Traumatologie de l appareil urinaire Dc François Galonnier Service de chirurgie urologique Centre Hospitalier Lyon Sud francois.galonnier@chu-lyon.fr
Recommandations EAU 2013 http://www.uroweb.org/fileadmin/ tx_eauguidelines/urotrauma.pdf
Traumatismes du rein
Introduction Fréquence : dans 1 à 5% des traumatismes Organe «urologique» le plus fréquemment atteint Évolution considérable des modalités de prise en charge au cours des 20 dernières années : diminution des indications opératoires! Traumatisme bénin dans 90% des cas!
Mécanismes Traumatismes ouverts ou fermés +++ Traumatismes fermés : accidents de la circulation (automobiles, motos) et accidents de sport (ski)
Intérêt des airbags : diminution des lésions rénales Air bags frontaux : â 45% Air bags latéraux : â 53%
Traumatismes par décélération Choc frontal et chute d un lieu élevé Risque de stade 5 par lésion intimale TDM indispensable qui recherche un «rein muet» Exceptionnel : 0.05 à 0.08% des trauma fermés brutale
Quel examen radiologique choisir? TDM abdopelvien + clichés tardifs : examen de référence UROSCANNER
Chez qui faut-il faire un bilan radiologique à la recherche d un traumatisme du rein? Hématurie macroscopique Hématurie microscopique avec signes de choc Lésions majeures associées Mécanisme de décélération brutale Traumatismes ouverts (arme blanche) Hématurie microscopique sans signes de choc
Que doit-on rechercher sur le TDM après un traumatisme du rein?
1. Lésions associées (polytraum) Epanch. PNO Fractures de côtes Fracture apophyse transverse
2. Saignement actif sur les clichés précoces? Sans injection Avec injection
3. Valeur fonctionnelle des 2 reins Reins atrophiques au cours d une Insuffisance rénale chronique
4. Anomalies pré-existantes : exemple d un rein en fer à cheval Rupture voie excrétrice
5. Bilan des lésions parenchymateuses rénales : classer le traumatisme!
Stade 3 : pas de rupture de la voie excrétrice
Stade 4 : rupture de la voie excrétrice Accident de snowboard urinome Intérêt des clichés tardifs sur les TDM corps entier au déchocage
Stade 4 :Thrombose de l artère rénale gauche
Endoprothèse vasculaire sur une dissection de l artère rénale droite avant après Long et al., Prog Urol, 2004
Accident de VTT stade 4 dissection 6 MOIS PLUS TARD Faux anevrisme Atrophie rénale gauche
Maintenant la prise en charge
Grands principes de la prise en charge Faut-il surveiller, emboliser ou opérer? Problème des lésions viscérales associées faisant poser l indication opératoire
Lésions mineures du rein (grade I, II) Attitude conservatrice par surveillance Série de Grenoble sur 50 traumatisme de grade mineur, seulement un a nécessité une embolisation pour hémostase.
Lésions intermédiaires (grade III) Attitude conservatrice par surveillance Si déglobulisation : embolisation endovasculaire sélective (en urgence ou le lendemain ) Scanner de contrôle à J5 ou si dégradation hémodynamique
Lésions majeures (grades IV et V) Attitude conservatrice par surveillance Traitement des complications du traumatisme Extravasation urinaire Saignement Dévascularisation
En résumé Stade 1 à 4 après traumatisme fermé : surveillance (repos au lit) Indication opératoire si : 1. Instabilité hémodynamique résistante au remplissage (Embolisation radiologique?) 2. Lésions viscérales associées 3. Hématome pulsatile identifié lors de la laparotomie 4. Stade 5 (délai?)
Le rein cicatrise bien J0 J 45 Accident de ski
Cas clinique Homme 69 ans présentant un traumatisme fermé isolé du rein droit stade 3 suite à AVP. On vous appelle à J+4 du traumatisme pour hématurie macroscopique persistante et avis concernant une éventuelle indication d embolisation F Quelle est votre attitude pratique?
Réponses 1. Refaire un TDM abdopelvien + clichés tardifs F Augmentation de la taille de l hématome d environ 10% sans blush 2. Cinétique de l Hb F Le patient a perdu 2 points en 5 jours 3. Vérifier la taille de la SAD (au moins CH 20), décailloter (enlever les vieux caillots entretenant l hématurie), lavage vésical
Quel suivi? Refaire un TDM entre J+2 et J+4 (Surtout stade 3 à 5, urinome?) TDM si fièvre ou déglobulisation Suivi à 3 mois pour : 1. Examen clinique 2. ECBU 3. TDM 4. Mesure de la TA 5. créatininémie
Cas clinique Un homme de 48 ans a présenté il y a 17 jours un traumatisme du rein gauche stade 3. Il est sorti de l hôpital 48h auparavant avec des urines claires. Il vous appelle car il présente une hématurie macroscopique depuis le matin. F A quelle complication devez-vous immédiatement penser? Quelle est votre attitude thérapeutique pratique?
Réponses Il faut penser à une FAV posttraumatique Y penser devant la réapparition d une hématurie macroscopique quelques semaines après un traumatisme Traitement : artério pour embolisation
Cas clinique Un homme de 32 ans présente un volumineux hématome rétropériotnéal pour un traumatisme du rein stade 3 (J+4). Il est en SAD. Les urines sont toujours hématuriques. On vous appelle car sa TA est à 200/100 mmhg et l on pense que c est l hématome qui en est à l origine. Que pensez-vous de cette affirmation?
Réponses Ce patient présentait tout simplement un caillotage de sa vessie avec globe vésical L HTA post-traumatique est exceptionnelle (< 5%) et de survenue généralement plus tardive
Complications Hémorragie et hématome péri-rénal Urinome Abcès (Urohématome) urétérohydronéphrose HTA (compresssion extrinsèque du rein par l hématome, thrombose artère rénale ou de ses branches) FAV et pseudoanévrysme
Traumatismes de l urèthre
Clinique F Urétrorragie F Hématome en aile de papillon sous le scrotum F Globe vésical
Que faire en urgence? Drainer la vessie par un cathéter suspubien SAD théoriquement contre indiquée Cystocath parfois difficile à poser du fait de l hématome prévésical F attendre d avoir une vessie pleine (intérêt du furosémide) F aide précieuse de l échographie car la vessie peut être refoulée par l hématome
L information est fondamentale! Rupture de l urètre Incontinence urinaire Impuissance Sténose urètrale
Urétrocystographie Élément clé du diagnostic Quand? : dés que possible (souvent vers J2 J3) Comment? : par voie rétrograde urétrale ET par voie antégrade par le cystocath (pour apprécier l importance du défect et le caractère partiel ou complet de la rupture)
Traitement : réalignement endoscopique de l urètre Quand : dés que possible (avant J 21) Avantages F simplicité F incontinence < 5 % F impuissance : 20 % Inconvénients : sténose (30 à 50 % des cas) F accessible aux dilatations ou aux urétrotomies F intérêt des autodilatations
Autres traitements Urétrorraphie en urgence en cas de plaie rectale ou du col vésical associée Urétrorraphie tardive (3e mois) : 20 % de sténose, 12 % d impuissance Urétrorraphie prècoce entre J5 et J15 (25 % de sténose, 25 % d impuissance)
Les traumatismes de la vessie
Cas clinique Garçon de 17 ans AVP : scooter contre VL Fracture des 4 branches ilio et ischiopubiennes Pas de lésions associées
Rupture sous péritonéale de la vessie F uro-tdm avec clichés tardifs (voire clichés post-mictionnel) F traitée par SAD 15 jours de bon calibre CH 22 (CI : esquille osseuse intravésicale ou hématurie) F Suivi régulier de la SAD qui ne doit pas se boucher! F cystographie de désondage pour vérifier l étanchéité
Cas clinique Homme de 43 ans en état d ébriété AVP : choc frontal (VL / VL) Fracture des 4 branches ilio et ischiopubiennes Douleurs abdominales diffuses à la prise en charge Epanchement intrapéritonéal à l échographie
Rupture intrapéritonéale de vessie Rupture du dôme vésical : zone la plus fragile Facteurs de risque : choc frontal et prise d alcool (bière +++) Traitement : F chirurgical F intérêt de la coelioscopie
En résumé : Rupture de vessie C Intrapéritonéale : traitement chirurgical C Sous-péritonéale : SAD
Merci de votre attention