Présentation d un cas clinique :

Présentation d un cas clinique : Neuropathie du nerf pudendal postcicatriciel et syndrome myofascial du plancher pelvien associé María Vila Ramiro et Beatriz Cosgrove Vélez 30/06/2012 D.U. Statique Pelvienne et Urodynamique 2011-2012 Faculté de Médecine Site de Nîmes

Indice Contenu 1. INTRODUCTION 2. ANATOMIE 1.1. Contextualisation 1.2. Entités nosologiques 1.2.1. Neuropathie du nerf pudendal 1.2.2. Syndrome myofascial du plancher pelvien 2.1. La cavité abdomino pelvienne 2.2. Le diaphragme thoracique 2.3. La sangle abdominale 2.4. Le plancher pelvien 2.4.1. Plan cutané 2.4.2. Plan superficiel 2.4.3. Plan moyen 2.5. Les autres muscles proches du plancher pelvien 2.5.1. Obturateur interne 2.5.2. Pyramidal 2.6. Plexus pudendal 3. PRESENTATION DU CAS CLINIQUE 3.1. Introduction au cas 3.2. Tests supplémentaires 3.3. Questionaires de valorisation de la douleur 4. METHODOLOGIE DU PLAN DU TRAITEMENT INTEGRAL 4.1. Les mécanismes physiologiques de l'apparition de la douleur pelvienne chronique dans notre cas clinique 4.2. Exploration fonctionnelle 1

4.3. Le traitement médical adjuvant 4.4 Techniques de physiothérapie utilisées 5. RÉSULTATS 6. CONCLUSIONS 7. ANNEXES 8. BIBLIOGRAPHIE 2

Résumé Antécédents: Les douleurs périnéales chroniques sont fréquentes, invalidantes et insuffisamment identifiées sur le plan diagnostique et thérapeutique. La complexité étiopathologique et la diversité d'expression clinique expliquent l'errance médicale lorsque le syndrome neuromyofascial pelvien n'est pas identifié. La prise en charge thérapeutique repose sur la médecine manuelle, suivant un protocole cadré, l'application régulière de désensibilisants locaux et l'accompagnement psycho émotionnel. Objectifs: L objectif de ce travail est de présenter le cas et l évolution d une patiente á qui on a diagnostiqué le syndrome myofascial du plancher pelvienne et neuropathie du nerf pudendal et valoriser la possibilité que le syndrome de douleur myofascial soit la réponse compensatrice et de l adaptation du tissu myofascial perineal aux forces de tension et compression á celles que ce tissu a été soumis tout au long de ce temps, venant des conséquences des cicatrices chirurgicales restrictives et aux multiples agressions reçues. Traitement: On établit un abordage thérapeutique multidisciplinaire moyennant l administration de produit pharmacologique et des infiltrations d anesthésiques locaux et thérapie manuelle. Résultats et conclusions: Après l'application du plan de traitement a été une amélioration progressive des symptômes du patient. Cela a joué un rôle dans la coordination des travaux de l'équipe multidisciplinaire comme outil de base qui lui a permis d'atteindre les objectifs qui ont été identifiés. La réhabilitation du plancher pelvien chez un patient dépasse une situation clinique si aiguë est essentiel que le travail d'équipe forte de tous les professionnels impliqués dans vos soins et traitements. 3

1. INTRODUCTION 1.1. Contextualisation On estime à environ 15 à 20 % de femmes âgées de 18 et 50 ans, ont connu des douleurs pelviens chroniques (DPC) d une durée de plus d un an (2) et une prévalence de 8% du syndrome de la douleur pelvienne chronique dans la population masculine américaine (3). Cependant, les taux de prévalence globale de la douleur pelvienne chronique sont sousestimés en raison de l'absence de définitions convenues et de la difficulté à faire le diagnostic différentiel (4). Le DPC est une douleur non cancéreuse perçue dans les structures liées au pelvis de l'homme ou la femme. Si la douleur nociceptive devenaient chronique, la douleur doit avoir été continue ou récurrente pendant au moins 6 mois. Si des mécanismes de sensibilisation centrale existent, la douleur peut être considérée comme chronique, indépendamment du temps. On associe fréquemment des conséquences négatives au niveau cognitif, sexuel, émotionnel et comportemental, ainsi que des symptômes évocateurs d'un dysfonctionnement du tractus urinaire inférieur, sexuels, intestinaux ou gynécologiques. (5) Dans l étiologie de la DPC on trouve des causes traumatiques, inflammatoires, infectieuses, tumorales, vasculaires, hormonales, neurologiques, métaboliques, psychiatriques, mécaniques et neuromusculaires comme par exemple, un syndrome myofascial des muscles du plancher pelvien. Souvent, l étiologie de la DPC est inconnue, sans cause organique identifiable, apparaissent, même fréquemment, des multiples causes, toutes sortes de caractéristiques, de facteurs et d évènements qui compromettent les mécanismes d autorégulation du propre corps. (5). Cela rend très difficile un diagnostic différentiel, trouvant, la plus part du temps des patients diagnostiqués de la DPC après une moyenne de 5 ans à compter de l apparition des symptômes. (6) Nous présentons le cas clinique d une femme diagnostiquée de la DPC sous l étiologie d une neuropathie du nerf pudendal (facteur neurologique) associé à un syndrome de la douleur myofascial (facteur neuromusculaire). 1.2. Entités nosologiques. 1.2.1. Neuropathie du nerf pudendal Il s agit d une maladie du système nerveux périphérique qui affecte l axone et/ou la gaine de myéline du nerf pudendal. Il n est pas d une maladie spécifique isolée mais d une manifestation de plusieurs conditions qui peuvent endommager le nerf. 4

Parmi l étiologie on trouve des causes métaboliques, traumatiques, tumorales, infectieuses, inflammatoires, médicamenteuses, chirurgicales, obstétriques, mécaniques et neuromusculaires. (7) Les symptômes dépendent des fibres affectées, motrices, sensitives et automatiques. La lésion de fibres motrices détériore la fonction et génère des changements dans la structure de la musculature innervée par le nerf pudendal dû à la dénervation partiale ou totale. L affectation des fibres sensitives provoque des changements pouvant aller dès la perception anormale de la sensibilité aux douleurs sur la zone affectée. La détérioration au niveau des fibres automatiques origine des changements dans la fonction des organes internes dont elle innerve. (8) La physiopathologie de la douleur neuropathique est complexe. La douleur est générée à la suite de changements survenus dans la transmission normale des impulsions de douleur. Ces altérations ont été détectées dans les terminaisons nerveuses périphériques, dans le ganglion de la racine dorsale, dans la corne dorsale de la moelle épinière et dans le cortex somatosensoriel. En plus des changements des neurones affectées, on observe des modifications dans les proprietés electriques des neurones normales. (8). Le diagnostic se fait en tenant compte les antécédents (anamnèse détaillée), les questionnaires d évaluation de la douleur et de la qualité de vie, de l examen physique et les études électro physiologiques. La neuropathie du nerf pudendal doit se traiter sur un plan médical, physio thérapeutique et psychologique. (7) 1.2.2. Syndrome myofascial du plancher pelvienne Le syndrome de douleur myofascial du plancher pelvien est une entité nosologique fréquente couvrant le système muscle squelettique, décrite par les Drs. Travell et Simons (9) de diagnostique différentiel complexe, ce qui signifie qu'il y a un pourcentage significatif de diagnostics équivoques, avec l'échec conséquente des procédures thérapeutiques issues de ces diagnostiques, ce qui engendre un pèlerinage du patient par les différents médecins spécialistes et un grand nombre de patients frustrés par les implications émotionnelles impliquées. L étiologie comprend dysfonctionnements urologiques, gynécologiques, sexuels, gastrointestinaux, proctologiques, neurologiques et musculo squelettiques. Le mécanisme de la lésion apparait lorsque les tissus mous sont exposés à des épisodes isolés ou persistants de surcharge des forces de tension et compression. Notre cas présente des agressions différentes dans les tissus, tels que des épisiotomies, une sphinctérotomie et le placement d un maillage vessical. 5

Le syndrome de la douleur myofasciale est caractérisé par trois composants de base: 1. Bande tendue palpable. Généralement elle ne peut pas être vue lors d un examen visuel. Elle représente un spasme segmentaire d une petite portion du muscle et on la trouvera si l on réalise une exploration adéquate du muscle affecté. 2. Présence d un ou plusieurs points trigger générateurs de la douleur. Il s agit d une zone d irritabilité dans le muscle quand celui ci est déformé par une pression, étirement contracture, ce qui produit une douleur locale, une douleur référée et des phénomènes autonomiques occasionnels. Dans la pratique clinique habituelle on peut trouver deux types de PGMs a) Points trigger actifs. Ils sont douloureux sans stimulation. Le patient les perçoit comme un point de douleur constante qui augmente à la palpation/au touché, pression ou étirement. b) Points trigger latents ou satellites. Ils se développent à l intérieur de la zone de référence du PG actif original. Ils n occasionnent pas des douleurs pendant les activités normales. Ils ne sont douloureux qu à la palpation. 3. Modèle douleur référée, spécifique pour chaque muscle lui même. C'est une douleur qui vient d'un PG, mais il se sent à une certaine distance de l'origine de celui ci. Comment s il provoque l'irradiation d'une douleur causée par une compression du nerf, mais ne provoque pas de douleur dans la distribution classique d'une racine nerveuse et ne présentent pas de déficits moteurs ou sensoriels associés.(10) Les muscles affectés par un syndrome myofascial sont normalement raccourcis avec une augmentation du tonus et de la tension. Les mécanismes étiopathogeniques ou déclencheurs de ce cadre sont inconnus. L hypothèse la mieux acceptée est celle d une surcharge musculaire initiale, dû à la sollicitation excessive ou traumatisme qui cause une disfonctionnement de la plaque motrice ce qui provoque une libération excessive d acétylcholine et une dépolarisation prolongé avec une contraction soutenue du muscle, ce qui entraine une compression des petits vaisseaux sanguins, ischémie tissulaire locale, libération de la bradykinine et l excitation de nocicepteurs. (10). Il n existe pas des données de laboratoire ni radiologiques objectifs liés aux résultats cliniques. Par conséquent, les sources les plus importantes d information pour faire un diagnostic sont l anamnèse, l examen physique, et les tests neurophysiologiques. Le traitement nécessite des mesures pharmacologiques et une thérapie physique comme des infiltrations d un anesthésique local, des ponctions sèches des PG et des techniques de thérapie manuelle accompagnées d une approche psychologique du patient. 6

2. RAPPEL ANATOMIQUE Le corps humain fonctionne comme un système et ne peut être divisé de façon simple. Chaque composant de ce système peut influencer dans les régions proches et éloignés, tout cela modulé par des facteurs somatiques, psychologiques et sociaux et finalement contrôlé par le système nerveux central. (5) La stabilité de la colomne vertébrale et du bassin s obtiennent grâce á un complexe systeme dynamique de rétroalimentation qui implique les structures osseuses, les muscles, le tisú conectif et le systeme nerveux central. De façon à ce que n importe quelle disfonction anatomique de quelqu une de ces structures poura altérer le fonctionnement du reste des mêmes. (5) 2.1. La cavité abdomino pelvienne C est un compartiment anatomique fermé dans sa partie inférieur par le plancher pelvienne; dans sa partie supérieur par le diaphragme thoracique; postérieurement par la colomne vertébrale et la fascia thoraco lombaire; latéralement par les os iliaques et les muscles obliques et transverses, et en dernier, dans sa partie antérieur par les muscles qui forment la sangle abdominale. (5) 2.2. Diaphragme Thoracique C est un muscle fin et étendu, en forme de coupole situé entre le thorax et l abdomen. Le diaphragme est le principal muscle de l inspiration. Quand il se contracte il descend entrainant avec lui les poumons et en poussant le paquet viscéral vers le bas et vers l avant, sollicitant la participation de la musculature abdominale et du plancher pelvien comme frein de cet descente et antériorisation viscéral. De cette façon, le diaphragme agit comme un piston augmentant la pression intra abdominale. L expiration, en conditions normales, se fait de manière passive par le relâchement du diaphragme et le retour à la position initiale de la cage thoracique. Le comportement hypertonique pathologique du diaphragme thoracique affecte de manière importante le bon fonctionnement et gestion des pressions intra abdominales. (11) 2.3. La sangle abdominale Il s agit d un groupe de quatre muscles plats qui entourent la région abdominale et qui se situent de façon superposée constituant trois couches musculaires. Ces muscles sont: le 7

rectum abdominal, les muscles obliques majeurs et mineurs, et le muscle transverse de l abdomen. La sangle abdominale a une double fonction: La fonction squelettique: son insertion dans les côtes, le sternum, les vertèbres et pelvis permet les mouvements de flexion, latéralisation et rotation du tronc. La fonction viscérale; forment partie de l ensemble des viscères de l abdomen. À se contracter ou à se déformer elles peuvent mobiliser ou fixer la masse viscérale. (12) Le muscle droit abdominal s insère dans les deux côtés du sternum et dans les cartilages costaux 5, 6 et 7. Il descend par la partie antérieure de l abdomen se faisant plus étroit pour s insérer dans le pubis. C est le plus superficiel des muscles de la sangle abdominale. Les muscles obliques majeurs, obliques mineurs et transverses s insèrent, au niveau supérieur, dans la face profonde de la partie inférieur de la cage thoracique et, au niveau inférieur au long de la crête iliaque et se prolongent sur l arc crural. A l avant ils s unissent à l aponévrose antérieur la ligne aube. La différence entre les trois est dans le sens dans quel se disposent ses fibres. Dans le muscle oblique majeur ils se dirigent de l arrière vers l avant depuis les côtes jusqu au pelvis. Dans le muscle oblique mineur ils se dirigent de l arrière vers l avant depuis le pelvis aux côtes. Et en dernier dans le muscle transverse les fibres se trouvent parallèles au pelvis.(12) 2.4. Le plancher pelvien Les muscles du plancher pelvien réalisent de multiples fonctions: support des organes pelviens, fonction sphinctérienne et fonction posturale. Qu ils soient disposés dans différent plans musculaires et ainsi nous les étudierions pour faciliter sa compréhension. 2.4.1. Plan cutané: Peau et organes génitaux externes. 2.4.2. Plan superficiel: Au niveau postérieur, immédiatement en dessous de la peau la première chose que nous appréciions est les fosses ischiorectales, réunies aux vaisseaux et nerfs rectaux inférieurs provenant du paquet vasculeux nerveux pudendal interne. A continuation on trouve le sphincter anal externe. (13) 8

Dans le périnée antérieur apparait en premier l aponeurose perinéale superficielle et à suivre : Muscle transverse superficiel C est un muscle pair, mince et inconstante, il s étend transversalement depuis la face interne de la branche ischiatique au corps périnéal. La contraction des deux muscles stabilise le centre tendineux du périnée et facilite l action des muscles qui s insèrent en lui.(13) Muscle bulbo spongieux C est un muscle pair situé aux deux côtes des bulbes vestibulaires. Il tire son origine dans le noyeau fibreux central du périnée. Il recouvre la face latérale de la glande vestibulaire majeure et du bulbe correspondant. Il se divise en deux fascicules ; un postérieur que s insère sus les faces inférieure et latérale du corps du clitoris ; et un fascicule antérieur que passe par denous les vaisseaux dorsaux profond du clitoris et forme, avec le fascicule opposé, une sangle, le muscle compresseur de la veine dorsal du clitoris. Son action favorise l érection du clitoris par la compression de la veine dorsal profonde du clitoris et la compression du bulbe vestibulaire. Descente du clitoris, comprime la glande vestibulaire majeure et rétréci l entrée vaginale.(13) Muscle ischio caverneux Ce muscle pair en forme de cornet, est satellite des corps caverneux. Il nait de la branche ischiatique atout de l insertion du corps caverneux qu il recouvre. Il se dirige antérieur et médialement pour s insérer sur l albuginée des corps caverneux. Les fibres les plus médiales se mélangent avec le muscle bulbo spongieux. Sa fonction est de comprimer les corps caverneux.(13) 2.4.3. Plan moyen: La première chose que nous trouvons sont les éléments glandulaires et erectiles. La surface de feuille de la fascia moyen, et ensuite le fascia moitié feuille profonde. Une fois séché, il semble le muscle transverse profond avec le sphincter urétral externe. 9

Muscle transverse profond Il est triangulaire et tendu trasnversalement de la face interne de la branche de l ischium au centre tendineux de périnée. La contraction des deux muscles immobilise le corps périnéal et favorise l action des muscles qui s y insèrent. (13) Muscle sphincter de l urètre Il entoure le tiers moyen de l urètre sur une hauteur de 20 à 25mm. Il comprend deux parties, le muscle urètro vaginal et le muscle compresseur de l urètre. Le muscle urètro vaginale est formé de fibres circulaires entourant l urètre et fibres arciformes qui passent en avant de l urètre pour se perdre sur las faces antérieure et latérale du vagin. Le muscle compresseur de l urètre est formé de fibres tendues transversalement. Il s insère sur les faces internes des branches inférieures du pubis et passe en avant du muscle urétrovaginal. Il assure l occlusion de l urètre et l expulsion des dernières goutes d urine.(13) 2.4.4. Plan profond: Muscle élévateur de l anus Chaque muscle élévateur de l anus part d une ligne d insertion situé dans le plan du detroit moyen du pelvis, pour se diriger en bas et en arrière vers la región an coccygienne. Du point de vue morphologique et fonctionel, el presente deux parties: le muscle iliococcygien et le muscle pubo coccygien.(13) Le muscle coccygien Muscle accessoire, il est triangulaire et adhérent au ligament sacro épinoux. Il naît de la face interne de l épine ischiatic et se termine sur les bords latéraux du coccyx et des vertèbres sacrales S4 et S5. 10

2.5. D'autres muscles importants du plancher pelvien 2.5.1. Muscle obturateur interne On peut considérer d'une part, un muscle intrapelvien et d'autre part, dans le cadre de la hanche. Médialement, est inséré dans la membrane obturatrice recouvrant la surface interne, et la bride obturateur, sauf à l'emplacement pour lequel l'nerveuses et l'obturateur navires basées sur le bassin par l'intermédiaire du côté de la membrane. Il sort du bassin par le foramen sciatique. Latéralement, ses bandes fibreuses convergent sur un tendon, qui est introduit dans la partie antérieure de la surface interne du grand trochanter, proximale par rapport à la fosse du fémur trochantérienne et est inséré dans le grand trochanter. Il est couvert par l'aponévrose du muscle obturateur dont l'épaisseur est le faisceau neurovasculaire pudendal dans le canal d'alcock. Ce sera crucial dans différentes pathologies souffrant de douleur chronique dans le plancher pelvien. (14) 2.5.2. Muscle piramidal C'est un muscle en partie le cadre intrapelvien et extrapelvienne. Il est un muscle situé en profondeur dans la région fessière, est aplati et triangulaire coin externe. Intrapelvienne niveau est inséré dans le ligament latéral du sacrum et sacrociático supérieure, et le niveau dans la fosse extrapelvienne numérique du bord supérieur du grand trochanter. (14) Le piriforme est venue de l'intérieur du bassin par la grande échancrure sciatique. Cette ouverture est formée rigide avant et en haut par l'arrière du coccyx, ligament sacro sciatique par la suite et en bas par le ligament sacro épineux, en laissant un espace étroit pour le passage des vasculaire nerveux structures émergentes du bassin et peut être compromise dans des circonstances différentes. (14) 2.6. Plexe pudendal Il se compose de la branche antérieure du sacrum III et IV nerfs et placé sous le bord inférieur du muscle piriforme à l'intérieur du muscle poplité et le releveur de l'anus. Obtenez de l'anastomose deuxième nerf sacré. (14) 2.6.1. Nerf Pudendal: Feuilles du bassin à travers le trou de plus de sciatique sous le muscle piriforme, l'épine sciatique passe par le trou sciatique d'atteindre les vaisseaux honteux dans la paroi latérale de la fosse ischio rectale, l'emballage dans le canal ou pudendal Alcock qui est le prolongement du fascia obturateur et se divise en ses branches terminales, qui sont : 11

Nerf rectal inferior: à la suite des artères homonymes et est distribué dans la peau de la région anale et du sphincter anal. Nerf perineal: qu inerve la peau sur la partie lateral du périnée et parfois la partie supériuere des branches de cuisse musculaires du muscle périnéale superficielle transversale, et le muscle bulbospongieux ischio caverneux et la branche à l'sphincter uretral. Nerf dorsal du clítoris: Il passe au dessus du ligament transverse du perinee et traverse le hiatus infrapubien. Il croise la face laterale du ligament suspenseur du clítoris pour suivre le dos du clítoris jusqu au au gland, où il se termine. Il innerve le prepuce et la partie superieure des petites levres.il donne une branche au corps caverneux.(13) 3. PRÉSENTATION DU CAS CLINIQUE 3.1. Introduction du cas Femme de 60 ans qui se rend dans le cabinet du kinésithérapeute envoyée par le médecin spécialiste, après six ans d évolution de son tableau clinique. Des antécédents personnels et familiaux sans importance pour notre travail. 3.1.1. Chirurgies: Abcès anal par infection d un point de suture de l épisiotomie (année 1975) Appendicectomie (année 1978). 3.1.2. Jugement clinique: Cicatrice abdominale et périnéale par appendicectomie et épisiotomie. Elles sont hypertrophiques, douloureuses et restrictives. Neuropathie motrice, sensitive et végétative du nerf pudendal gauche. Syndrome de la Douleur Myofasciale du plancher pelvien, degré modéré. Dysfonction urétrovésicale : syndrome d urgence fréquence Syndrome dépressif Syndrome du muscle pyramidal 12

3.1.3. Développement des évènements et l évolution du tableau symptomatique La symptomatologie commence il y a 6 ans de manière intermittente. Des difficultés pour vider la vessie et une douleur pendant la phase de remplissage de la vessie. Postérieurement elle développe une douleur vulvaire dans la zone des épisiotomies, avec irradiation jusqu au clitoris, vers la zone supra pelvienne et vers l aine gauche. Son apparition n a pas de rapport avec une activité, posture ou facteur externe déclencheur. La bipedestation, la déambulation et la position assise empirent sa douleur et le repos en position allongé le soulage. Les symptômes augmentent tout au long de la journée et après une activité quotidienne. Parfois, sensation de balle de golf dans le rectum. Elle présente une augmentation de la fréquence urinaire, nycturie et dyspareunie. Elle ne présente pas des douleurs défécatoires ni post défécatoires. Aggravation du tableau clinique arrivant à une fréquence quotidienne des mictions de 30 à 40 fois plus élevée, diminuant de façon significative la qualité de vie avec des douleurs et des démangeaisons handicapantes. Elle se rend chez le gynécologue, qui ne fait aucun diagnostique. Commence alors un pèlerinage auprès des différents spécialistes : 5 gynécologues, 1 gastroentérologue, 8 urologues, 1 neurologue, 1 unité de douleur, 1 acupuncteur, 1 chiropraticien. Un maillage de la vessie est effectué un 2008. Elle se met en contact avec une association de cystite interstitielle qui dirige la patiente vers un urologue qui implante un neuro stimulateur dans la fosse iliorrectale. La symptomatologie ne s améliore pas avec les traitements. La patiente est donc dirigée vers «l Unité de la Douleur des Tres Culturas» à Tolède. Elle est traitée pendant un an et demi avec des infiltrations de corticoïdes sur la zone coccygienne et gabapentine 1400 mg/jour ; Aucun changement dans la symptomatologie se produit, cependant et à cause des poly médicaments administrés, elle endure tous les effets secondaires (somnolence, manque d attention, manque de concentration ) L été 2011 elle consulte un neurophysiologiste qui après une neurographie, diagnostique définitivement la neuropathie du nerf pudendal et le syndrome de la douleur myofasciale du plancher pelvien. 13

3.2. Tests supplémentaires La patiente montre une electroneurographie et une électromyographie qui excluent la neuropathie par piégeage du nerf pudendal, et on confirme un syndrome de la douleur myofasciale du plancher pelvien et la neuropathie du nerf pudendal avec attente motrice, sensitive et végétative. (Annexe 1) 3.3 Questionnaires de valoration de la douleur Pour l'évaluation de la douleur, la qualité de vie, l'anxiété et la dépression est passée au patient une série de questionnaires avec le score pour chacun d'eux : Échelle Visuelle Analogique de la Douleur (EVA) Il s agit d une escale gradué de 1 à 10 sur laquelle la patiente marque le degré de la douleur ; 1 est le minimum, 10 le maximum. Nous passons le questionnaire à la première session et le dernier. La patiente marque 10 (Annexe 2) Questionnaire DN4 pour détecter la douleur neuropathique Questionnaire spécifique à la douleur neuropathique en quatre questions. La ponctuation maximale est de 10 points. Si le résultat est supérieur ou égal à 10, le diagnostic se confirme et il est étudié.(15)(annexe 3) Nous passons le questionnaire à la première session et le dernier. Le patient obtient un score de 5 sur 10 à la première session, le marquage des caractéristiques de la douleur neuropathique et sensation de brûlure, décharges électriques, picotements, des démangeaisons, et le frottement. Échelle hospitalière d anxiété et de douleur (HAD) C est un questionnaire de 14 questions destiné à évaluer l état d âme du patient, s il est en état d anxiété ou de dépression. Si le score est supérieur à 11 c est un cas d'anxiété et de dépression si le score est compris entre 8 10 points le cas est douteux et si le score est inférieur à 7 le cas n est pas d'anxiété et dépression. (Annexe 4) Nous passons le questionnaire à la première session et le dernier. Le patient obtient un score sur l'anxiété de 4/21 et pour la dépression de 18/21 qui est confirmé par un cas bénin de l'anxiété et l'état dépressif majeur. 14

Questionnaire sf 12 de qualite de vie Ce questionnaire évalue ce que le patient pense à sa santé. Vos réponses nous dire comment vous êtes et dans quelle mesure il est capable de faire leurs activités habituelles. (Annexe 5) Nous passons le questionnaire à la première session et le dernier. Les réponses sont les suivantes Question 1: Mauvaise Question 2: Oui, beaucoup limité Question 3: Oui, beaucoup limité Question 4: Oui Question 5: Oui Question 6: Oui Question 7: Oui Question 8: Beaucoup Question 9: Rarement Question 10: Rarement Question 11: Très souvent Question 12: En permanence Selon les réponses à ce questionnaire, les patients perçoivent leur santé comme «mauvais» et très invalidante pour effectuer des activités de base de la vie quotidienne et leur travail. Échelle d impression d amélioration globale du patiente (PGI I) Il s agit d une seule question qui demande au patient de classifier le soulagement obtenu après le traitement suivi d après une escale de Likert de sept points. Le traitement est réussi si la réponse est «Infiniment mieux» ou «Beaucoup mieux». Toutes les autres réponses se définissent comme échec du traitement. (16) (Annexe 6) Nous passons au questionnaire sur la session du dernier traitement La patiente marque la réponse «Beaucoup mieux» (11) Échelle d impression d amélioration globale du responsable clinique(cgi I) Il s agit d une seule question qui classifie le soulagement obtenu d après le responsable clinique, par rapport à une escale de Likert de cinq points. (Annexe 7) 15

Nous passons au questionnaire sur la session du dernier traitement Le thérapeute marque la réponse mieux. 4. METHODOLOGIE DU PLAN DU TRAITEMENT INTEGRAL En général, cette pathologie est caractérisée par l'absence de rapport directe entre la lésion et la douleur, et entre la gravité de la lésion et l intensité de la douleur. Compte tenu de la complexité diagnostique de la pathologie décrite ici et de la diversité des signes et symptômes présentés par ce type de patients, il s'agit d'une approche multidisciplinaire. Il est intéressant de savoir quelles sont les options thérapeutiques proposées par chacun des différents spécialistes afin de coordonner chacune de ces interventions. De cette façon, le traitement devient plus efficace en diminuant les temps de récupération... si importants pour le patient. 4.1. Les mécanismes physiologiques de l'apparition de la douleur pelvienne chronique dans notre cas clinique Tout d abord, on écarte les causes tumorales, inflammatoires, infectieuses, métaboliques, médicamenteuses ainsi que la neuropathie par traitement du nerf pudendal. Ensuite, nous cherchons la cause dans les facteurs neuromusculaires qui compromettent l'approvisionnement en sang adéquat et qui provoquent une anoxie nerveuse. Ces facteurs se retrouvent dans les troubles qui affectent le tissu conjonctif adjacent au nerf (tissu myofascial) qui soumet le même à la tension excessive de traction ou de compression compromettant ainsi le fonctionnement correct. Ensuite, nous proposons notre hypothèse sur les mécanismes physiologiques de l'apparition de la douleur pelvienne chez la patiente à la suite d'agressions multiples au niveau du tissu conjonctif périnéal : trois épisiotomies (17), une chirurgie reconstructive du sphincter anal et une chirurgie pour l'implantation de la maille de la vessie. Lors de l'analyse du fascia et sa relation avec le muscle doit on considéré que non seulement chaque muscle est entouré par le fascia, mais il fournit également un soutien aux viscères formant une structure de protection et d'une connexion au système vasculaire, nerveux et lymphatique à travers le corps. Par conséquent, tout dysfonctionnement dans la relation fascia musculaire (myofascia), va également altérer la fonction des autres systèmes mentionnés (vasculaire, nerveux et lymphatique). Si nous analysons la micro structure du tissu myofascial nous observons un réseau complexe d'interconnexions et intra micro connexions, dont la mission est de faciliter la transmission des impulsions neuromusculaires avec une efficacité maximale. 16

Chaque contraction musculaire mobilise le système fascial, et d'ailleurs, chaque restriction du système fascial affecte le bon fonctionnement du système musculaire.(1) Il y a deux façons dont le système myofasciale peut se remodeler en réponse à la tension ou en prévision de la même: 1. Le tissu musculaire se contracte au gré du système nerveux au sein du réseau fascial pour tendre une zone. 2. Le tissu myofascial peut s'adapter aux tensions souffertes pendant longtemps remodelant la matrice extracellulaire, en ajoutant de la matrice où elle est nécessaire, devenant ainsi un tissu plus fibreux et rigide et retardant ainsi l'apparition des symptômes. Au niveau microscopique se produisent également des changements qui résultent de la tension excessive dont il peut être l'objet le tissu conjonctif. Lors de l'augmentation de la tension appliquée aux cellules de tissu conjonctif, elles répondent en augmentant sa rigidité. (18) Selon McKenzie, avec le temps et le stress mécanique répété, le tissu subit une accumulation de petit traumatismes, mais récurrents. Ces traumatismes, ainsi que les traumatismes graves, dans un processus naturel de réparation des tissus, produisent des adhérences qui réduisent progressivement l'élasticité des tissus, devenant une douloureuse et limité cicatrice. En réalisant le mouvement, ce tissu sera mis en tension avant d'arriver à la fin du mouvement physiologique, entraînant des douleurs. (1) Le durcissement du tissu conjonctif modifie la libre circulation des fluides ; par conséquent, l'entrée de nutriments reste totalement ou partiellement bloquée et, simultanément, les déchets métaboliques sont attrapés. Les capacités de tissus à l'égard de l'élasticité, la plasticité et de la viscoélasticité sont réduites. Ainsi, la capacité de glissement des différentes structures adjacentes est également réduite ou bloquée, forçant le corps à créer des mouvements ou des postures substituts, c'est à dire qu'il initie le processus de compensation. Ce processus peut comporter d'autres segments lentement conduisant le patient à un cercle vicieux de la dysfonction et la douleur. Les points musculaires hypersensibles représentent, en général, des zones de fixation relative du système myofascial. Ces zones d hyper myotonie produisent la formation des zones de tension douloureuses palpables dans la zone du muscle. Un exemple de ce type de mécanisme de lésion peut être trouvé dans la fibrose postopératoire après une laminectomie lombaire. La fibrose post opératoire est une des causes les plus communes pour attribuer la douleur persistante et les symptômes d'irritation racinaire nerveuse des racines nerveuses du niveau opéré.(19) Tout cela suggère que dans le cas de la patiente en question, le syndrome de douleur myofascial peut être la réponse compensatoire et l'adaptation de son tissu périnéale myofascial aux forces de tension et de compression que ce tissu a subi au cours du temps en raison de cicatrices chirurgicales restrictives et aux multiples agressions reçues (trois 17

épisiotomies, une réparation chirurgicale du sphincter anal et chirurgie de la vessie pour placer une maille). 4.2 Exploration fonctionnelle Lors de l'examen de la région abdominale sont les deux coupoles diaphragmatiques hypertoniques (grade II). Les tests palpatoires diaphragmatiques consitent pour le thérapeute à appliquer la face ventrale de ses pouces sur le bord interne du gril costal du sujet d un côté et ensuite de l autre. Une cotation III signifie qu il existe une hypertonie diaphragmatique majeure du côté testé; elle correspond à une impossibilité de déprimer la zone d apposition du diaphragme; une hypertonie diaphragmatique moyenne se révèle lors d un mouvement inspiratoire limité: si les pouces sont chassés, la cotation est II. Quant à la cotation I, corrélée à une hypertonie modérée, elle dépend de l expérience du thérapeute et de ce fait plus subjective.(21) L'abdomen est mou et dépressible. La pression dans l`hypocondrie gauche est douloureuse. Douleur aussi à la palpation de la région sus pubienne et des points localisés du muscle droit de l'abdomen, obliques internes et externes des deux côtés et transversal de l'abdomen. On observe une cicatrice sus pubienne d'orientation transversale, ont adhéré à des plans profonds, mais pas douloureux à la pression. Lors de l'examen visuel de la zone périnéale est une cicatrice très restrictive et hypertrophique, qui trouve son origine dans la fourchette vulvaire et se dirige vers la droite et en bas. La distance ano vulvaire est de 1 cm. Dans l'examen visuel de la zone péri anale sont vu légèrement marqués et une hémorroïde sentinelle. les plis rayonnant du sphincter anal Le pincé roulé dans la zone des lèvres majeures, le pubis, zone clitoridienne et Ischions est douloureux. Au toucher vaginal intracavitaire on palpe des bandes tendues et des trigger points dans la musculature superficielle et dans le releveur de l'anus du côte gauche. La pression du muscle obturateur interne gauche, a la sortie du canal d Alcock est également douloureuse. Au touché on peut apprécier du tissu tendu et fibreux lors du parcours du câble du neuromodulateur implanté dans la fosse ischio rectale gauche. La palpation de la paroi postérieur du vagin est aussi douloureuse. Le toucher rectal montre le sphincter anal hypotonique, douloureuse à s'étirer et nous voyons l'angle ano rectal ouvert (110 º) 18

4.3. Le traitement médical adjuvant Traitement médicamenteu en cours: Dolquine 200 (1 0 0), Celebrex 200 (0 0 1), cimbalta 40 (1 0 0), la gabapentine (200 0 400) tepazepan (0 0 1.) Infiltrations d'anesthésique local: est utilisé pour traiter les processus pathologiques par le système neuro végétatif grâce à l'application de micro doses et de concentrations basses d'anesthésiques locaux, afin d'obtenir une réponse neuro végétative pour le soulagement ou d'amélioration des processus douloureux chroniques; en activant les mécanismes de régulation et en supprimant des blocages qui perturbent les échanges d'informations, en élaborant des stimuli irritatifs pour que l'organisme produise ses propres réactions d'autoguérison qui développent l'activité immunologique qui mènera à un nouvel ordre. (21) 4.4 Physiothérapie 15 séances individuelles de 45 minutes avec une fréquence de 1 séance par semaine. Les sessions sont programmées pour coïncider le même jour avec les sessions du spécialiste de la douleur, de sorte que la séance de physiothérapie est fait après l'infiltration d'anesthésique local. Techniques de physiothérapies utilisées : 4.4.1 Radiofréquence monopolaire capacitive / résistive 448 khz Objectif: améliorer le trophisme tissulaire, augmenter l'approvisionnement en sang, éliminer détritus, minimiser les effets de neural thérapie et généralement réduire l'inflammation, l'œdème, la fibrose et la congestion (22) Description des courants et le dispositif: un procédé de transfert d'énergie aux plans de profondeur. Il s'agit d'une machine de diathermie qui stimule le transfert d'énergie vers les tissus par l'utilisation d une électrode capacitive et une autre résistive. L'électrode capacitive est revêtue d'un matériau isolant et la l'électrode résistive est un conducteur métallique. Son fondement physique est un générateur d'électrons que crée un champ électrique à l'intérieur du corps. Ceci est produit de façon capacitive, semblable au fonctionnement d'un condensateur. Lorsque le courant passe à travers le tissu, avec sa propre résistance (impédance), génère de l'énergie électrique en watts qui est transformée en chaleur. Une électrode mobile agisse en tant que première plaque du condensateur et sa gaine isolante en tant que diélectrique. Les tissus du patient, reliés à une plaque de retour, agissent en qualité d'une deuxième plaque. L'augmentation de la température est induite à l'intérieur et pas transmise de l'extérieur. (23) 19

Mode d application externe: 5 min d'application de la diathermie capacitive pour éliminer les résistances de la peau. Entre 5 et 10 min d'application de la diathermie résistive, sur demande du tissu lors de chaque session afin de produire une hyperthermie dans les tissus. Mode d'application intra cavitaire: placement longitudinale des électrodes capacitives dans le vagin. Entre 5 et 20 min d application selon l évolution de la pathologie. Au fur et à mesure que la qualité du tissu s améliore on réduit le temps d'application. 4.4.2. Thérapie manuelle des tissus mous (cicatrices, des bandes tendues et trigger points): (24) Le muscle surchargé montre une diminution de la fonctionnalité, la douleur associée à des points de déclenchement et des bandes musculaires tendues, avec une augmentation de la thixotropie dans la substance fondamentale environnante et une augmentation de la toxicité métabolique. La tension peut être réduite par la manipulation et ainsi rendre au complexe myofascial, la fonction entière. Mais pour la bonne résolution de cette situation deux éléments sont nécessaires et peuvent être obtenus par une manipulation manuelle: Une réouverture du tissu en question, pour aider à rétablir l'écoulement des fluides, la fonction musculaire et la connexion au système nerveux sensoriel, moteur et végétatif. Une réduction de la traction biomécanique provoquant d abord une surcharge dans les tissus. (18) A) Pincé roulé ou massage du tissu conjonctif (25) Est réalisée en prenant un pli de peau et de tissu sous cutané entre le pouce et trois phalanges du doigt, en déplaçant la main à travers la surface, roulant le pli en avant, en arrière, vers les côtés. L'aspect particulier de la peau tachetée et creusé (effet de "peau d'orange") indique une perte d'élasticité normale du tissu sous cutané, apparemment en raison de l'enflure et de la congestion. L'objectif est d'agir sur le tissu mou blessé afin de retrouver sa mobilité normale. Pour ce faire, le kinésithérapeute contact avec la peau du patient et exerce la pression nécessaire en fonction de la profondeur du tissu sur lequel on veut agir, (plus il y a de pression plus c est profond). Le maintien de cette pression, le tissu est glissé dans la direction de restriction du mouvement afin de rendre plus élastique et améliorer la mobilité entre les différents plans des tissus. B) Traitement de fibrose et des adhérences de cicatrices restrictives On réalisera des manipulations manuelles de pression, de coaptation et décollement du tissu cicatriciel et pericicatriciel dans toutes les directions, en privilégiant celles qui sont plus 20

restrictives, afin de provoquer des forces de torsion sur les téguments et donc redonner de l élasticité et défibroser le tissu et favoriser le fluides de liquides dans la région. Il est important de recommander au patient l'automassage de la cicatrice pour renforcer l'effet de séances hebdomadaires de physiothérapie (26). C) Etirements myofascials: Contraction Isotonique relaxation: Consiste à contracter isotoniquement pendant 3 10 secondes le muscle préalablement mis en élongation maximale indolore, contre une résistance manuelle et puis stimuler son allongement au cours d'une phase de relaxation volontaire complète. Le muscle s'étend passivement et doucement jusqu au point de tension (jusqu'à la barrière ou le point de résistance initiale). Le cycle contraction relaxation est répété 3 fois. (27). D) Relâchement par pression (également appelé compression ischémique): Le physiothérapeute allonge le muscle jusqu à résistance, dans la zone de non douleur, puis il applique une légère pression en augmentant progressivement sur le PG ou la bande tendue jusqu à ce que le doigt ait une résistance tissulaire (barrière). À ce stade, le patient peut ressentir un certain inconfort, mais ne devrait pas ressentir la douleur. La pression est maintenue jusqu'à ce que le thérapeute perçoive une diminution de la tension sous le doigt palpant ou le patient perçoive une réduction de la douleur. À ce moment là, la pression du doigt augmente suffisamment pour atteindre un nouvel obstacle. La pression est maintenue jusqu'à ce que plus de tension musculaire sous le doigt soit libéré. Pendant cette période, le thérapeute peut changer la direction de la pression pour de meilleurs résultats. (27) E) Relâchement myofascial Le physiothérapeute presse les tissus pour atteindre la profondeur sur laquelle il veut agir. Puis, pendant que le patient respire lentement et tranquillement, le physiothérapeute se concentre sur le tissu fascial en l'accompagnant sur son mouvement spontané jusqu'à la libération complète et normale et réussir un mouvement normal du tissu. (27) 4.4.3. Etirement intra cavitaire avec dilatateur progressif L'allongement du muscle favorise immédiatement l équilibre au longueur des sarcomères, et lorsque vous avez terminé aide lentement la reconfiguration de la nouvelle longueur du sarcomère, qui tend ainsi à se stabiliser. (28) Le thérapeute introduit une taille dilatateur tolérée par le patient et le laisser aussi longtemps que nécessaire pour inhiber le réflexe 21

d'étirement qui se produit à la suite de l'hypertonie. Le motif initial habituellement de 15 minutes à l'avance dans le traitement. 4.4.4. Bandage neuromusculaire Objectif: Réduire la douleur postpuncture (29) Fondements de la technique: le kinésio tape, créé à l'origine par le Dr Kenzo Kase, est un bandage élastique qui s'étend uniquement le long de son axe longitudinal entre 130 et 140% de sa longueur totale, qui a une épaisseur similaire à celui de la peau, et qui est collé avec un adhésif acrylique qui est activé par la chaleur et totalement exempte de latex. Son application dure de 3 à 5 jours et parfaitement résistant à l'eau. Il produit des effets physiologiques au niveau de la peau, du système circulatoire et lymphatique, fascia, les muscles et des articulations. (30) En raison des propriétés viscoélastiques de KTP, il provoque une diminution de la pression et la circulation s'améliore dans la zone d'application, ce qui entraîne l'effet analgésique attribué au KTP. (31) 4.4.5. Travail Posturale Globale: Nous avons déjà décrit, dans le chapitre de souvenir anatomique, la cavité abdominale comme un compartiment anatomique délimité par des structures de l'os, des muscles et des fascias, dans lequel restent les viscères abdominales et pelviennes, et dans lequel toutes les structures sont anatomiquement et fonctionnellement liés. Par conséquent, toute modification dans la structure de ce compartiment aura une incidence sur la fonction des organes abdominaux et pelviens, et vice versa. D'où l'importance d'observer, de diagnostiquer et de traiter tous ces ajustements posturaux pathologiques qui empêchent le bon fonctionnement du complexe abdomino périnéale. Objectifs: Normalisation du ton des chaînes musculaires impliquées dans la statique abdomino lombopelvienne Améliorer la mobilité lombo pelvienne. Rééduquer la position correcte du complexe lombo pelvien dans les positions statiques de position assise et debout, et dans les AVQ. Normalisation des pressions intra abdominales Rééducation de la mécanique ventilatoire Normalisation des pressions intra abdominales 22

Récupérer la performance de la sangle abdominale Correction de la posture pelvienne Correction posturale en AVD 5. RÉSULTATS 5.1. Questionnaires d'évaluation de la douleur A la fin de la thérapie physique re passé les questionnaires pour le patient, l'obtention des résultats suivants: ÉCHELLE PONCTUATION (avant de commencer le traitement) PONCTUATION (a la fin du traitement) DN4 EVA HAD 5/10 2/10 10/10 3/10 Anxiete: 4/21 Dépressión: 18/21 Anxiete: 4/21 Dépressión: 18/21 PGI I Beaucoup mieux CGI I Mieux Dans le questionnaire SF 12 de la qualité de vie, les réponses serant les suivantes: Avant de commencer le traitement A la fin du traitement Question 1: Mauvaise Médiocre Question 2: Oui, beaucoup limité Oui, peu limité Question 3: Oui, beaucoup limité Oui, peu limité Question 4: Oui Non Question 5: Oui Oui 23

Question 6: Oui Non Question 7: Oui Non Question 8: Beaucoup Un peu Question 9: Rarement Souvent Question 10: Rarement Souvent Question 11: Très souvent Rarement Question 12: En permanence Rarement 5.2. Exploration physique: Dans l exploration réalisée à terminer les sesions de physiothérapie, nous trouvons que l hypertonie des coupoles diafragmatiques est pasée du grade II au grade I. L abdomen continu d être mou et depresible, non douloureux à la palpation. La cicatrice sus pubienne sans fibrosis et libre d adherence en rapport aux plans profonds. La pression dans l hypocondre gauche n est pas douloureux. La palpation dans la zone sus pubienne et des points localisés du muscle droit de l abdomen, obliques interne et externe des deux côtes et transversal de l abdomen maintenant n est plus douloureuse. La zone cicatricielle du périnée est moins indurée, est plus élastique et pour autant moins restrictive. La fibrosis et les adhérences aux plans profonds ont diminué significativement. Le pincé roulé dans la zone des lèvres majeures, pubis, zone clitoridienne et ischions est gênant, mais la patiente no le perçoit pas comme douloureux. La palpation de la musculature superficielle et profonde par voie intra cavitaire est normale. Les muscles sont vus à travers une texture homogène, sans bandes tendues ou trigger points. 6. CONCLUSIONS Après l'application du plan de traitement a été une amélioration progressive des symptômes du patient. Cela a joué un rôle dans la coordination des travaux de l'équipe multidisciplinaire comme outil de base qui lui a permis d'atteindre les objectifs qui ont été identifiés. La réhabilitation du plancher pelvien chez un patient dépasse une situation clinique si aiguë est essentiel que le travail d'équipe forte de tous les professionnels impliqués dans vos soins et traitements. 24

La perception de la douleur, selon l eschelle Visuelle Analogique de la douleur (EVA), est passé de 10 points à 3 points à l'issue de 15 séances de physiothérapie. La sensation de brûlure et décharges électriques continue encore plus doux et contrôlé. Mais le sentiment de picotements, des démangeaisons, et le frottement sont partis. La fréquence urinaire a été réduite à partir d'un maximum de 40, à une fréquence comprise entre 10 et 15 mictions quotidiennes Cela a conduit à une amélioration significative de la qualité de la vie du patient, qui a progressivement été intégré dans leurs activités quotidiennes dans la situation initiale a dû quitter. Il est capable d'aller se promener pendant 1 heure, sans chercher une toilette pour uriner. Effectuer des activités de base de la vie quotidienne sans aide et sans augmentation de la douleur. Il peut s'asseoir pendant de longues périodes. L'état dépressif et d'anxiété a diminué tout au long du traitement donnant périodes d'optimisme et d'espoir d'une amélioration clinique, qui a abouti à une motivation accrue de l'adhésion du patient au traitement et à l'aide de l'environnement familier de continuer à soutenir le patient dans le processus thérapeutique. La participation du kinesithérapeute dand l'équipe de professionnels est essentielle et porte une responsabilité importante, car elle dépendra en grande partie sur l'évolution positive du patient. Grâce à la thérapie physique et de l'information transmise progressive d'une manière simple, précise et d'une position d'empathie peut être atteint, et dans ce cas ont atteint les objectifs proposés pour ce patient L'éducation sanitaire est essentielle chez ces patients, et de la physiothérapie, comme des agents de santé doivent obtenir un changement de comportement, et demander au patient de façon indépendante en mesure de comprendre le traitement, est responsable de ses soins et de détecter tous ceux situations qui peuvent aggraver sa pathologie. 25