La nutrition chez les patients polytraumatisés. Chantal Poirier Dt.P. Nutritionniste CIUSSSMCQ
Objectif L impact de la nutrition chez les polytraumatisés Conséquence de malnutrition chez polytraumatisés L interdisciplinarité
La nutrition Partie intégrante du traitement, souvent négligée Évolution depuis 20-30 ans Nécessite une compréhension des changements métaboliques associés au trauma Stress Manque d apports Infection
Défi en nutrition De plus en plus de données probantes disponibles Mais aussi les principes de base en science de la nutrition Défi des études : nombre de patients et leurs variabilités, constance des définitions
Sauver une vie Supporter le corps dans la réponse au stress métabolique Préserver le bon fonctionnement des organes vitaux Support ventilatoire Support rénal Support cardiaque Et la nutrition????
Et la nutrition Débuter la nutrition dès les 24-48 h Début précoce du support nutritionnel: Diminue le risque d infection Diminue la dépendance au ventilateur Diminue la durée de séjour USI Améliore le profil hormonal, contribue à évolution plus favorable INESSS 2016
Ne pas attendre Trauma une période hyper catabolique Changement de voie métabolique Déplétion rapide des réserves Impact fonctionnel important
Une cascade métabolique Changement drastique: utilisation de la masse maigre comme source d énergétique pour la gluconéogenèse, Et rendre disponible les acides aminés pour la fonction immunitaire et la guérison.
Sans apport, sans stress Diminution de la dépense énergétique Utilisation des réserves adipeuses pour fournir de l énergie et production de corps cétoniques Pas de production de protéines de phase aiguës Les AG, cétone et glycérol sont les sources d énergie pour 95% des besoins énergétiques
Période de Stress Augmentation de la dépense en énergie Augmentation de la production hépatique de protéines Synthèse de protéines de phase aiguë Protéolyses sans production de cétone Les acides aminés sont source d énergie de prédilection pour la gluconéogenèse: viennent des protéines à 15 à 20 %
Sans support nutritionnel Patients de soins critiques perdent en moyenne 5-10 % de masse musculaire pendant le séjour USI A 21 jours post trauma, 16 % de perte de protéines, 67% venant des muscles squelettiques Corrélation avec la malnutrition et les mauvais pronostics ( incluant la durée de séjour et les complications)
Évaluation nutritionnel Intervenir pour prévenir la dénutrition Selon le guide pratique TCC INESSS 2106 Toutes les personnes ayant subi un TCC modéré grave devraient subir une évaluation nutritionnelle Besoins énergétiques, protéiques et hydriques
Facteurs de risque Perte de poids involontaire Perte ou gain involontaire de 10 livres/6 mois IMC «18.5 ou»25 Maladie chronique Besoins métaboliques augmentés Apports insuffisants pour 7 jours
Malnutrition Chronique ( perte de poids, diminution des apports) Relié aux maladies chroniques (cancer, obésité) Aiguë (infection majeure, brulés, trauma, TCC)
Besoins Énergétiques Différentes formules Âge, poids, taille Facteur de stress et facteur d activité: Infection : 1.0 à 1.8 x MEB Chirurgie : 1.0 à 1.3 Trauma ortho ; 1.2 À 1.4 X MEB Trauma crânien : 1.5 à 2 x MEB Alitement: 1.1 Ambulatoire: 1.2 Niveau d activité moyen : 1.5 à 1.7..physio?
Besoins en protéines Bases: 0.8g /kg Trauma: jusqu à 2.5 g /kg Chirurgie mineure 1.2 g Chirurgie majeure 1.5 et + Plaies : 1.5 à 2 g /kg
Déséquilibre besoins apports
Groupe canadien sur la malnutrition Vaste étude canadienne sur l état de la situation au Canada Tous types de patients confondus Certains aspects applicables aux patients traumas Pourquoi la malnutrition est-elle si préoccupante?
Pts mangent-ils bien? % des patients qui mangent moins que la moitié de ce qui est servi? 14% 32% 55%
Préoccupations Avant l hospitalisation: Les patients présentent souvent une perte de poids. Le vieillissement et la maladie ont des répercussions sur l apport alimentaire.
A l admission Une maladie sous-jacente masque la malnutrition. Les patients mal nourris ne sont pas repérés au moyen d un outil de dépistage valide et fiable. La nutrition n est pas considérée comme une priorité par les professionnels de la santé. Il y a une pénurie de diététistes nutritionnistes Les processus de soins nutritionnels ne sont régis par aucune norme.
Pendant le séjour La malnutrition n est pas diagnostiquée. La qualite et la convenance de la nourriture peuvent e tre problématiques. Les patients sautent des repas pour subir des tests et d autres interventions. L état nutritionnel et l apport alimentaire ne font l objet d aucun suivi. Il n y a pas suffisamment d interventions nutritionnelles adéquates réalisées en temps opportun.
Ce qui empêchent les patients de manger: Repas perturbe (odeurs, bruits) Repas interrompu Repas saute en raison d une intervention me dicale Mauvaise position Difficulté a couper les aliments ou a atteindre le plateau Difficulté a ouvrir les emballages Manque d appe tit et les Nausées Fatigue ou douleur Inquiétude Dépression
Conséquences Augmentation de la morbidité Diminution de la qualité de vie Capacités fonctionnelles réduites Rétablissement plus lent Accroissement de la mortalité
Conséquence pour le système de santé Hospitalisation plus longue Moins grand nombre de patients peuvent accéder au système Utilisation accrue des ressources pour le traitement des complications liées à la malnutrition Augmentation du taux de réhospitalisation
Période NPO Impact important sur l état nutritionnel Après 3-4 jours avec apports insuffisants: diminution de poids de 0.9kg /jour Perte de poids attribuable aux changements métaboliques, catabolisme des muscles, perte h2o
Impact musculaire Correspond à perte de 62.5 g de protéines Soit 169 gr de muscles par jour Presque ½ kg de muscle en 3 jours Mais perte de tissus adipeux est MINIMES
Impact clinique du manque Diminution de TA d apport Diminution de la glycémie Vertige et fatigue musculaire Diminution du niveau d énergie Diminution de la capacité à travailler Augmentation du besoin de sommeil, sentiment de fatigue, ralenti le retour aux capacités N
Si on ajoute le stress de la maladie. Besoins non couverts ralentis la convalescence. Si état nutritionnel se détériore durant l hospitalisation: Durée de séjour en moyenne 6 jours de plus Si amélioration de l état nutritionnel pendant le séjour: une journée de moins hospit GCMN
Quoi faire? Evaluation et suivi par une nutritionniste ;-) Apport en aliments optimal Collations Augmenter la densité calorie des repas Libéraliser des restrictions Tous les intervenants sont impliqués Maintien du support nutritionnel ( gavage /gastrostomie)
Autres défis Dysphagie Phase de préparation ( mastication, préparation à la déglutition Phase de propulsion Phase pharyngée ( incluant la protection des voies respiratoires) Phase oesophagienne
Chez les TCC Incidence de la dysphagie varie de 26 à 70% Incidence varie selon la définition de la dysphagie et de la sévérité de l atteinte
Facteurs de risque Atteinte extensive Durée du coma Score Glasgow à l admission Durée de la ventillation, trachéo Troubles sévères au niveau cognitif Atteinte des structures oro-pharyngée Atteinte sensorielles a/n oral ou pharyngé
Aspiration Incidence varie 25% à 71% Amélioration significative à 3 mois pour une majorité de patients
Facteurs R aspiration En plus des R dysphagie Faible gag réflexe Difficulté à gérer les sécrétions Voix faible et toux faible Voix mouillée Pt tousse, s éclaircit la voix lors de la prise d eau Infections respiratoires à répétition Immunosupprimé
Risque pneumonie 50% sujets sains ont aspiration nocturne sans pneumonie Fonction immunitaire déficience Diminution état conscience Reflux, vomissement, TNG Dépendance pou l alimentation et soin de bouche Augmentation du nombre de caries Fumeur Risque proportionnel à sévérité des aspirations
Évaluation dysphagie Acte professionnel partagé Équipe multi nutrition, ortho, ergo, inhalo, infirmière Gestion des sécrétions, capacité de toux Mouvement lèvres, langue Gag réflexe, hygiène oral Autonomie, Essais eau, aliment texture adaptée
Vidéofluoroscopie Évaluer les structures Évaluer la présence d aspirations silencieuses Un outil supplémentaire Patient doit être capable: Collaboration, état de vigilance Capacité à rester assis pour le transport et l examen
Soyez des lifeguards! La surveillance et le dépistage permet d intervenir avant que la malnutrition ne soit installée. De cette façon il est possible d améliorer l évolution des patients trauma en milieu hospitalier et en réadaptation. Liste des références bibliographiques disponible sur demande