PERMANENCE DES SOINS AMBULATOIRES : PRÉSENTATION DU NOUVEAU DISPOSITIF ET DE LA CAMPAGNE DE COMMUNICATION RÉGIONALE DOSSIER DE PRESSE 12 DÉCEMBRE 2012 Contact Presse : Agathe LOBET Courriel : agathe.lobet@ars.sante.fr Téléphone : 01 44 02 01 73
Le soir, la nuit, les week-ends et jours fériés : une réponse de qualité, sécurisée et efficiente à la demande de soins non programmée des Franciliens. La loi Hôpital, Patients, Santé et Territoires (HPST) du 21 juillet 2009 confie à l Agence Régionale de Santé (ARS) d Ile-de-France l organisation de la permanence des soins ambulatoires (PDSA) sur son territoire. L Agence se fixe pour objectif de renforcer la permanence des soins ambulatoires et met en œuvre un nouveau dispositif régional pour améliorer et sécuriser la prise en charge des patients. Elle s inscrit ainsi dans les objectifs définis dans son Plan Stratégique Régional de Santé (PSRS) à travers cette mission, qui vise à accroître l accessibilité, la qualité, la sécurité et l efficience de la PDSA, en donnant à ce dispositif toute sa place dans la réponse aux soins non programmés. Un contexte régional spécifique Région caractérisée par un centre dense, urbain et une grande couronne semi-rurale, l Ile-de-France concentre 20% de la population nationale sur une superficie de 12 000 km² (2% du territoire national), tandis qu un seul département (la Seine-et-Marne) couvre la moitié de la superficie de la région. La situation sanitaire y est globalement favorable mais l Ile-de-France est une région de contrastes et de disparités (fortes inégalités sanitaires et sociales) et présente certaines spécificités de santé préoccupantes. Elle se caractérise par une densité régionale d omnipraticiens libéraux plus faible que la moyenne nationale, une importante offre hospitalière notamment en sites d urgence, des centres de réception et de régulation des appels (CRRA)-Centres 15 à très forte activité. En moyenne, près de 11% des omnipraticiens libéraux installés dans la région participent au dispositif organisé de PDSA. Assurer une réponse médicale pour les besoins non programmés : des défis à relever en Ile-de-France L organisation de la PDSA doit s appuyer dans chaque département, sur la présence de médecins régulateurs libéraux auprès du CRRA-C15 et la présence de médecins de garde, accessibles pour une consultation ou intervenants au domicile du patient. Toutefois, alors que toutes les zones urbaines et péri-urbaines bénéficient d une couverture par les associations assurant les visites à domicile (y compris en deuxième partie de nuit), l accès à un médecin de garde pour une consultation est limité selon le département par le nombre de lieux fixes de garde. Par ailleurs, tous les départements 1
partagent le constat d une augmentation des appels relevant de la médecine générale au CRRA-C15, particulièrement les week-ends. L Ile-de-France, comme d autres régions, doit faire face à la situation démographique défavorable des médecins généralistes, non compensée par l installation de jeunes médecins et à un taux de participation à la PDSA comparativement inférieur à celui d autres régions. L impact de cette situation est sensible sur la participation des médecins libéraux à la PDSA. Depuis leur création, les services d accueil des urgences ont connu une croissance soutenue et régulière de leur activité. Entre 1997 et 2008, le nombre d urgences accueillies dans les établissements de la région a augmenté de 47 %, dépassant aujourd hui 3,4 millions de passages par an. Cette évolution indique que de nouvelles fonctions sont assumées par les urgences : développement d un mode d accès spécifique aux soins hospitaliers, réponse à des besoins non satisfaits, notamment pour la prise en charge des populations à faible niveau de ressources, substitution partielle à la médecine de ville et à la permanence des soins ambulatoires. Ainsi, les motifs de fréquentation des urgences évoqués par les patients vont du souhait de bénéficier du support d un plateau technique, à la gratuité apparente des soins offerts par l hôpital, en passant par la méconnaissance des possibilités offertes par la médecine libérale, mobilisée mais parfois non sollicitée. Aujourd hui, aux horaires de fermeture des cabinets médicaux, il importe d accroître la composante ambulatoire de la PDSA et de limiter la part des recours aux services d urgences des établissements hospitaliers, aux seules situations qui le justifient. Dans ce cadre, l importance de la régulation médicale des appels est majeure et constitue le pivot du dispositif mis en œuvre en Ile-de-France. 2
1. Un nouveau dispositif de permanence des soins ambulatoires (PDSA) 1.1 Qu est-ce que la permanence des soins ambulatoires? La permanence des soins ambulatoires (PDSA) est une mission de service public assurée par des médecins généralistes volontaires, exerçant dans les cabinets médicaux, maisons de santé, pôles de santé et centres de santé, ainsi que par les médecins exerçant dans les associations de permanence des soins. Ce dispositif permet de répondre par des moyens structurés, adaptés et médicalement régulés, aux demandes de soins non programmés survenant aux heures habituelles de fermeture des cabinets libéraux et des centres de santé, c'est-à-dire : la nuit de 20h à 8h ; les dimanches et jours fériés de 8h à 20h ; le samedi de 12h à 20h, le lundi lorsqu'il précède un jour férié, le vendredi et le samedi lorsqu'ils suivent un jour férié. Le dispositif s appuie sur : une régulation médicale téléphonique ; des consultations de médecine générale dans un lieu fixe de garde (effection fixe) ; des visites au domicile du patient (effection mobile), y compris en seconde partie de nuit. 1.2 Un cahier des charges régional En concertation avec l ensemble des acteurs, l ARS Ile-de-France a élaboré un cahier des charges régional de la permanence des soins ambulatoires définissant les principes généraux de l organisation, la déclinaison territoriale et les modalités de financement du dispositif. Il fixe les conditions de fonctionnement de la PDSA : gouvernance, régulation médicale des appels, description des territoires de permanence des soins, répartition des gardes et localisation des lieux fixes de consultation, rémunérations forfaitaires des médecins participant aux gardes de PDSA et à la régulation médicale, dispositif de suivi et d évaluation, actions de communication. Publié le 1 er 3
octobre 2012, il marque, du fait de son caractère opposable, la mise en œuvre de la nouvelle organisation de la permanence des soins ambulatoires. Ses principes régionaux définissent des priorités d actions, ensuite déclinées au niveau départemental, en fonction des besoins de santé et des spécificités locales : Affirmer l importance de la régulation médicale comme pivot du dispositif ; Renforcer et valoriser l implication des médecins libéraux dans l activité de régulation médicale, et dans l effection ; Faire des CRRA-C15, lieux d organisation conjointe de l activité de régulation médicale entre les médecins régulateurs libéraux et hospitaliers aux horaires de la PDSA dans chaque département, la «maison commune» de la régulation médicale ; Promouvoir une gouvernance rénovée du dispositif, paritaire et partenariale ; Développer l accessibilité financière de tous les dispositifs de PDSA pour les patients, par le tierspayant ; Faire connaître le nouveau dispositif auprès des Franciliens pour engager une évolution de leur comportement par une campagne de communication adaptée ; Mettre en place le suivi et l évaluation du dispositif, conditions essentielles de son succès. 1.3 Un dispositif élaboré en concertation avec l ensemble des acteurs La PDSA s exerce dans le cadre d un dispositif régional structuré et régulé, organisé par l ARS en concertation avec les instances et les représentants des acteurs concernés. Le caractère opposable du dispositif a conduit à privilégier des travaux préparatoires partenariaux pour l élaboration du cahier des charges. Ces travaux communs ont permis d obtenir un avis favorable de toutes les instances consultées règlementairement dans le cadre de la concertation préalable prévue par les textes : pour les 8 départements, les Préfets, les Conseils départementaux de l Ordre des médecins, les CODAMUPS (Comités départementaux de l'aide médicale urgente de la permanence des soins), et au niveau régional, l URPS-médecins et la commission spécialisée de l organisation des soins de la CRSA. 4
1.3.1 Une forte implication des médecins libéraux dans l élaboration de ce dispositif Sur la base d un état des lieux partagé, ce dispositif est le résultat d une étroite concertation avec les partenaires de l ARS au niveau régional, l URPS-médecins d Ile-de-France représentant les médecins libéraux et les représentants des SAMU-C15. Il marque la volonté des partenaires de favoriser la participation des médecins généralistes libéraux à la PDSA, tout autant dans l activité de régulation médicale des appels que dans celle d effection. La forte implication des acteurs libéraux dans l élaboration du dispositif constitue un élément majeur dans la volonté de l ARS d accroître la composante ambulatoire de la PDSA. 1.3.2 Une organisation régionale La loi HPST a confié au directeur général de l ARS l organisation de la PDSA au niveau régional, auparavant organisée au niveau départemental. Cette dimension régionale permet de tendre vers une homogénéisation des organisations, des fonctionnements et des rémunérations, gage d une équité entre les différents territoires. Dans ce cadre, l ARS dispose d une enveloppe budgétaire dédiée (au sein du Fonds d Intervention Régional), lui permettant de fixer les rémunérations des médecins y participant. 1.3.3 Une gouvernance rénovée L ARS a souhaité promouvoir une gouvernance rénovée du dispositif, qui soit paritaire et partenariale avec : au niveau régional, un comité de pilotage régional composé de tous les acteurs impliqués dans la PDSA (URPS-médecins, SAMU, associations de PDSA, Ordres départementaux des médecins, etc.), des représentants des usagers, des collectivités territoriales et de l assurance maladie : il sera en charge du suivi et de l évaluation du dispositif au niveau régional, pour la régulation et l effection. au niveau départemental, un comité médical territorial de gouvernance de la régulation médicale, chargé en particulier de veiller à la qualité du dispositif, et au suivi et à l évaluation du fonctionnement de la régulation ; De plus, une association départementale des médecins libéraux pour la régulation médicale et la PDSA est créée dans chaque département. Elle réunit tous les acteurs libéraux du territoire (régulateurs, effecteurs fixes et mobiles, représentants des médecins libéraux) afin de participer à la gouvernance du dispositif. Cette association assurera de façon alternée avec le SAMU, la présidence du comité médical territorial. 5
Afin de garantir la qualité du dispositif, ces instances s appuieront sur le développement d un outil de suivi et d évaluation régional, basé sur des indicateurs d activité recueillis auprès de l ensemble des acteurs. 1.4 De nouvelles dispositions pour les acteurs de la permanence des soins ambulatoires, au bénéfice du patient Le nouveau dispositif renforce la régulation médicale par une gouvernance rénovée associant davantage les médecins libéraux, un renforcement des effectifs de médecins régulateurs libéraux permettant de répondre à la progression des appels, ainsi que par une revalorisation de la rémunération des médecins. 1.4.1 Le renforcement de la régulation médicale Fièvre, toux persistante, crise d angoisse, vomissements, douleurs, maux de tête, etc. Ces symptômes nécessitent peut-être de consulter un médecin. Aux horaires de la permanence des soins ambulatoires, quelque soit le lieu où il se trouve, un francilien peut appeler le 15, numéro d appel national et gratuit : un auxiliaire de régulation médicale prend l appel, le motif, les coordonnées et met en relation téléphonique le patient avec le médecin généraliste régulateur. Celui-ci interroge et apprécie la gravité de l état de santé du patient. Il apporte la réponse adaptée aux besoins parmi différentes possibilités : donner des conseils médicaux, en attendant une consultation si nécessaire avec un médecin traitant le lendemain ; orienter le patient vers la consultation d un médecin de garde ; demander au médecin de garde d intervenir au domicile du patient ; orienter vers les urgences de l hôpital le plus proche ; déclencher les secours. Les appels pour une urgence vitale sont transmis d emblée par l auxiliaire de régulation médicale au médecin régulateur hospitalier. Au CCRA-C15, les échanges entre médecin régulateur généraliste et médecin régulateur hospitalier permettent de sécuriser la prise en charge. 6
Le nouveau dispositif de permanence des soins ambulatoires prévoit un renforcement des effectifs de médecins régulateurs libéraux pour assurer une réponse médicale aux appels relevant de la PDSA, sur l ensemble des plages horaires et en particulier celles à forte activité. Pour la régulation médicale téléphonique, le tarif horaire est fixé à 80 (contre 70 prévu au minimum), quelle que soit la plage horaire de PDSA, pour les gardes effectuées dans les CRRA-C15 de la région. Dans le cas où la régulation libérale ne couvre que la première partie de nuit (20h-24h) et dans les situations où l importance des appels et leur gestion justifie une éventuelle prolongation de la présence du régulateur libéral, chaque heure au delà de minuit sera alors rémunérée au tarif horaire de 100. Cette majoration ne s appliquera pas dans les départements où la régulation libérale est organisée en nuit profonde de 20h à 8h. 7
1.4.2 Le renforcement de l effection L ARS souhaite garantir sur chaque territoire une offre de prise en charge permettant à la régulation médicale d orienter si besoin les patients vers les dispositifs de permanence des soins ambulatoires adaptés et, en conséquence, contribuer à limiter les passages aux urgences hospitalières aux situations qui le justifient. Elle entend soutenir dans ce cadre, l implication des médecins libéraux sur l ensemble des territoires de la région, afin d offrir une alternative aux recours spontanés aux services d urgence. A cet effet, les nouveaux territoires de permanence des soins ont maintenu, voire augmenté le nombre d effecteurs présents. Leur regroupement, le cas échéant, a été basé sur la recherche d une complémentarité entre l effection postée et l effection mobile, ainsi que sur une meilleure lisibilité des organisations territoriales. Par ailleurs, les plages horaires de PDSA ont été étendues (aux samedis après midi et aux jours précédents un jour férié). L ARS prend des mesures pour rendre plus attractive l activité d effection, notamment en augmentant la rémunération forfaitaire des gardes et en réduisant les disparités de rémunération entre départements. Pour les effecteurs postés, la rémunération forfaitaire des gardes est portée à 100 par période de 4 heures (contre 50 auparavant), pour ceux qui ne bénéficiaient pas d une rémunération à cette hauteur. Dans les autres cas, les rémunérations sont maintenues à leur niveau antérieur. Cette 1 ère étape vers l harmonisation des niveaux de rémunérations entre effecteurs est une transition vers un dispositif généralisé de rémunération dégressive prévue au 1 er avril 2013. Ce dispositif allouera au médecin de permanence dans un point fixe un forfait dégressif de 200 par tranche de 4 heures de permanence, avec un plancher de rémunération de 60. La dégressivité interviendra à compter du 2 ème acte. Pour les effecteurs mobiles, la rémunération forfaitaire est fixée à 50 pour 4 heures, avec une exception pour les effecteurs mobiles intervenant sur de larges territoires de PDSA à caractère «rural» et dont la rémunération est supérieure car liée au territoire couvert. 8
En résumé Le nouveau dispositif de permanence des soins ambulatoires en Ile-de-France est désormais encadré par une gouvernance rénovée au plan régional et territorial, associant davantage les médecins libéraux. Concernant la régulation médicale, pivot du dispositif, la présence des régulateurs libéraux est renforcée au sein des Centres de Réception et de Régulation des Appels-Centre 15 (CRRA 15) de la région au coté des régulateurs hospitaliers urgentistes. Aux horaires de la PDSA, le CRRA-C15 devient ainsi la «Maison commune» des régulateurs généralistes et urgentistes pour la PDSA dans chaque département. Concernant l effection, le cahier des charges entend également favoriser la participation des médecins libéraux en améliorant la couverture territoriale du dispositif. Dans les deux cas, la participation accrue des généralistes libéraux est soutenue par une augmentation de leur rémunération. Le renforcement de la régulation médicale et de l effection doivent ainsi permettre de limiter les passages aux urgences hospitalières aux seules situations qui le justifient. Un dispositif de suivi et d évaluation viendra garantir la qualité et l efficience du dispositif mis en œuvre. 9
2. Une campagne de communication pour faire connaître le dispositif auprès des franciliens L information sur le bon usage du dispositif de permanence des soins ambulatoires et le rôle fondamental de la régulation médicale, constitue un levier majeur de la réussite de cette organisation. Elle doit permettre d optimiser les ressources médicales disponibles et de présenter les alternatives au recours spontané aux services d urgence. Une campagne régionale de communication à destination du grand public vient d être lancée afin de sensibiliser les patients à la nécessité d appeler avant de se déplacer. L efficacité de ce dispositif nécessite une évolution progressive des comportements de la population en ayant recours à la régulation médicale en composant notamment le 15. Les appelants sont ainsi conseillés et orientés vers la réponse médicale la plus adaptée à leur état de santé. Les principaux objectifs visent à favoriser le «bon usage» du dispositif de permanence de soins ambulatoires et éviter les passages aux urgences inappropriés, mais également à informer le grand public sur le nouveau dispositif mis en place. Dans ce cadre, plusieurs supports (affiches, cartes postales) ont été élaborés et seront diffusés dans toute l Ile-de-France. La campagne de communication a été déclinée par département pour tenir compte des différences d organisation des dispositifs de chaque territoire. Des supports de communication plus longs et plus complets ont été élaborés pour chaque département, valorisant le rôle du professionnel et déclinant les contacts des associations de professionnels. Le site Internet www.medecinsdegarde.org est également accessible permettant à chacun d obtenir des informations plus précises sur le dispositif. La Plateforme Internet d Appui aux Professionnels de Santé (PAPS) fournit des informations en direction des professionnels de santé Les représentants des usagers, les représentants des médecins, les représentants des collectivités et l assurance maladie ont été associés à cette campagne d information, afin de garantir son succès. 10
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