Troubles de la marche et de l équilibre. Chutes chez le sujet âgé (62) Docteur Matthieu DEBRAY Janvier 2003 (Mise à jour avril 2005) Pré-Requis : Pour faciliter la compréhension de cette leçon, il est conseillé de connaître : anatomie et physiologie du système vestibulaire anatomie et physiologie de la vision anatomie et physiologie du système proprioceptif notions sur le vieillissement normal et pathologique Résumé : La chute devient un motif fréquent de consultation et d hospitalisation au-delà de 65 ans. Le risque de chute progresse avec l âge et à 80 ans, un sujet sur deux chute au moins une fois par an. Les complications mécaniques traumatiques (plaies, hématomes, fractures) et les troubles métaboliques peuvent engager le pronostic vital. Un syndrome de régression psychomotrice peut apparaître brutalement ou plus progressivement au décours de la chute réalisant une véritable incapacité à la marche et à la station debout. Par ailleurs, les chutes peuvent favoriser une perte d autonomie dans les activités de la vie quotidienne source d institutionnalisation de la personne âgée. Ces complications impliquent de ne jamais banaliser la chute chez le sujet âgé. L examen clinique associé à quelques examens paracliniques simples permet de préciser les mécanismes étiologiques en différenciant les facteurs intrinsèques à l individu (troubles de l équilibre et de la marche, déficits sensoriels, pathologies ou iatropathologies sources de malaises) et les facteurs extrinsèques environnementaux relatifs au cadre de vie (inadaptation de l habitat à la personne âgée). La prévention des récidives basée sur l enquête étiologique passe par une sensibilisation du patient et une collaboration étroite entre médecins, kinésithérapeute, ergothérapeute, psychomotriciens, soignants. Mots-clés : Chute, syndrome post-chute, troubles de l équilibre, troubles de la marche. Références : Bambis-Gardes S, Tavernier-Vidal B. Les troubles de la marche. Gérontologie fondamentale clinique sociale (1ère partie). Marie-France Maugourd-1992. Bouchet JY, Plas F, Franco A. Rééducation en gériatrie. Paris-Milan-Barcelone : Masson ; 1995. Les chutes. In : Collège National des Enseignants de Gériatrie, éd. Corpus de Gériatrie. Montmorency : 2M2, 2000. p.41-50. Tang PF, Woollacott MH. Inefficient Andrieu JM, Allard M, Vellas B, Lafont C, Sedeuihl M, Clanet M, Albarede JL. Etude des troubles de l équilibre et de la marche dans une population de 390 sujets âgés vivant à domicile. La revue de gériatrie 1992 ; 17 (8) : 423-8. Arcand M, Hébert R, éd. Précis pratique de gériatrie. Québec : Edisem-Maloine ; 1997. Liu BA, Topper AK, Reeves RA, Gryfe C, Maki BE. Falls among older people: relationship to medication use and orthostatic hypotension. J Am Geriatr Soc. 1995 ; 43 : 1141-5. Lord SR, Dayhew J. Visual risk factors for falls in older people. J Am Geriatr Soc 2001 ; 49 : 508-15. Ivers RQ, Cumming RG, Mitchell P, Attebo K. Visual impairment and falls in older adults: the Blue Mountains Eye Study. J Am Geriatr Soc 1998 ; 46 : 58-64.
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1. Troubles de la marche et de l équilibre La marche est une activité faisant intervenir le système d équilibration, le système antigravitaire et le système de production du pas. 1.1. Système d équilibration Son rôle est de maintenir le centre de gravité du corps à l intérieur de sa base de support. Plusieurs systèmes sensori-moteurs interviennent pour maintenir l équilibre et la posture : Le système vestibulaire : Le vieillissement de cette organe (réduction du nombre des cellules ciliées et des fibres myélinisées vestibulaires) aboutit chez la personne âgée à une «presbyvestibulie» où la perte de l utilisation du vestibule est compensé par une préférence visuelle. La vision : o La vision périphérique permet de localiser un objet dans le champ visuel et de repérer son déplacement. La vision centrale permet l identification de cet objet. La très grande sensibilité de la vision à détecter des déplacements de l environnement explique la prépondérance de ce système dans la genèse de réactions posturales. o Chez le sujet âgé, les pathologies liées au vieillissement entraînent une altération de la vision : presbytie, cataracte, dégénérescence maculaire liée à l âge. La sensibilité proprioceptive : o Ce système participe à la perception consciente du mouvement et à l appréciation des positions relatives des segments de membres. o Les propriocepteurs cervicaux situés sur les capsules et les ligaments des articulaires postérieures délivrent une information sur les mouvements de la tête par rapport au tronc. Le tact plantaire renseigne sur la répartition du poids du corps en fonction des appuis du pied au sol. Les autres afférences proprioceptives provenant des articulations du tronc et des membres se projettent sur le cervelet et le tronc cérébral et permettent des ajustements appropriés des muscles posturaux pour maintenir l équilibre. Chez la PA, l arthrose notamment cervicale, l altération de la sensibilité tactile discriminatoire plantaire (neuropathie, arthrose, hallux valgus), la diminution de l efficience des propriocepteurs musculo-tendineux entraînent une diminution des stimuli et une altération des réflexes posturaux. 1.2. Système anti-gravitaire Ce système s oppose à l effet de la pesanteur et permet le maintien de la position debout en régulant le tonus des muscles antigravitaires. Les afférences proviennent de la plante des pieds, du labyrinthe de l oreille interne et des récepteurs musculo-tendineux. La stimulation plantaire est nécessaire au maintien de l harmonie du tonus antigravitaire (réflexe d adhérence podale). Ce réflexe est recherché par les kinésithérapeutes par la réaction d appui. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 3/10
1.3. Système de production du pas La marche est une succession de déséquilibre posturaux : chute suivie d une réaction «parachute». L apprentissage de l enchaînement de ces séquences gestuelles dans l enfance aboutit à une mémorisation d un programme moteur. L automatisme gestuel en cas de non utilisation chez le sujet âgé peut se perdre et on assiste alors à une perte du «schéma de la marche». 2. Conduite à tenir après une chute chez la personne âgée 2.1. Evaluation des conséquences de la chute Les éventuels complications traumatiques de la chute sont à rechercher systématiquement (fracture notamment de la hanche, du poignet, lésions cutanées et hématomes superficiels ou profond). Des désordres métaboliques peuvent compliquer une station au sol prolongée : hyper ou hyponatrémie, déshydratation, rhabdomyolyse. Chez la personne âgée, la chute peut se compliquer d une appréhension à la marche pouvant s intégrer dans un syndrome post-chute associant : une composante motrice : o au fauteuil, le patient a une tendance à la rétropulsion avec impossibilité de passage en antépulsion. Photo : rétropulsion de la personne âgée http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 4/10
(M. Debray) o Debout, le tronc est projeté en arrière avec un appui podal sur les talons et un soulèvement des orteils. La marche est «talonnante» avec élargissement du polygone de sustentation et flexion des genoux. une composante psychologique : elle se traduit par une anxiété majeure : le patient a peur du vide antérieur. Au maximum, il existe une astasobasophobie. Un syndrome de régression psycho-motrice peut compliquer le syndrome post-chute avec l apparition d une recherche de dépendance (clinophilie, incontinence, demande de couche, incapacité de manger seul ), des troubles mnésiques et un ralentissement idéatoire. Les conséquences psychologiques de la chute sont parfois plus insidieuses mais participent au risque de perte d autonomie et sont à rechercher : dévalorisation, perte de confiance, restriction des activités réalisant parfois un syndrome dépressif. 2.2. Bilan étiologique des chutes Toute chute chez la personne âgée doit être considérée comme un signal d alarme. La démarche clinique doit avoir pour objectif la recherche des causes possibles ou «facteurs précipitants» mais aussi la mise en évidence de «facteurs prédisposant» à la chute véritables facteurs de risque liés soit au vieillissement des organes, soit aux pathologies liées à l âge. Cette démarche permettra de mettre en place des stratégies préventives des récidives. 2.2.1. Démarche diagnostique après une chute 2.2.1.1. Recherche de facteurs précipitants Les facteurs précipitants la chute sont divisés en deux catégories : les facteurs intrinsèques au patient et les facteurs extrinsèques environnementaux. 2.2.1.1.1.1. Facteurs précipitants intrinsèques On recherchera dans ce cadre les causes habituelles de malaises et de perte de connaissance mais aussi plus généralement toutes les affections susceptibles de provoquer une baisse brutale de la perfusion cérébrale ou une altération aiguë des capacités cognitives (syndrome confusionnel). Les étiologies des malaises et perte de connaissance sont détaillées dans la leçon «Malaise, perte de connaissance, crise comitiale du sujet âgé». Nous proposons simplement un tableau récapitulatif. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 5/10
Tableau : facteurs précipitants intrinsèques (d après corpus de gériatrie) 2.2.1.1.1.2. Facteurs précipitants extrinsèques ou environnementaux La recherche de facteurs environnementaux inadaptés au degré d autonomie fonctionnelle du patient chuteur sera au mieux réalisée au domicile de la personne âgée par l ergothérapeute. Les facteurs habituellement retrouvés concernent : l habillement:chaussures à talon trop prononcé, sandales sans maintien latéraux et postérieurs les sols : carrelage irrégulier, tapis et fils électriques les conditions locales dangereuses : éclairage insuffisant, baignoire glissante, toilettes inadaptées le mobilier : fauteuil ou lit trop haut ou trop bas 2.2.1.2. Facteurs prédisposant à la chute En gériatrie, les situations où la chute peut être attribuée de façon non univoque à une cause unique sont rares. Dans la plupart des cas, il faut savoir reconnaître des facteurs de risque de chute en rapport avec le vieillissement des organes de l équilibre ou avec l existence de pathologies fréquemment rencontrées chez le sujet âgé (tableau 2). La recherche de ces facteurs de risque de chute passe en premier lieu par une évaluation de la marche et de l équilibre. Des tests cliniques simples ont été proposés pour permettre de situer le niveau de risque de chute chez le patient âgé («get up and go», test de Tinetti ). http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 6/10
Tableau : facteurs de risque prédisposant à la chute (d après corpus de gériatrie) 2.2.1.2.1.1. Evaluation de la marche et de l équilibre La recherche de troubles de l équilibre et de la marche doit faire partie de l examen du patient chuteur dans le cadre de la recherche de facteurs prédisposants à la chute mais aussi dans une perspective de prévention primaire ou secondaire afin de dépister les patients à haut risques de chutes et de proposer éventuellement une rééducation. Examen d un patient âgé présentant des troubles de la marche ou de l équilibre : Interrogatoire : L anamnèse devra insister sur : o le mode de début des troubles : insidieux, brutal, ou progressif o l existence d un événement déclenchant ou aggravant les troubles : prise de médicament, chute o la notion de chute et préciser les caractères de celles-ci : nombre, fréquence, conséquences traumatiques, possibilité de se relever seul ou avec aide, durée de la station au sol o les signes fonctionnels associés : douleurs articulaires (hanches, genoux, rachis), dyspnée d effort, vertiges, malaises o l existence de troubles associés : troubles sphinctériens, troubles cognitifs (troubles mnésiques, troubles praxiques, désorientation temporo-spatiale, troubles du jugement) mais aussi démotivation, dépression http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 7/10
Le recueil des antécédents recherchera particulièrement o des maladies de l appareil locomoteur : notamment arthrose, fractures, interventions orthopédiques (prothèse de hanche, de genou), canal lombaire ou cervical rétréci o des affections podologiques o des affections neurologiques : accident vasculaire cérébral, neuropathie périphérique, syndrome parkinsonien o la prise de médicaments : psychotropes ( neuroleptiques, benzodiazépines), antihypertenseurs sources d hypotension orthostatique (diurétiques, inhibiteurs calciques, antihypertenseurs centraux) L examen clinique complet du patient précise : les mobilités passive et active des articulations des membres inférieurs et du rachis notamment cervical, les troubles de la statique : déformations ou raideurs rachidiennes, inégalité de longueur des membres inférieurs, déformation en genu varum, anomalies podologiques : pied plat valgus, varus équin, griffes des orteils. les troubles neurologiques : troubles de la sensibilité profondes, troubles du tonus, altération de la force musculaire (quadriceps, jambier antérieur, releveurs des orteils, moyens fessiers), syndrome vestibulaire, dysmétrie, troubles oculomoteurs, neuropathie périphérique, séquelles d accident vasculaire les troubles cognitifs : Mini Mental Test de Folstein (MMS) les troubles sensoriels : vision, surdité l existence de troubles cardio-vasculaires : hypotension orthostatique, souffles sur les trajets artériels cervicaux, troubles du rythme l état nutritionnel : anthropométrie, «mini-nutritional assessment» (MNA) L examen de l équilibre commence par l étude de la statique : attitude du patient assis, recherche d une rétropulsion. En orthostatisme, statique rachidienne, stabilité de la station debout unipodale, recherche de réactions d équilibration par de légères poussées du tronc. L examen de la marche se fait chez un patient appareillé non seulement avec les aides habituelles utilisées pour marcher : canne, déambulateur, mais aussi lunettes ou appareil auditif. Le lieu d examen doit être assez spacieux pour permettre une analyse correcte qui porte sur : le démarrage, la longueur du pas, le déroulement du pied au sol, le balancement des membres supérieurs, la stabilité du demi-tour. On reconnaîtra : un steppage traduisant une paralysie des muscles de la loge antéro-externe de jambe avec perte de la dorsi-flexion du pied obligeant le patient à élever le genou pour passer le pas la démarche festinante du parkinsonien (tendance à hâter le pas) qui «court après son centre de gravité», courbé en avant, les membres en légère flexion la démarche spastique, pyramidale du patient hémiplégique avec au maximum un fauchage traduisant l hypertonie du membre atteint qui impose au patient de faire progresser son pied en le faisant glisser au sol la démarche à petits pas des états lacunaires, le talon ne dépassant pas la pointe du pied controlatéral la démarche talonnante en rapport avec des troubles de la sensibilité profonde la démarche cérebelleuse, ébrieuse (festonnante), avec augmentation du polygone de sustentation http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 8/10
la démarche en zigzag des syndromes vestibulaires la démarche dandinante des déficits musculaires proximaux des myopathiques mais aussi des patients présentant un déficit des moyens fessiers (prothèse de hanche) ou bien des patients âgés carencés en vitamine D (atteinte myopathique au cours de l ostéomalacie) La marche et la station peuvent-être impossibles (astasie-abasie) au cours des syndromes lacunaires ou des hydrocéphalies à pression normale. Au cours du syndrome de régression psycho-motrice, le sujet est parfois incapable de se lever du fait d une tendance à la rétropulsion accompagnée d une grande anxiété : c est l astasobasophobie. 2.2.1.2.1.2. Evaluation du risque de chute, facteurs prédictifs de récidives Chez le sujet âgé le vieillissement physiologique des organes de l équilibre et l existence de pathologies multiples liées ou non à l âge (polypathologie) rendent souvent illusoire l identification d une cause unique, précise aux troubles de la marche et de l équilibre. Une démarche plus fonctionnelle a donc été adoptée par les gériatres et des tests cliniques ont été développé pour permettre d identifier les sujets à haut risque de chute. Le risque de récidive sera apprécié par : Le nombre de chutes antérieures : une chute dans les 3 mois précédents indique un risque élevé de récidive. L impossibilité de se relever seul après la chute : facteur de risque de récidive mais surtout facteur pronostique : 40% des sujets restés plus de 3 heures au sol sans pouvoir se relever décèdent dans les 6 mois après la chute. Appui unipodal : l impossibilité de se maintenir debout sur un pied plus de 5 secondes est un facteur prédictif de chutes traumatisantes. Get up and go test (test du lever de chaise) : ce test proposé initialement par Mathias a ensuite été modifié et chronométré pour améliorer sa reproductibilité. Le sujet doit porter ses chaussures habituelles et utiliser les aides dont il a l habitude (canne, déambulateur). Le sujet est assis dans une chaise à accoudoirs (haute d approximativement 46 cm) et on mesure le temps qui lui est nécessaire pour : se lever, marcher 3 mètres, se retourner et s asseoir de nouveau. Le test doit être effectuer une première fois «à blanc» pour que le sujet soit accoutumé. Un temps de moins de 10 secondes repère les sujets indépendants dans les activités de la vie quotidienne. Un temps de plus de 16 secondes multiplie le risque de chute dans les 5 ans par 2,7. Test de Tinetti : ce test proposé par maria Tinetti en 1986, permet une évaluation quantifiée de l équilibre dans diverses situations et de la marche. Le score final est sur 40 (équilibre sur 24 et marche sur 16). 2.2.1.3. Traitement du patient âgé après une chute En dehors du traitement des conséquences immédiates de la chute, notamment traumatiques, la prise en charge du patient âgé au décours d une chute comprend : la correction des facteurs précipitants intrinsèques (traitement étiologique du malaise ou de la perte de connaissance) mais aussi extrinsèques (adaptation environnementale) http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 9/10
la mise en place d une intervention gérontologique interdisciplinaire visant d une part à limiter la désadaptation sensori-motrice secondaire à la chute et à l alitement et d autre part à corriger les troubles de la marche et de l équilibre L objectif de l intervention pluri-disciplinaire est de limiter les conséquences de l alitement et de rééduquer les troubles de l équilibre et de la marche secondaires à la chute (syndrome postchute) et/ou préexistants à celle-ci. La mobilisation passive ou active au lit lutte contre les rétractions, l enraidissement articulaire et la fonte musculaire. La verticalisation, la plus précoce possible, peut nécessiter l aide du kinésithérapeute surtout pour le premier lever et d aides techniques (table de verticalisation). Elle doit parfois être précédée d exercices au fauteuil visant à lutter contre la peur du vide antérieur : rééducateur placé devant le patient pour combler le vide antérieur, mobilisation antérieure du tronc et du rachis cervical, prise de conscience de l appui podal antérieur. Progressivement, une fois l équilibre bipodal obtenu, la rééducation à la marche est entreprise. Les aides techniques (bras du kinésithérapeute, déambulateur) sont progressivement allégées. Une talonnette de quelques centimètres placée dans les chaussures peut aider à corriger un déséquilibre postérieur persistant. L apprentissage des techniques de relèvement et d amortissement lors des chutes permet la prévention des traumatismes en cas de récidives mais aussi la dédramatisation du trouble. Parallèlement, le traitement s efforce de contrôler d éventuelles douleurs articulaires, d assurer des apports nutritionnels adaptés ou de corriger une dénutrition. Si le traitement antidépresseur est parfois indiqué pour un syndrome dépressif caractérisé, le soutien psychologique est lui indispensable notamment si la station au sol a été prolongée. Le psychologue ou le psychomotricien et l ensemble du personnel soignant, cherchent une verbalisation de l événement traumatisant dans un temps d écoute. Cette prise en charge doit s accompagner de la réalisation d un projet de vie pour le patient élaboré précocement en replaçant celui-ci au centre de la prise de décision avec l aide des proches, des soignants et des intervenants sociaux. http://www-sante.ujf-grenoble.fr/sante/ 10/10