Groupe Hospitalier du Centre Alsace 201 avenue d'alsace - BP 20129-68003 COLMAR Hôpital Albert Schweitzer Diaconat Home du Florimont Institut de formation www.ghca.fr RAPPORT ANNUEL 2011 COMMISSION DES RELATIONS AVEC LES USAGERS ET DE LA QUALITÉ DE LA PRISE EN CHARGE (CRUQPC) Téléphone : 03 89 21 28 00 - Fax : 03 89 21 28 09 - @mail : direction@ghca.fr - Site : www.ghca.fr Établissement de santé privé d'intérêt collectif (ESPIC), certifié par la Haute Autorité de Santé sans réserve ni recommandation en 2005 et en 2009.
RAPPORT ANNUEL 2011 COMMISSION DES RELATIONS AVEC LES USAGERS ET DE LA QUALITÉ DE LA PRISE EN CHARGE (CRUQPC) Contexte Conformément aux dispositions de l'article L. 1112-3 du code de la santé publique (CSP), les Commissions des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise en Charge (CRUQPC) des établissements de santé sont tenues d'élaborer un rapport annuel. Conçu à partir de toutes les informations - internes et externes - dont il fait l'analyse, ce rapport annuel a pour objectif d'établir un état des lieux des pratiques existantes, de formuler des recommandations et d évaluer leurs impacts d'une année sur l'autre. L objet essentiel de ce rapport est de permettre au Conseil d Administration de définir sa politique en matière d accueil et de droit des usagers et en matière de qualité de prise en charge des usagers et de leurs proches. Il prend en compte les éléments permettant de déterminer les points forts et les points d amélioration de l établissement au regard du respect des droits des usagers et de la facilitation de leurs démarches. Le rapport de la CRUQPC du Groupe Hospitalier du Centre Alsace (GHCA) respecte la structuration du modèle proposé par le Ministère et est basé sur le guide Rédiger le rapport annuel de la CRU - Recommandations et modèle type'. Le rapport et les conclusions du débat dont il a fait l objet ont été présentés au Conseil d'administration selon l avant-dernier alinéa de l article L. 1112-3 du code de la santé publique - CSP. Ce rapport est transmis à l Agence Régionale d Hospitalisation pour l établissement de la synthèse des données ensuite utilisées pour définir la politique régionale en matière de santé publique. FONCTIONNEMENT DE LA CRUQPC Date de constitution Instituée par le décret n 2005-213 du 2 mars 2005, la CRUQPC a été mise en place dans l établissement dès 2005. Un règlement intérieur adopté en Septembre 2006 en précise son fonctionnement. Ce règlement n a pas été modifié depuis. 1
Composition nominative actuelle au sein du GHCA 1 nouveau suppléant du représentant du personnel infirmier devra être nommé en 2012 en raison du départ de Monsieur Paul MEYER, fin 2011. Directeur Général M. Olivier MULLER TITULAIRE SUPPLEANT Médiateur médecin M. le Docteur Elie SACRE M. le Docteur Pascal GLEYZE Médiateur non médecin Représentant des usagers Représentant du personnel infirmier Représentant du Conseil d Administration Autres participants Mme Sabine ROST Mme Hélène CALABRESE La Ligue M. Daniel EMMENDOERFFER Association de Familles et de Malades ou Opérés Cardio-vasculaires (ALSACE- CARDIO) Mme Sylvia FREYMANN Mme Geneviève HUSSER M. Jean Daniel NESSMANN Association pour le droit de mourir dans la dignité M. Henri SPINNER Association de Familles et de Malades ou Opérés Cardio-vasculaires (AFMOC) M. Paul MEYER M. Roland CINOTTI M. Roger SCHUMACHER Pierre HUIN - Directeur de l organisation et de la qualité Marie Josée BOLTZ Adjointe de Direction/Chargée de Communication et des Relations Clientèle Une personne chargée des relations avec les usagers (PCRU) est identifiée au sein de l'établissement ; il s agit d une fonction partagée. Réunions et participation L ordre du jour est arrêté par le président de la CRUQPC, en fonction de l'actualité à traiter. La commission se réunit sur invitation de son président ; en 2011 elle s'est réunie deux fois en séances plénières (14 avril 2011 27 septembre 2011). Les représentants des usagers titulaire et suppléant sont invités à chaque réunion ; pour les autres représentants occupants des fonctions internes à l établissement, seuls les titulaires sont conviés, à charge pour eux de solliciter leur suppléant pour les représenter en cas de non disponibilité. Le médiateur médical a été saisi une fois, pour manque d information sur le traitement administré Les médiateurs non médicaux ne sont pas intervenus en 2011. 2
Organisation de la CRUQPC Organisation matérielle Les réunions de la CRUQPC sont organisées par la Direction Générale en collaboration avec la Chargée des Relations avec les Usagers qui en assure la coordination et la rédaction du rapport annuel. Des locaux sont mis à la disposition de la CRUQPC pour les réunions et pour les permanences organisées par les associations respectives de certains membres de la CRUQPC. Formation des membres Les propositions de formations arrivant à la Direction Générale (principalement celles émanant de notre assureur) sont transmises aux représentants des usagers, médiateurs médicaux et non médicaux de façon institutionnelle par messagerie et/ou voie postale. Le guide CISS 2011 du représentant des usagers du système de santé a été remis aux quatre représentants des usagers. Selon les termes des articles L.1114-3 et R.1112-90 du CSP, les représentants des usagers ont été informé de leurs droits concernant le remboursement de leurs frais de déplacement. Information des usagers sur le fonctionnement de la CRUQPC Les usagers et les salariés du Groupe Hospitalier du Centre Alsace sont informés de son existence et du moyen de la saisir : dans le livret d accueil, dans chaque guide de votre hospitalisation remis au patient sur la chaîne interne de la TV sur le panneau des instances et des médecins près des admissions le rapport annuel de la CRUQPC est en ligne sur le site internet de l hôpital http://www.ghca.fr Information de l ensemble des professionnels de santé et des personnels de l établissement le personnel de l établissement est informé lors des séances de formation et lors des journées d intégration des nouveaux arrivants le rapport annuel de la CRUQPC est en ligne sur la base documentaire VDOC disponible sur tous les PC de l'établissement. une présentation individuelle est faite aux différents membres du personnel confrontés à une réclamation d un patient. 3
Coordination avec les autres instances de l établissement Participation des représentants des usagers Les représentants des usagers travaillent en synergie avec d autres instances de l établissement et participent aux réflexions initiées par les départements de soins impliquées dans la qualité de la prise en charge : réunions du CLIN et du CLUD travaux institutionnels sur le concept de "Bientraitance et prévention de la maltraitance en milieu MCO", initiés par le Docteur Michel Schmitt, Médecin-Chef du Département d Imagerie Médicale, Hôpital Albert Schweitzer, Colmar. APPRECIATION DES PRATIQUES A PARTIR DE L ANALYSE DES SOURCES D INFORMATION ISSUES DE L EXPRESSION DES USAGERS Les sources d information issues de l expression des usagers Synthèse et analyse des questionnaires de sortie Les questionnaires de sortie sont enregistrés à l aide d un logiciel informatique, puis analysé tous les trimestres. Les tableaux de bord issus de cette analyse sont transmis aux cadres de département par la responsable des relations clientèle. Les «expressions libres» en fin de questionnaires sont retranscrites de façon exhaustive. Ces remarques, reflètent le quotidien des services et permettent de mettre en exergue des situations de dysfonctionnement répétitives que les services peuvent rectifier d eux-mêmes au fils de l eau. Les remarques qui sont portées sur ces questionnaires de sortie sont importantes, car les patients n osent pas ou ne prennent pas le temps d écrire pour communiquer leur satisfaction. 4 172 questionnaires analysés en 2011 soit un taux de retour de 29.71 % des questionnaires de sortie (cf. annexe Résultats enquête de satisfaction 2011) Année : 2000 2005 2006 2007* 2008 2009 2010 2011 Nbr 507 1947 1866 1771 2923 3639 3986 4172 questionnaires Taux de retour 4.38% 15.09% 22.02% 21.31% 22.35% 27.62% 29.01% 29.71% * Déménagement vers le nouveau site de l Hôpital Albert Schweitzer fermeture des cliniques Saint Joseph et Sainte Thérèse. L objectif pour 2011 était de dépasser les 30% de taux de retour, le résultat s en approche mais n est pas tout à fait atteint. L objectif 2012 sera donc de dépasser ce taux de 30 % de retour. 4
Les points forts relevés sur les 4 172 questionnaires analysés : Note donnée à l établissement (sur une échelle allant de 1 à 10-10 = parfait) : dans 92.2 % des cas la note est supérieure ou égale à 8 (vs 92.7 % en 2010). 99.5 % des patients recommanderaient l établissement à leur entourage (vs 99.6% en 2010) 77.3 % estiment que l accueil a été très satisfaisant et 22.5 % satisfaisant 98.5 % de satisfaction pour les informations données sur le déroulement du séjour ; [63.7 % = très satisfaisantes et 34.8% = satisfaisantes] 98.6 % estiment que les informations étaient claires et compréhensibles (vs 99.1% en 2010) 99.8 % sont satisfaits des soins dispensés [très satisfaisants 75.7% et 24% satisfaisants] (vs 99.7% en 2010) 99.6 % sont satisfaits par les précautions prises pour le respect de l intimité [très satisfaisants 74.9% et 24.7% satisfaisants] (vs 99.5% en 2010) 99.4 % reconnaissent une bonne prise en charge de la douleur (vs 99.2 % en 2010) sur le site de l Hôpital Albert Schweitzer MCO : 74.9 % Très satisfaisante (vs 75.4 % en 2010) 24.8 % Satisfaisante (vs 23.8 en 2010) sur le site du Diaconat pôle gérontologique : 44.8 %Très satisfaisante (vs 49.6 % en 2010) 50.2 % Satisfaisante (vs 48 % en 2010). Les points à améliorer sont : 6.5 % des patients du Diaconat estiment peu satisfaisante (5.6 %) voire insatisfaisante (0.9%) la disponibilité des médecins ; (contre 6.3 % en 2009 et 2.2 % en 2010) 3.3 % des patients du Diaconat estiment peu satisfaisante la disponibilité du personnel soignant hors médecins (contre 5.2 % en 2010); 7.0 % des patients du Diaconat estiment que l information donné par le médecin n a pas répondu à leurs attentes (contre 7.7 % en 2009 et 3.2 % en 2010) 12.8 % des patients de l Hôpital Albert Schweitzer estiment que le stationnement est insatisfaisant (en 2010 ce taux était de 10% - sur le site du Diaconat il est de 2.4 %) la prestation télévision affiche un taux de 9.1 % de non satisfaction contre 9.2 % en 2010 et 13.9% en 2009 89.3 % des patients sont très satisfaits et satisfaits de la qualité des repas (vs 87.9 % en 2010) Le taux d insatisfaction est de 10.8 % (vs 12.2% en 2010) à l Hôpital Albert Schweitzer et de 9.8% (vs 10.5 % en 2010) au Diaconat 97.3 % des patients sont satisfaits des quantités servies (vs 95.9 % en 2010) à la question relative à l organisation de la sortie, 1.2 % (vs 1.3 % en 2010) des patients sont peu satisfaits ; alors que 99.1 % des patients sont satisfaits des informations reçues quant aux soins à poursuivre après l hospitalisation [67.6 % Très satisfaits et 31.5 % satisfaits]. Résultat de l enquête de satisfaction des résidents et des familles de résidents 5
Synthèse des plaintes, réclamations et expressions de satisfaction. Le Directeur Général est destinataire de tous les courriers relatifs aux plaintes et réclamations et y répond dans les plus brefs délais. Selon que la plainte est ou non assortie d une demande indemnitaire, la conduite à tenir sera différente. Les plaintes et les réclamations sont enregistrées sur un tableur informatique. S il s agit d une simple expression d un grief sans demande indemnitaire, la plainte est gérée en interne. Dans ce cas, une enquête interne est diligentée, afin de prendre connaissance des faits. Après analyse des faits, le plaignant est informé de la possibilité de saisine des médiateurs compétents. S il s agit d une plainte indemnitaire, la mise en jeu de la responsabilité civile de l établissement impose une implication, dès la réception de la plainte, de l assureur qui se chargera d apprécier les circonstances de l incident. Dans ce cas la CRUQ n a pas vocation à examiner ce type de demande pour lequel elle est dénuée de tout pouvoir de transaction. L établissement a mis en place un protocole de traitement des plaintes (QUA/PRO/CLI/024) protocole figurant sur la base documentaire VDOC connus de tous et accessibles via tous les postes informatiques de l établissement. Les plaintes et réclamations sont systématiquement analysées, traitées puis enregistrées pour l analyse statistique. Les signalements des évènements indésirables et/ou révélateurs d un dysfonctionnement ou d un risque sont étudiés par la responsable des vigilances de la cellule qualité. A chaque signalement un avis est adressé aux personnes impliquées, ce qui permet une réactivité et une traçabilité de la déclaration et de l action correctrice mise en œuvre. Plaintes, réclamations, éloges et demandes de dossiers médicaux Volet demande de dossiers médicaux Le nombre de dossiers traités (121) relatifs à la gestion de la relation clientèle (hors dossiers transmis à notre assureur) est en baisse par rapport à 2009 et 2010 (respectivement 246 et 259 dossiers) ; deux années de très forte hausse en raison du départ de praticiens et donc de demande des dossiers médicaux de diabétologie et de gynécologie. En 2011 se rajoutent les 300 12 000 demandes de copies du dossier 250 10 000 médical (au nombre de 2 en fin d année 2011) en raison de la 200 8 000 prise de MEDIATOR. 150 100 50 6 000 4 000 2 000 Cette baisse entraîne également une baisse du nombre de copies effectuées, passant de 10179 en 2010 à 2823 en 2011. 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 0 Nbr de dossiers traités Recherches dossiers Nbr de copies 6
Volet plaintes, réclamations 70 60 50 Plaintes Réclamations Remerciements & Dons & Félicitations Divers 40 30 20 10 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Les réclamations au nombre de 29 en 2011 (vs 21 en 2010) concernent : Réclamation relative à l attitude : du médecin = 8 (vs 2 en 2009) dont 3 en gériatrie du personnel soignant = 1 (vs 2 en 2009) Réclamation relative à la prise en charge lors de l hospitalisation : 10 Réclamation relative à la prise en charge lors de la consultation : 1 Doléances par rapport aux repas 2 (vs 5en 2010) Doléance par rapport au délai d obtention du compte rendu d hospitalisation : 1 Réclamations en raison de vol / perte d effets personnels : 4 (vs 2 en 2010) dont 1 relative à la perte du fauteuil roulant du patient / fauteuil retrouvé à l accueil sans doute oublié par les ambulanciers et ramené au patient. Réclamation en raison d une double facturation de la consultation : 1 Réclamation car l hôtesse d accueil (stagiaire) n a pas su répondre quant à la présence en nos murs du frère de la plaignante : 1 En 2011, les patients ont transmis : 2 plaintes exprimées concernant : prise en charge médicale en gériatrie incident opératoire 11 courriers divers ont été traités en 2011 : demande de renseignement, demande de certificat oublie d effets personnels dans la chambre casse volontaire de matériel par la patiente Le délai moyen de réponse a été de 8 jours. Sur les 121 dossiers traités le délai de réponse réglementaire a été respecté pour 103 dossiers, soit dans 85.12 % des cas. Le délai a été plus long pour 18 dossiers ; ces demandes concernaient pour la plupart des réclamations nécessitant une enquête interne afin d avoir tous les éléments de réponses pour le plaignant. 7
Volet les éloges L établissement a réceptionné 6 courriers de remerciements et de félicitations, dont 3 courriers concernaient des dons en numéraires, de matériel et vêtements. Lorsque des éloges sont adressés à la Direction Générale par les patients, un mot de remerciement est transmis au patient et une copie du courrier adressé au service concerné. Parfois en fonction de la teneur et du style des éloges ceux-ci sont retranscrits dans le journal interne de l établissement. Bien que les services soient sollicités pour que les courriers d éloges arrivés directement dans les services soient transmis à la Direction Générale, très peu le font. La rubrique vos remarques du questionnaire de sortie où les patients peuvent s exprimer librement est également analysée et fait office de vecteur de transmission. Les recours gracieux et juridictionnels (dont les demandes devant les CRCI) En 2011, un recours a été transmis à la CRCI. La CRCI a prononcé un avis de renvoi vers l ONIAM pour ce dossier en janvier 2012. Trois autres dossiers transmis en 2008 et 2010 à la CRCI sont toujours en analyse et/ou en expertise auprès de la CRCI. Bilan des dossiers faisant intervenir notre assureur En 2011 : 18 dossiers ont été transmis à notre assureur dont : o 5 dossiers à titre conservatoire (Accident en chirurgie ambulatoire / Problème postopératoire ré-opération / Chute en USIC / Perte du prélèvement d anapathologie / Iradiation d une jeune femme enceinte ne se sachant pas enceinte) o 1 dossier à la CRCI Prise en charge en ophtalmologie (renvoyé vers l ONIAM en janvier 2012) o 7 dossiers ouverts et clôturés dans l année Motifs : 9 Perte/bris de prothèses dentaires 3 Pertes/bris de lunettes 1 Prise en charge en ophtalmologie 25 dossiers sont toujours en cours au 31/12/2011 (le plus ancien date de 1990). o dont 11 dossiers sont en procédure judiciaire o 4 dossiers sont en traitement auprès de la CRCI 8
16 60 14 12 10 44 14 36 46 12 39 14 54 13 48 15 42 50 40 Nbr Dossiers 8 8 30 Nbr Courriers 6 6 6 20 4 5 5 4 5 5 2 3 3 3 10 0 0 1 1 1 1 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 0 Nx Dossiers transmis à titre conservatoire Dossiers clôturés au cours de l'année NbrNouveau dossier et dossiers en cours Nombre de courriers rédigés / SHAM & CRCI Le conseil de la vie sociale Deux instances intitulées Conseil de la vie sociale existent au sein du Groupe Hospitalier du Centre Alsace : l une sur le site du Diaconat, l autre sur le site du Home du Florimont. Site du Diaconat Nombre de réunions : 4 [/2011 /2011 /2011 /2011] Site du Home du Florimont Nombre de réunions : 3 [22/03/2011-07/06/2011-20/10/2011] Une réunion annuelle, avec les familles des résidents le : 24/05/2011 sur le site du Diaconat 16/05/2011 sur le site du Home du Florimont Les sources d information sur la qualité de la communication de l établissement La personne Chargée des Relations avec les Usagers reçoit les patients et les familles, même sans rendez-vous. En pratique, selon l importance du grief et le souhait du patient, le mécontentement exprimé sera géré : soit de manière informelle en coordination avec les personnes concernées et la direction de l établissement, soit au sein d une réunion de la CRUQ en présence du médecin médiateur et d un ou plusieurs représentant(s) des usagers. La CRUQ peut ainsi formuler des recommandations en vue d apporter une solution au litige, dans tous les cas elle pourra s assurer que le patient a bien été informé des voies de conciliation et de recours dont il dispose. 9
Le délai de réponse d accuser réception aux plaintes est en moyenne de 3 à 5 jours. Les délais de réponses circonstanciées aux réclamations sont très variables. Les réclamations peuvent être réglées dans l heure s il suffit de passer quelques appels téléphoniques, mais, peuvent être plus long si une enquête plus approfondie est requise. A chaque médiation, les usagers sont informés des différentes possibilités qu ils ont de faire valoir leurs droits de façon contentieuses ou non contentieuses. Réalisations 2011 des recommandations faites lors des réunions de la CRUQPC Suggestions émises ayant été réalisées : Adapter le questionnaire de sortie Adapter la mise en forme de la question relative à la note donnée par le patient sur le questionnaire de sortie afin que la note 1 corresponde bien à la note la plus basse et le 10 à la note la plus haute. Le questionnaire a été adapté comme suit : Directives anticipées Mise en œuvre de la procédure d information relative à l application des directives anticipées issues de la loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie au travers de la prise en compte de la volonté de la personne (directives anticipées, personne de confiance). o Une rubrique Directives anticipées a été rajoutée : dans la nouvelle édition du livret d accueil (page 30) sur la feuille d admission dans la GAP [Gestion Administrative du Patient] - système de gestion informatisé des dossiers - avec rajout d un champ dédié afin de savoir à tout moment si oui ou non le patient a rédigé ses directives anticipées. o La procédure référencée GER/FOR/PAT/011 intitulée Recueil des volontés et des directives anticipées du patient et du résident est en application sur le site du Diaconat depuis 2009 pour les patients en court et moyen séjour présents dans les services de soins et les résidents en long séjour. o Une procédure pour les patients du court séjour est en cours de finalisation. 10
Suggestions émises n ayant pas encore été réalisées : Accompagnement de l entourage du patient au niveau des urgences cardiaques (mise en place d une TV diffusant uniquement des images apaisantes dans la salle d attente des urgences pour déjouer ce temps d attente suspendu à un cœur qui bat! ) Organisation d une visite de l établissement et plus particulièrement les locaux techniques (bloc opératoire, stérilisation) Suivi de la mise en place de l indicateur de mesure de la satisfaction des patients hospitalisés du GHCA (sondage externe SAPHORA ) Le Ministère de la Santé ayant reculé la date de généralisation des sondages SAPHORA ce projet a été reporté à une date ultérieure. Propositions et suggestions de la CRUQPC pour 2012 Envoi documents : transmettre aux représentants des usagers une copie des dossiers à étudier avant la réunion trimestrielle afin de pouvoir en prendre connaissance avant de les discuter en réunion. Questionnaires de sortie / plaintes et réclamations : étoffer l analyse par une synthèse par service afin d analyser les causes des insatisfactions de patients (seraient-elles liées à un problème d organisation ou à un problème de personnes?). 11
ANNEXE 1 DIRECTIVES ANTICIPEES LORS DE SON ADMISSION Recto de la feuille de demande d amission 12
ANNEXE 2 Extrait du site de la Haute Autorité de Santé http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_262848/groupe-hospitalier-du-centre-alsace Rapport synthétique de certification V2-5417 13
ANNEXE 3 Détail de l analyse des questionnaires de sortie 2011 14
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ANNEXE 4 Résultat de l enquête de satisfaction des résidents et des familles de résidents réalisée sur le site du Diaconat 21
ANNEXE 5 Extrait du site PLATINES 22