ASTHME : Plan du cours Définitions : GINA, anatomique, fonctionnelle Epidémiologie L asthme au quotidien La crise d asthme: signes et traitement Facteurs déclenchants et/ou aggravants L asthme en état stable: stades et traitement
Définition selon GINA (Global Initiative for Asthma, 2002) L asthme est une maladie chronique inflammatoire des voies aériennes Chez les sujets prédisposés, cette inflammation provoque des épisodes récidivants de: Toux Sifflements Blocages thoraciques Difficultés respiratoires(au cours de la nuit ou au petit matin) L inflammation est associée à une obstruction qui est souvent réversible, spontanément ou sous traitement L inflammation entraîne une hyper-réactivité de voies aériennes à des stimuli divers tq les allergènes, les irritants (chimiques, tabac), l air froid ou l exercice
Définition anatomo-pathologique Réponse immédiate: Survenue rapide et brève Constriction bronchique Bronche saine Réponse retardée: Survenue lente et plus longue Inflammation bronchique Contraction bronchique
L obstruction bronchique est due à 3 phénomènes: La broncho-constriction: de survenue rapide, durée brève liée à la contraction des muscles lises bronchiques traitée par les bronchodilatateurs l oèdeme inflammatoire de la muqueuse survenue plus lente (qques heures) Durée plus longue Traité par les anti-inflammatoires stéroïdiens L hypersécrétion d un mucus épais survenue lente et de durée plus longue
Définition fonctionnelle respiratoire (EFR) L asthme est: un trouble ventilatoire obstructif (diminution du débit gazeux dans les voies aériennes lors de l expiration liée à la broncho-constriction) aigü et réversible conséquence d une hyper-réactivité bronchique
Trouble ventilatoire obstructif: pendant la crise Baisse du VEMS (volume expiratoire maximum en 1 seconde) et du rapport VEMS/CV Baisse du DEP mesuré à l aide d un débitmètre de pointe débit DEP normal DEP diminué temps
Débitmètre de pointe
L hyper-réactivité bronchique: comment la mesurer? C est la capacité des bronches de réagir plus précocément et plus fortement lorsqu elles sont stimulées Si le patient a une fonction respiratoire normale: tests de provocation à l histamine ou la métacholine pour calculer la dose de produit nécessaire pour faire diminuer le VEMS de 20% Si la fonction respiratoire est altérée: test de réversibilité aux béta2-mimétiques (augmentation du VEMS de plus de 200 ml ou de plus de 15% par rapport au VEMS théorique)
Epidémiologie 5% de la population en 1980 et 9%actuellement en France En augmentation,enfant et adulte jeune(modification de l environnement,pollution,tabagisme);urbain Sous diagnostiqué Mortalité: 2000 morts/an, majoritairement des patients de plus de 45 ans (plus de femmes);globalement stable.
Asthme Maladie d origine multifactorielle,survenant chez des sujets prédisposes sous l influence de fact.favorisants
Fact.prédisposants 1.Atopie:aptitude à produire une quantité anormale d AcIGE en reponse à une exposition à des allergènes de l environnement. Les parents asthmatiques atopiques :risque de 2-3 fois sup.d avoir un enfant asthmatique. Influence du sexe:g sup.f(age de 10 ans)et la femme à la ménopause Racial
Fact.favorisants Pneumoallergènes domestiques:acariens;origine animale(chat,chien,rongeurs);moisissures Atmospheriques:pollens(vent,recrudescence saisonnière. Professionnelle:isocyanates,farine de blé,poussière de bois ou mec.irritatif:désinfectants Alimentaire:conservateurs,colorants Medicamenteux:Aspirine Reflux GO
Fact.aggravants -tabagisme -pollution domestique:cuisson,chauffage -infections virales -poids de naissance inf.à 2,5 Kg -pollution atmosphérique industrielle
L asthme au quotidien: 3 situations La crise: qqes minutes à qqes heures L après-crise (phase post-critique): le malade est sorti de la crise mais n a pas retrouvé son état de base; qqes heures à qqes semaines L état stable (phase intercritique): pendant lequel le malade n est pas en crise;efr normale Pour apprécier la gravité d un asthme, il faut connaître: La fréquence et la sévérité des crises L état clinique et fonctionnel lors de l état stable
La crise d asthme Signes cliniques: Dyspnée (= essoufflement) Toux sèche Sifflements (sibilants) intra-thoraciques Déroulement habituel de la crise toux sèche dyspnée sibilante toux grasse expectoration perlée fin de crise Elements:caractère récidivant ET fact.déclenchants stéréotypés:allergènes,irritants,exercice,rire,infections
Asthme aigü grave (état de mal asthmatique) Crise d asthme sévère si: Malade gêné pour parler, se lever Orthopnée Fréquence respiratoire > 25/mn Fréquence cardiaque > 110/mn Tirage (mise en jeu des muscles respiratoires accessoires), cyanose, sueurs Silence auscultatoire ou rales sibilants expiratoire DEP < 150 l/mn (ou inférieur à 40% théorique)
Critères d asthme instable -augmentation de la fréquence des crises -moindre sensibilité des crises au ttt -grande variation diurne de l obstruction br. -aggravation au petit matin -augmentation progressive de la consommation de beta2 agonistes
Diagn.différentiel 1.oedeme pulmonaire 2.exacerbation d une BPCO:TVO fixée 3.dyspnée laryngée ou trachéale 4.autres:sarcoidose,pneumopathie d hypersensibilité,parasitose
Classification de la sévérité -fréquence des symptomes -la consommation médicamenteuse -la fonction pulm.de base -la variabilité dans le mois précédent
Niveau 1:Asthme intermittent -symptomes brefs:inf.a 1/semaine -asthme nocturne:inf.a 2/semaine -asymptomatique entre les crises -VEMS ou DEP:sup.à 80% -variabilité inf.à 20%
Niveau 2:Asthme persistant léger -symptomes sup.à 1/sem mais inf.à 1/jour -affectent les activites et le sommeil -asthme nocturne sup.à 2/mois -VEMS ou DEP sup.à 80% et variabilité 20-30%
Niveau3:asthme persistant modéré -symptomes sup.à 1/jour -affectent les activités et le sommeil -asthme nocturne sup.1/semaine -VEMS ou DEP à 60-80% et variabilité sup.à 30%
Niveau4:Asthme persistant sévère -symptomes permanents -asthme nocturne fréquent -activités physiques limitées VEMS ou DEP inf.à 60% et variabilité sup.à 30%
Traitement de fond -après contrôle des facteurs favorisants et déclenchants -la cible est l inflammation des voies aériennes
Le contrôle des facteurs favorisants -éviction des allergènes -lutte contre le tabac -arrét d un ttt.contre-indiqué:beta bloquant,ains) -ttt.des foyers infectieux:orl,sinus,bronchique -ttt.d un RGO -désensibilisation -les antihistaminiques:pour les manifestations atopiques genantes -ttt.local d une rhinite allergique
Médicaments 1.Anti-inflammatoires inhalés: -cromones(nédocromil):8 bouffées/jour -corticoides inhalés(béclométhasone,budésonide,flunisolide,fluticasone ).HRB! 2.Bronchodilatateurs -beta2 agonistes inhalés et oraux de longue durée(salmeterol,formoterol) -théophylline à libération prolongée -anticholinergiques(atrovent) 3.corticothérapie orale
Traitement de la crise d asthme Crise sans signes de gravité: Bronchodilatateur béta-2 agoniste de courte durée d action: salbutamol (ventoline*) ou terbutaline (bricanyl*) Si insuffisant: le patient doit consulter son médecin traitant Pour traitement: cortisone / antibiotiques.. Pour éventuelle hospitalisation si signes de gravité
Traitement de la crise d asthme Crise avec signes de gravité: Oxygène Bronchodilatateur béta-2 agoniste de courte durée d action: salbutamol (VENTOLINE*) ou terbutaline (BRICANYL*) par voie d aérosol (nébulisation) Bronchodilatateur anti-cholinergique: ipratropium (ATROVENT*) Corticostéroïdes injectables ou per os Prise en charge du facteur déclenchant (infection)
L asthme en état stable: les stades de sévérité clinique (GINA) Intermittent: < 1 /sem Crise brève VEMS > 80% Sévère: Symptômes quotidiens jour + nuit VEMS < 60% Modéré: Symptômes quotidiens +1 réveil nocturne/semaine VEMS entre 60 et 80% Léger: < 1 /jour + 2 réveils nocturnes/mois VEMS > 80% Variabilité du DEP > 20%
L asthme en état stable: le traitement Le traitement non médicamenteux Prévention des facteurs aggravants: Tabac, irritants Éviction des allergènes Éviction de AINS si nécessaire Traitement du RGO et de la sinusite Education thérapeutique Apprentissage des sprays, DEP Gestion de la crise
L asthme en état stable: le traitement Traitement médicamenteux Corticoïdes inhalés: traitement de référence de l asthme Broncho-dilatateurs: de courte et longue durée d action Anti-leucotriènes Cromones et théophylline: moins souvent utilisés
Niveaux de controle -symptomes diurnes -limitation des activités -symptomes nocturnes,réveils -consomation de ttt de secours -fonction pulmonaire -exacerbations Asthme:controlé,partiellement controlé et non controlé(3 caracteristiques)
Atteindre et maintenir le contrôle 1.Controlé:trouver la plus faible charge thérapeutique 2.Partiellement controlé:envisager d augmenter la charge therapeutique pour ameliorer le controle 3.Non controlé:augmenter la charge thérapeutique jusqu au contrôle 4.exacerbation:traiter l exacerbation