Newsletter Aesculap Octobre 2008 n 4 Rendez-vous oncologie Sommaire Editorial Eric Desruennes, Unité voies veineuses centrales, Département anesthésieréanimation et pathologie infectieuse, Institut Gustave-Roussy, 94800 Villejuif Echo-guidage et écho-repérage Dispositifs intraveineux et échographie 2 Repérage et échoguidage pour la mise en place d un DVI 3 Echo-guidage de l accès brachial 5 Les actualités 7 Les nouveautés B. Braun Le centre d Excellence La formation B. Braun 8 Depuis une quinzaine d années l échographie a débordé du cadre de l imagerie diagnostique pour devenir un outil au service de praticiens de différentes spécialités et permettre la réalisation de diagnostics et de gestes techniques essentiellement au bloc opératoire et dans les services d urgence et de soins intensifs. L utilisation d un échographe pour guider la ponction veineuse lors de la pose de chambres implantables et cathéters veineux centraux est apparue comme la méthode la plus efficace et la plus sûre et a débouché sur des recommandations de bonne pratique au Royaume Uni [1]. Jusqu ici l abord veineux central se faisait soit par dénudation chirurgicale d une veine de bon calibre, soit par ponction percutanée «à l aveugle» en se basant sur des repères anatomiques le plus souvent fiables mais pouvant parfois être pris en défaut. Ces deux techniques sont éprouvées mais ne sont pas exemptes de difficultés ou de complications (échecs, ponctions artérielles ou nerveuses, pneumothorax) dans 10 à 15% des cas selon la littérature. En permettant la visualisation des différentes structures lors de la ponction, l échographie apporte un avantage indéniable par rapport aux méthodes classiques. En France et en Belgique l utilisation d un échographe pour l implantation de chambres est en constante progression au fur et à mesure de l investissement des équipes. Il paraissait donc important de consacrer un numéro de «Rendez-vous oncologie» au repérage échographique et à la ponction écho-guidée et c est tout naturellement que la rédaction a été confiée à des radiologues rompus aux techniques d imagerie. Si la diminution par l écho-guidage des difficultés et complications immédiates est largement démontrée dans la littérature, d autres avantages originaux commencent à voir le jour comme la possibilité de ponctionner sans risques en présence de troubles de l hémostase parfois majeurs [2] mais également la réduction des complications infectieuses à distance de la pose [3]. On peut également raisonnablement penser qu une ponction moins traumatique, plus rapide et plus sûre s accompagnera d une diminution des thromboses veineuses sur cathéter mais ceci reste à démontrer. 1- National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters. Technology Appraisal Guidance n 49. 2004 ; wwwnice.org.uk 2- Tercan, European journal of Radiology 2008 3- Karakitsos, Critical Care 2006). B. BRAUN Medical S.A. - 204, Avenue du Maréchal Juin - BP331-92107 Boulogne Cedex - Tél +33 1 41 10 53 00 - www.bbraun.fr 1
Dispositifs intraveineux et échographie Dr Stéphane Villers, Vetre Hospitalier Saint-Louis, Paris Les dispositifs intraveineux de longue durée (DIVLD) sont développés depuis les années 80. Ces DIVLD sont aujourd hui suffisamment aboutis pour assurer avec un maximum de confort et de sécurité l administration de solutés et de médicaments réputés agressifs pour les veines périphériques (chimiothérapie, alimentation parentérale etc.). L abord d une veine centrale, préalable indispensable au cathétérisme de la veine cave, est possible selon deux techniques principales : la première chirurgicale, nécessitant un abord avec la dissection puis la dénudation de la veine, la seconde consistant à cathétériser une veine centrale après l avoir ponctionnée par voie percutanée. La morbidité du geste de ponction d une veine (jugulaire interne, sous-clavière, brachiale, axillaire fémorale) est évaluée entre 10 à 20% lorsque le repérage de la veine se fait selon les méthodes de ponction dites «à l aveugle». Ces dernières se basant sur les seuls critères anatomiques. «Voir la veine que l on va ponctionner et ponctionner la veine que l on visualise» n est plus aujourd hui une fiction. Depuis ces dernières années en effet, se développe la ponction «échographiquement assistée». Le principe consiste à repérer la veine à ponctionner à l aide des ultrasons: c est de l écho-repérage, l opérateur peut aussi être guidé dans son geste de ponction, de la peau jusqu à la veine au prix d un gainage stérile de la sonde d echo: il s agit de l échoguidage. L intérêt de cette méthode est confirmé aujourd hui par toutes les méta-analyses (1). Elles concordent et démontrent la supériorité de cette méthode «à vue» par rapport aux techniques de repérage classiques et tout particulièrement avec la veine jugulaire. Grâce à elle, les échecs de ponction, les hématomes par ponction artérielle accidentelle, les lésions nerveuses ou brèches pulmonaires deviennent plus rares. Repérer en visualisant la veine dans ses rapports anatomiques : artère, nerf, ganglion va assurer la précision de la future ponction, et ce d autant que les variations sont fréquentes., «l écho-assistance» contribue ainsi au meilleur choix de la veine à ponctionner, réduit le temps de ponction et par conséquent la durée globale du geste. L enseignement des plus jeunes est facilité; ce geste à risque étant assuré en «double-commande». S approprier cette technologie pour les «nonradiologues» est aisé mais suppose bien sûr une courbe d apprentissage. Celle-ci sera d une durée variable selon que l échographie est employée pour un simple repérage ou bien un guidage et selon la veine considérée. De nombreux séminaires de formation sont d ailleurs proposés par les centres séduit par la méthode. La disponibilité de l appareillage demeure le principal argument avancé pour ne pas l utiliser. Nous espérons, avec le choix des modèles proposés, toujours plus nombreux, plus simples à utiliser et moins onéreux, voir ce dernier argument devenir obsolète. Bibliographie 1. Méta-analyse de Hind et al (BMJ 2003;327: 361) 2
Repérage et Guidage Echographique pour mise en place d un DVI Dr Luc Rotenberg, Centre de Radiologie Henri Hartmann, Institut du Sein, Institut d Oncologie, Neuilly-sur-Seine L abord percutané représente aujourd hui la méthode de choix pour la pose d un dispositif veineux implantable (DVI), quelque soit le site ou le mode de pose. La ponction veineuse reste pour nombre de procédures l étape la plus délicate de cette intervention. Comme pour tout geste interventionnel, le guidage par les techniques d imagerie apporte rapidité, sûreté et efficacité tout en diminuant les complications. L amélioration constante des techniques, l utilisation de sondes haute fréquence de 8 à 16 MHz, assurent une qualité d image et une maniabilité inégalées. Rapide à mettre en oeuvre, non invasive, peu coûteuse, non irradiante, accessible dans tous les centres de pose, et permettant un contrôle en temps réel, l échographie apparaît comme le meilleur outil de guidage ou de repérage des abords veineux superficiels tels que ceux utilisés pour les DVI. Tous les types d appareils sont utilisables dans cette indication, depuis les appareils haut de gamme, jusqu aux appareils portables dédiés. Echo-repérage Il s agit du repérage échographique de la veine et de son trajet avant ponction qui est différée. Il se pratique dans la salle d intervention, avant installation aseptique, patient positionné pour la pose. Cette technique est utilisée dans notre centre pour plus de 90 % des cas des poses jugulaires internes. Le trajet repéré est marqué au feutre indélébile ainsi que les points de ponction (A) et d impact (B). On prend soin de bien noter la profondeur de la veine. (Fig. 1) B A Fig. 1 : marquage cutané VJI droite La ponction s effectue ensuite après installation, dans l axe tracé du point A au point B, l angle étant déterminé par la profondeur mesurée selon la méthode de triangulation. (Fig 2) Cathétérisme et procédure se pratiquent ensuite comme habituellement Fig. 2 : ponction différée après repérage VJI Echo-guidage Le guidage échographique correspond à la ponction directe du vaisseau sous contrôle ultrasonore. Nous le pratiquons dans environ 10% des accès jugulaires internes difficiles, mais surtout dans 100% des accès par la veine sous-clavière sous claviculaire. Le repérage du trajet se fait comme précédemment, avant installation aseptique, permettant de choisir le meilleur abord. La loge du DVI peut être disséquée à l endroit choisi selon ses habitudes, dans le respect des règles médicales et esthétiques. Nous pratiquons pour notre part, une petite incision verticale de 10 à 15 mm, sur la ligne axillaire externe, correspondant au trajet d une bretelle de soutien-gorge. (Fig. 2) L installation doit être confortable pour le patient et le médecin. Table à hauteur variable avec accès patient de tous les côtés. L asepsie est stricte aux conditions du bloc opératoire. L anesthésie locale, loco-régionale, générale (neuroleptanalgésie) ou couplée, permet des interventions strictement indolores. 3
La sonde est protégée par un pochon stérile d une longueur suffisante, permettant la protection du patient et de la sonde (pas de désinfectant iodé ou chloré directement sur la sonde). L utilisation de gel stérile est obligatoire. (Fig. 3) Le contrôle visuel de l aiguille se fait à son point d impact; le contrôle du trajet de l aiguille est nettement moins important. Il ne sert à rien d être collé à l écran ni sur l aiguille. (Fig. 4) Fig 3 : pochon et gel stériles Fig. 3 : pochon et gel stériles Deux techniques de guidage sont possibles à utiliser selon les cas et les situations anatomiques. Guidage orthogonal : sonde perpendiculaire au grand axe du vaisseau. (Fig. 5) Fig. 5 : guidage orthogonal Fig 4 : guidage orthogonal. Pointe de l aiguille au centre du vaisseau Fig. 4 : guidage orthogonal Pointe de l aiguille au centre du vaisseau Pour la voie jugulaire interne (VJI), la ponction écho guidée, suit le même trajet que décrit au paragraphe précédent, l angulation peut varier selon les habitudes. La sonde d échographie est placée transversalement à la VJI, à l aplomb du point d impact veineux pour un guidage le plus souvent orthogonale. Dès visualisation de la pointe de l aiguille au centre de la veine, le guide est mis en place et la procédure poursuivie comme à l accoutumée avec une technique de tunnélisation du DVI. Pour la voie sous clavière sous claviculaire, ponction peut se faire de 2 manières : - Soit au plus près du point d impact, à distance de la loge, par guidage orthogonal ou longitudinal, avec tunnélisation secondaire équivalente à la VJI. - Soit comme nous le préférons, par ponction directe depuis la loge du DVI, plus rapide, évitant la tunnélisation et une double cicatrice. (Fig. 7) Fig 7 : ponction sous clavière par la loge du DVI 7c la 7a 7b 5a Guidage longitudinale : sonde parallèle au grand axe du vaisseau. (Fig. 6) Fig. 6 : guidage longitudinal 6a 5b 6b 7c Dans les deux cas le point d impact est environ à 2 cm sous la clavicule, permettant de limiter le «pinch off syndrome» ou syndrome de la pince costo-claviculaire. On prend soin de repérer avant ponction et d éviter l artère sous-clavière et le dôme pleural. Comme précédemment, une fois la pointe de l aiguille repérée au centre de la veine, l intervention se poursuit comme d habitude après mise en place du guide. 4
Clés de réussite : Installation du patient et repérage préalable permettant de choisir le meilleur abord pour chaque patient. Rapidité du geste : 1 ponction, voire 2 maximum. Il faut débuter par des accès faciles sous échographie avec guidage systématique des voies jugulaires pour débuter après entraînement sur fantôme. La courbe d apprentissage pour une voie sous clavière est fonction de l expérience des guidages échographiques. On peut toutefois estimer que 50 procédures sont un minimum avant de se lancer en toute sécurité. Conclusion A l instar des abords vasculaires centraux, le guidage ou repérage échographique présente donc de nombreux avantages pour la pose des dispositifs veineux et des chambres implantables. Pour le patient, elle permet des procédures moins invasives et limite le risque de complication quel que soit l abord choisi. Pour le médecin, le geste est plus rapide, plus précis et donc plus fiable. Opérateur dépendant, il nécessite une phase d apprentissage. Echo-guidage de l accés brachial Dr P.Y. Marcy, CLCC Lacassagne, Nice Rappel anatomique Le réseau veineux du membre supérieur est constitué au bras du réseau profond (veine(s) humérale(s) ou brachiale(s)) et du réseau superficiel (veine céphalique en dehors et basilique en dedans). La veine basilique, superficielle au pli du coude, transfixie l aponévrose superficielle pour devenir profonde et s unir à la veine humérale pour former la veine axillaire au bord externe du muscle grand pectoral. La veine céphalique, plus longtemps superficielle, rejoint la terminaison de la veine axillaire par le biais de sa crosse. Son cathétérisme à ciel ouvert constitue la classique canulation chirurgicale» décrite initialement par Heimbach et Ivey [1]. Sa ponction percutanée sous contrôle de l image est en règle générale impossible en raison de son faible diamètre et de son orientation spatiale. En revanche, l abord veineux basilique peut être effectué soit par abord chirurgical direct soit par ponction percutanée sous échographie ou phlébographie [2,3]. De nombreuses variantes anatomiques du «M veineux» du pli du coude expliquent la prédominance du réseau superficiel basilique sur le réseau céphalique au bras. Le bon compromis du siège de ponction semble être au tiers moyen : caractère encore superficiel de la veine basilique de diamètre suffisant, à distance du nerf médian. Technique (Fig.1) Deux techniques sont classiquement possibles, aiguille parallèle (ponction longitudinale) et aiguille perpendiculaire (ponction transversale) à la sonde. Seule la technique perpendiculaire permet de «fixer» la veine roulante, dont le petit calibre n est pas adapté à la technique de ponction parallèle. La sonde à haute fréquence (7,5 à 13MHz) stérile est disposée perpendiculaire à l axe veineux basilique, au tiers moyen de la face interne du bras, sous garrot axillaire. L aiguille de ponction veineuse est disposée sur la peau parallèle à la veine, en regard de celle-ci, de façon à faire coïncider l écho dense de l aiguille sur la peau et l image ronde de la veine sous-jacente. 5
La sonde est ensuite décalée de 2 cm vers l aisselle, et la ponction est guidée de façon à orienter l aiguille obliquement le long du vaisseau afin de voir «rentrer» le «tip echo» de l aiguille (extrémité de l aiguille) dans le champ de la sonde d échographie au sein des tissus celluleux sous-cutanés, déprimer la paroi antérieure veineuse et ensuite entrer dans sa lumière lors d une sensation tactile de moindre résistance. Une fois le retour veineux obtenu, la procédure percutanée est identique à la procédure sous phlébographie. Echo-guidage de l accés brachial Le dernier avantage, non des moindres, est de s affranchir de tout risque d allergie au produit de contraste iodé et de néphropathie induite chez l insuffisant rénal [4]. Enfin, rappelons l intérêt général de la technique brachiale en cas de contre indication à la pose thoracique (C.I. générales Insuffisance respiratoire majeure, ou locale Radiodermite, évolution tumorale, adénomégalies diffuses etc ) (Fig. 2) Fig 1 Fig 2 Avantages Cette technique permet de réaliser l abord veineux des patients n ayant aucun réseau superficiel de calibre correct (antécédents de chimiothérapie, antécédents de cathéters périphériques, réseau veineux superficiel déficient ), ce qui représente dans notre expérience de pose des chambres brachiales moins de 5% des sujets en cancérologie [3]. Le second avantage réside dans la fixation (par la sonde d échographie) des veines roulantes du bras, facilitant ainsi la ponction veineuse. Le troisième avantage est la visualisation de l artère dont la ponction accidentelle survient dans 0,6% des cas d abord phlébographique brachial mais qui se complique d hématome grave dans 0,2% des cas. Inconvénients Le spasme veineux (environ 2% des patients), la ponction difficile (apparition d une lame hématique «embrumant» le paysage échographique et comprimant le point veineux d abord), et enfin le patient obèse chez qui l abord phlébographique est beaucoup plus aisé (piètre échogénicité des tissus mous du bras, les lobules adipeux pouvant être confondus avec les images veineuses!).. Bibliographie 1. Heimbach DM, Ivey TD :Technique for placement of a permanent home hyperalimentation catheter. Surg Gynecol Obstet 1976, 143:634-636. 2. Sofocleous CT, Schur I, Cooper SG, Quintas JC, Brody L, Shelin R. Sonographically guided placement of peripherally inserted central venous catheters: review of 355 procedures. AJR Am J Roentgenol. 1998 Jun;170(6):1613-6. 3. Marcy PY, Magné N, Castadot P, Italiano A, Amoretti N, Bailet C, Bentolila F, Gallard JC. Is radiologic placement of an arm port mandatory in oncology patients?: analysis of a large bi-institutional experience. Cancer. 2007 Nov 15;110(10):2331-8. 4. Aspelin P, Aubry P, Fransson SG, Strasser R, Willenbrock R, Berg KJ; Nephrotoxicity in High-Risk Patients Study of Iso-Osmolar and Low- Osmolar Non-Ionic Contrast Media Study Investigators. Nephrotoxic effects in high-risk patients undergoing angiography. N Engl J Med. 2003 Feb 6;348(6):491-9. 6
Actualités Nouveautés B. Braun Celsite Drainaport pour implantation pleurale Congrès 2009 B. Braun aura la plaisir de vous accueillir sur son stand lors du prochain congrès des dispositifs intraveineux de longue durée qui aura lieu les 6 et 7 mars 2009, au Palais des Congrès de Paris. Les problèmes liés à l épanchement pleural chronique requéraient jusqu à présent des procédures douloureuses et contraignantes avec la nécessité d une hospitalisation pour effectuer des ponctions pleurales une à plusieurs fois par semaine. B. Braun vous propose une procédure moins invasive grâce à sa nouvelle chambre implantable permettant via une manipulation simple une réduction de la douleur, et une amélioration de la qualité de vie du patient. Pour mieux nous connaître Sur demande auprès de votre délégué, il vous est possible de visiter notre Centre d Excellence de Chasseneuil du Poitou qui conçoit, fabrique et met sur le marché mondial des dispositifs médicaux. Vous assisterez à la fabrication des Celsite. LES GRANDS THÈMES Techniques de pose Aspects médico-économiques et organisation Indications : quoi de neuf? Utilisation au bloc, aux urgences, en radiologie Utilisation pour la nutrition parentérale, la mucoviscidose, l hémophilie Utilisation extrahospitalière (aspects médicoéconomiques et organisationnels) Autres utilisations : intra-artérielle, intrapleurale, intra-péritonéale État des lieux : enquête pose et entretien auprès des médecins poseurs, enquête «pratiques en ville» auprès des infirmières libérales Les problèmes quotidiens Complications, diagnostic, traitement, prévention Complications infectieuses Thromboses Complications mécaniques Extravasations Dépose : quand, pourquoi? Ateliers d échographie Ateliers manipulation, entretien, nouveaux matériels Rencontres avec les experts 7
La formation et l information Formation B. Braun vous propose des formations sur les chambres implantables : Formation au bloc avec vidéo-transmission Les différentes voies d abord pour la pose des chambres implantables Information des utilisateurs Livret bonnes pratiques d utilisation En support à la rédaction de vos protocoles, un livret d information s appuyant sur les recommandations officielles en matière d utilisation, entretien, prévention et traitement des complications des chambres à cathéter implantable, est à votre disposition. Workshop de pose de chambres implantables sur cadavres, le 2 décembre 2008 à Bordeaux Films Différentes techniques de pose Utilisation et entretien des Celsite Posters Journées cliniques à la demande Formation théorique et pratique au bloc Pose en intra-rachidien, en brachial Utilisation des chambres implantables Utilisation des diffuseurs portables Utilisation des aiguilles sécurisées N hésitez pas à nous contacter pour toute information. Formation en écoles d infirmières Principes, indications et complications Utilisation et entretien Contact : C. Jean-Baptiste 01 41 10 52 51 chantal.jeanbaptiste@bbraun.com 8