ANATOMIE GENERALE DU TUBE DIGESTIF Professeur Daniel Le Gars Schéma fonctionnel général du tube digestif Schéma général
Le tube digestif, creux, va amener les aliments de la cavité buccale à l'extrémité anale. Cette progression va se faire grâce à la couche musculeuse qui fait progresser le bol alimentaire (péristaltisme) et agit mécaniquement sur la digestion (estomac+++). La muqueuse du tube digestif va secréter des enzymes (temps chimique de la digestion). Au tube digestif sont annexés des viscères pleins à fonction exocrine (suc digestif pancréatique et biliaire hépatique) ou endocrine (insuline du pancréas). Un viscère va être annexé au tube digestif mais n'a aucun rôle dans la digestion: c'est la rate, organe hématopoïétique. Le tube digestif et les viscères pleins de l'abdomen sont vascularisés par les branches viscérales de l'aorte abdominale. Les nutriments (protides et glucides) sont résorbés par un système veineux dédiés, le système porte qui est afférent au foie. Le foie va avoir un rôle fondamental triple de stockage, de transformation métabolique et d'élimination des déchets (bile). Les lipides seront absorbés par les lymphatiques (chyliféres). L'œsophage Fonction de conduction entre la cavité oro-pharyngée et l'estomac. La gêne à cette conduction entraine une dysphagie (cancer) par rétrécissement de la lumière. Il comporte 3 parties: -cervical -thoracique, long -abdominal, court Il existe 3 rétrécissement: -à son origine: bouche œsophagienne de Killian - aortique -diaphragmatique (th 10) Il se termine au niveau de l'estomac par le cardia qui n'est pas un vrai sphincter. L'abouchement en biseau contribue à la continence gastrique qui est surtout assurée par la musculature des piliers postérieurs du diaphragme. la
défaillance de cette orifice supérieur entraine un reflux gastro-œsophagien de liquide acide (hernie hiatale) œsophage de face œsophage profil droit
L'œsophage occupe dans le thorax le médiastin postérieur et est en rapport étroit avec le cœur (auricule gauche): ceci est utilisé pour réaliser l'échocardiographie trans-oesophagienne les 3 rétrécissements œsophagiens reflux gastro-oesophagien par hernie hiatale
Embryologie: embryon de profil, étage sous diaphragmatique
Le tube digestif primitif provient de l'endoderme (ou entoblaste) et se développe en refoulant le feuillet de la cavité caelomique primitive, futur péritoine au niveau abdominal. En sous-diaphragmatique, les viscères sont dans la partie haute dans une lame caelomique sagittale qui cloisonne la cavité abdominale en une moitié droite et une moitié gauche. Dans la partie basse, les viscères sont uniquement reliés au plan postérieur et la partie antérieure de la cavité péritonéale est libre. La lame séreuse à 2 feuillets de péritoine qui relie un viscère au plan péritonéal pariétal postérieur s'appelle un méso (mésogastre, mésoduodénopancréatique, mésentère, mésocolon). Elle sert de lame porte vaisseaux et assure la mobilité du viscère. Un viscère mobile et son méso peuvent se tordre (volvulus) et engendrer une occlusion intestinale aigüe mécanique. L'implantation postérieure d'un méso est la racine du méso (racine du mésentère par ex.). Le développement embryologique peut amener des viscères dans la partie postérieure de la cavité péritonéale. Le méso et le viscère s'accolent au péritoine pariétal postérieur: c'est un fascia d'accolement (duodénopancréas, colon droit et gauche). Le viscère perd alors sa mobilité. coupe horizontale dans la partie basse de l'abdomen
coupe horizontale dans la partie haute de l'abdomen Dans la partie haute de l'abdomen, une lame séreuse à 2 feuillets va réunir plusieurs viscéres entre eux: pancréas, rate (qui est un organe non pas digestif mais hématopoïétique, estomac, foie et passage de la veine ombilicale (futur ligament rond). La cavité péritonéale est divisée en une moitié droite et une moitié gauche. La lame sagittale qui contient le pancréas, la rate, l'estomac et le foie va subir une soufflure à travers la boucle artérielle formée par l'artère gastrique gauche en haut et l'artère hépatique en bas. Cette soufflure de la droite vers la gauche crée un diverticule de la cavité péritonéale appelé la bourse omentale ou arrière cavité des épiploons. Son entrée est le vestibule de la bourse omentale dont le repére est le bord libre du petit épiploon qui contient le pédicule hépatique. La partie postérieure de cette soufflure s'accole: c'est le fascia pancréatique (fascai de Treitz)
formation de l'arrière cavité des épiploons (ou bourse omentale) à l'étage sus-mésocolique
Le colon transverse traverse la cavité abdominale de la droite vers la gauche. Il est mobile au bout de son méso, le mésocolotransverse. Cela divise la cavité péritonéale en un étage sus et sous-mésocolique. coupe sagittale: étage sus et sous mésocolique étage sus-mésocolique de face
La racine du mésocolon transverse passe devant le bloc duodénopancréatique qui est donc à cheval sur les 2 étages sus et sous mésocolique. Le bord libre du petit épiploon ou épiploon gastro-hépatique contient le pédicule hépatique. En passant un doigt derrière le pédicule hépatique, on entre dans le vestibule de la bourse omentale. voies bilio-pancréatiques La bile est fabriquée par le foie. Elle s'écoule par les canaux hépatiques droit et gauche qui se réunissent en un canal hépatique commun. Entre les périodes d'alimentation, la bile est stockée sous le foie dans la vésicule biliaire. La vésicule biliaire se draine par le canal cystique qui rejoint le canal hépatique commun au dessus du premier duodénum. la réunion du canal cystique et du canal hépatique commun forme le canal choléqoque qui passe derrière le cadre duodénopancréatique, traverse le pancréas pour s'ouvrir dans le deuxième duodénum. L'abouchement est commun avec le canal excréteur principal du pancréas ou canal de Wirsung. En dérivation, le suc pancréatique peut s'écouler par le canal pancréatique accessoire (de Santorini). Canal cholédoque et canal pancréatique principal se réunissent en une ampoule hépato-pancréatique (ampoule de Vater) autour de laquelle se trouve un sphincter, le sphincter d'oddi.
Canal hépatique commun et canal cholédoque forment la voie biliaire principale dont la perméabilité est vitale faute de quoi la bile ne peut plus s'écouler. Le malade présente un ictère ("jaunisse") par rétention et le foie va se détruire. La vésicule biliaire et le canal cystique forment les voies biliaires accessoires qui peuvent être enlevés sans dommage dans la cholécystectomie. La survenue de calculs (lithiase) est fréquente dans la vésicule. Ces calculs peuvent migrer dans le cholédoque et donner un ictère ou dans l'ampoule de Vater et alors bloquer la sécrétion pancréatique avec risque d'autodigestion du pancréas (pancréatite aigüe hémorragique). Les cancers de la tête du pancréas vont également retentir sur les voies biliaires.