETALE A CMV Recherché recherché DONNEES CLINIQUES Contexte Primo-infection chez la mère Infection secondaire chez la mère Examens réalisés Echographie : renseigné Si i date de la plus récente (SA) : Décverte d'anomalies échographiques Cerveau : Normal Ventriculomégalie Kyste sub-ependymal Nombre : Kyste des cornes occipitales Trble de la gyration Lissencéphalie Hypoplasie cérébelleuse Calcifications Hémorragie intraventriculaire Hémorragie intracérébrale Agénésie du corps calleux Hypoplasie du corps calleux Microcéphalie (périm<5e percentile) Image en candélabre Halo ventriculaire hyper-échogène Cloison intraventriculaire : Abdomen : Normal Ascites Hépatomégalie Taille (cm) : Intestin hyper-échogène Calcifications hépatiques Splénomégalie Taille (cm) : Si i nombre : et taille (mm) : Liquide amniotique : Normal Oligo-amnios Hydramnios Citerne la plus profonde (cm) : Citerne la plus profonde (cm) : Placenta : Thorax : Epaisseur au niveau de l'insertion du cordon (cm) : Calcifications : renseigné Normal Cardiomégalie Epanchement pleural Epanchement péricardique RCIU < 5e percentile : renseigné IRM : renseigné Si i date (SA) : Cerveau : Normal Ventriculomégalie Kyste sub-ependymal Nombre : Kyste des cornes occipitales Trble de la gyration Lissencéphalie Porencéphalie Schizencéphalie Anomalie des signaux cérébelleux Hypoplasie cérébelleuse Calcifications Hémorragie intraventriculaire Hémorragie intracérébrale Agénésie du corps calleux Hypoplasie du corps calleux Microcéphalie (périm<5e percentile) Cloison intraventriculaire : Si i nombre : et taille (mm) : Page 3/7
DONNEES BIOLOGIQUES Amniocentèse : renseigné Si i date (SA) : PCR : renseigné Si i charge Culture : renseigné Si i résultat : Ponction de sang foetal : renseigné Si i date (SA) : PCR : renseigné Si i charge Culture : renseigné Si i résultat : Virémie : renseigné Si i résultat : IgM : renseigné Si i résultat : Prélèvements du foetus disponibles pr le CNR Sang foetal Génotype de la sche : Liquide amniotique Sche virale (sang) Sche virale (liq. amn.) CONCLUSION du diagnostic prénatal : Infection congénitale Pas d'infection congénitale 3 - DIAGNOSTIC DE L'INFECTION A CMV CHEZ LE NOUVEAU-NE Recherché recherché (de 0 à 2 mois) Nom : Prénom : N d'anonymat : Date de naissance : Sexe: Masculin Féminin Code postal de résidence de la mère : DONNEES CLINIQUES Contexte du diagnostic : Diagnostic prénatal d'infection au CMV Primo-infection maternelle Anomalies échographiques Signes cliniques à la naissance Terme à la naissance (SA): Naissance par: Voie basse non instrumentale Voie basse instrumentale Caesarienne programmée Caesarienne en urgence Poids à la naissance (g): Taille (cm): APGAR à 1mn : APGAR à 5mn : Périmètre cranien (cm): Signes cliniques à la naissance : renseigné Si i lesquels : Prématurité RCIU<10e percentile Purpura Choriorétinite Décès du nveau né au crs des 2 premiers mois : Microcéphalie Hépatosplénomégalie Surdité Si i date : Page 4/7
DONNEES BIOLOGIQUES Signes bioiques à la naissance renseigné Si i lesquels : Anémie hémolytique Thrombopénie Hyperbilirubinérie ALAT > 55 U/L Recherche du CMV à la naissance : renseigné - Urines analysées : renseigné Si i date : PCR : renseigné Si i charge Culture : renseigné Si i résultat : - Salive analysée : renseigné Si i date : PCR : renseigné Si i charge Culture : renseigné Si i résultat : - Sang analysé : renseigné Si i date : PCR : renseigné Si i charge Culture : renseigné Si i résultat : IgM : renseigné Si i résultat : Rétrospectif sur Guthrie : renseigné Si i charge Prélèvements du nveau né disponibles pr le CNR: Urines Génotype de la sche : Salive Sang Sche virale (urines) Sche virale (salive) Sche virale (sang) CONCLUSION Diagnostic post-natal : Infection congénitale Infection acquise Pas d'infection TRAITEMENT pr le CMV chez le nveau-né : i non Si i précisez : Page 5/7
4 - SUIVI PEDIATRIQUE DE L'ENFANT JUSQU'A 10 ANS Effectué effectué Nom : Prénom : N d'anonymat : Date de naissance : Date de la visite : Age de l'enfant : ans mois Contexte du suivi : Lié à l'infection congénitale Lié à l'infection acquise (en période néonatale) Demande de la famille du médecin traitant pr apparition de symptômes BILAN ORL : Effectué effectué Stade actuel du langage : Aucun Babillages Premiers mots Association de mots Phrases Age d'acquisition (si non acquis à la précédente visite) (mois) : Surdité : Décision : Surveillance Rééducation orthophonique Prothèse auditive Implant cochléaire Si i précisez : Surdité légère : Droite Gauche Surdité sévère : Droite Gauche Surdité profonde : Droite Gauche Atteinte vestibulaire (retard de la marche) : Droite Côté : Droit Gauche Côté : Droit Gauche Gauche BILAN NEUROLOGIQUE : Effectué effectué Maintien de la position assise : Acquis acquis Age d'acquisition (si non acquis à la précédente visite) (mois) : Marche : Conclusion : Examen normal Retard psychomoteur Acquise acquise Age d'acquisition (si non acquis à la précédente visite) (mois) : Décision : Traitement Page 6/7
BILAN OPHTALMOLOGIQUE : Effectué effectué Conclusion : Examen normal Trbles visuels Décision : Surveillance Traitement EXAMENS COMPLEMENTAIRES liés à l'infection par le CMV : Effectués Lesquels : Imagerie PROCHAINE VISITE programmée le : Page 7/7