Étude originale Les goitres multihétéronodulaires plongeants : à propos de 100 cas marocains Copyright 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 37.44.205.203 le 28/08/2017. Med Tariq Tajdine 1 Mohamed Lamrani 1 Khalid Serhane 1 Abdessamad Achour 1 Farid Benariba 2 Mustapha Daali 1 1 Service de chirurgie générale, Hôpital militaire Avicenne, Marrakech Maroc <tajdine69@hotmail.com> 2 Service d oto-rhino-laryngologie, Hôpital militaire Avicenne, Marrakech Maroc Tirés à part : M.T. Tajdine Résumé Objectifs : les auteurs, au travers de leur étude rétrospective de 100 cas de goitres multihétéronodulaires plongeants, procèdent à une revue de la littérature afin de comparer l épidémiologie, la présentation clinique, les examens complémentaires nécessaires, les traitements réalisés, les complications et les séquelles de cette pathologie. Méthode : cent cas de goitres multihétéronodulaires plongeants ont été colligés au service de chirurgie générale de l hôpital militaire Avicenne de Marrakech, au Maroc, de 1991 à 2004. La fréquence de ces goitres par rapport à l ensemble des goitres chirurgicaux est de 6 %. Nous avons noté une nette prédominance féminine, avec une moyenne d âge de 50 ans. La symptomatologie clinique des goitres multihétéronodulaires plongeants est surtout faite de signes compressifs, dominés par la dyspnée rencontrée dans 50 % des cas. Les signes de dysthyroïdie sont retrouvés dans 25 % des cas. Le diagnostic de goitre plongeant est soupçonné devant des signes de compression médiastinale et l existence d un goitre palpable retrouvé chez 100 % de nos malades. La radiographie thoracique et la scintigraphie thyroïdienne suffisent souvent à confirmer le diagnostic. La tomodensitométrie est réservée aux cas douteux et permet surtout d apprécier les rapports du goitre avec les gros vaisseaux intrathoraciques. Le traitement de ces goitres est exclusivement chirurgical, dicté par les accidents évolutifs. La cervicotomie, pratiquée dans 97 % des cas, reste dans la majorité des cas suffisante pour extraire ces goitres même les plus volumineux et les plus plongeants dans le médiastin. Résultats : les suites opératoires immédiates sont satisfaisantes. Quant aux résultats lointains, ils sont en général simples en dehors de la paralysie récurrentielle et de l hypoparathyroïdie rencontrées par plusieurs auteurs, respectivement 4 et 5 cas dans notre série. Conclusion : l indication opératoire des goitres multihétéronodulaires plongeants est absolue. La cervicotomie est le plus souvent suffisante pour l exérèse de ces goitres sans avoir recours à la sternotomie. En dehors des cancers et de rares complications, la guérison d un patient porteur d un goitre plongeant enlevé chirurgicalement est la règle. Mots clés : goitre, cervicotomie, Maroc. Abstract Multinodular diving goiters: 100 cases in Morocco Objective: To assess 100 cases of multinodular diving goiters, the authors review the literature to compare the epidemiology, clinical pictures, additional required work-up, treatments, complications, and sequelae. Method: Records of 100 cases of multinodular diving goiters were collected in the surgical department of the Military Hospital of Marrakesh in Morocco from 1991 through 2004. They accounted for 6% of all goiters. The sex ratio was clearly female, and the mean age 50 years. The clinical symptoms of diving goiters involves mainly signs of compression, with dyspnea seen in 50% of cases. Thyroid dysfunction was found in only 25% of our patients. A diagnosis of diving goiter must be suspected when there are signs of mediastinal compression and a palpable cervical goiter, as seen in all our patients. The diagnosis can often be confirmed with thoracic radiography and thyroid scintigraphy. Treatment is mainly surgical and depends on disease course. Cervicotomy was performed in 97% of our patients and was sufficient to extract even most voluminous goiters and those deepest in the mediastinum. Results: Immediate operative results were satisfactory. More long-term results were also generally satisfactory, except for 4 cases of recurrent paralysis and 5 cases of hypoparathyroidism. Cahiers Santé vol. 15, n 4, octobre-novembre-décembre 2005 247
Both have been reported by several authors. Conclusion: Surgical management of multinodular diving goiters is necessary. In general, cervicotomy is sufficient, and the results generally satisfactory, except some complications and neoplasms. Key words: goiter, cervicotomy, Morocco. Copyright 2017 John Libbey Eurotext. Téléchargé par un robot venant de 37.44.205.203 le 28/08/2017. Le goitre qui est une hyperthyroïdie localisée ou généralisée du corps thyroïde peut se développer selon deux modalités : soit il vient prendre appui sur la fourchette sternale, refoulant les plans superficiels pour donner ce qu on appelle un goitre cervical, soit du fait de la pesanteur, il s infiltre en arrière du sternum pour donner alors ce qu on appelle un goitre plongeant pouvant siéger en partie ou en totalité dans le médiastin. Le but de ce travail est d apporter une contribution à l étude de ce type d affection en décrivant notre expérience dans le domaine de la chirurgie de ce type de goitre qui est à la fois multinodulaire bilatéral et plongeant, abordé dans la majorité des cas par simple cervicotomie et dont la morbidité et la mortalité ne diffèrent pas des autres chirurgies thyroïdiennes. Matériel d étude Patients Il s agit d une étude rétrospective portant sur 100 cas de goitres multihétéronodulaires bilatéraux et plongeants, pris en charge dans le service de chirurgie générale de l hôpital militaire Avicenne de Marrakech au Maroc, entre le 1 er janvier 1990 et le 31 décembre 2004, ce qui représente 6 % de tous les goitres opérés dans le service pendant cette période. L âge moyen de nos patients est de 50 ans avec des extrêmes de 30 à 75 ans. La prédominance féminine est respectée dans cette série avec 85 % des cas. L ancienneté du goitre varie de5à35ans. L examen clinique montre un goitre dont les dimensions varient de 5 à 30 cm (figure 1). Le pole inférieur n est jamais palpé avec précision. Les signes compressifs sont toujours présents dominés essentiellement par la dyspnée (n = 75,7 % des cas) et la dysphonie (n = 50, 50 % des cas) (tableau 1). Vingt-cinq de nos patients avaient des signes cliniques d hyperthyroïdie à type surtout de tachycardie et de palpitations. La radiographie du thorax, systématique pour tous ces malades dont le pole inférieur du goitre n est jamais palpable avec précision, montre une opacité qui occupait la partie haute du médiastin (figure 2). L échographie cervicale objec- Abréviations T4 : Thyroxine T3 : Triiodothyronine TSH : Thyroid stimulating hormone IRAthérapie : Traitement par iode radioactif (iode 131) Figure 1. Goitre multihétéronodulaire plongeant historique. Figure 1. Historic diving multinodular goiter. 248 Cahiers Santé vol. 15, n 4, octobre-novembre-décembre 2005
Tableau 1. Signes de compressions provoquées par les goitres multihétéronodulaires plongeants dans notre série. Table 1. Signs of compression due to diving goiters in this series. Nombre Pourcentage Dyspnée 75 75 Dysphonie 50 50 Dysphagie 20 20 Compression vasculaire 9 9 tive les nodules au sein du goitre chez les 69 malades chez qui elle a été réalisée. Le nombre de nodules varie entre 2 et 5. La scintigraphie à l iode 131 a mis en évidence un goitre multihétéronodulaire avec une fiabilité de 90 % et des zones d hyperfixation chez 25 malades. Elle a aussi objectivé une fixation du traceur radioactif en intrathoracique dans 20 cas. La tomodensitométrie thoracique réalisée chez 36 patients a montré la continuité de la tumeur médiastinale avec le goitre cervical prouvant l origine thyroïdienne de la tumeur médiastinale (figure 3). Le bilan hormonal est perturbé chez 25 malades avec une diminution de TSH dans tous les cas et une élévation des T3 et T4 dans 12 cas. Traitement Le traitement chirurgical est de règle pour tous nos patients. Pour les 25 patients qui étaient en hyperthyroïdie, une préparation médicale a été réalisée pour obtenir l euthyroïdie clinique avec un pouls inférieur à 80 battements/minutes. Cette préparation consiste essentiellement en une prise d antithyroïdiens de synthèse pendant 1 mois chez 16 malades et du Lugol seul pendant 20 jours à la dose de 60 gouttes par jour pour les 9 autres. Figure 2. Radiographie pulmonaire montrant une opacité médiastinale en rapport avec un goitre plongeant. Figure 2. Chest Radiography demonstrating a mediastinal mass due to a diving goiter. Une corticothérapie a été instaurée pendant 5 jours pour 9 malades qui avaient une dyspnée importante. Le geste chirurgical a consisté en une thyroïdectomie subtotale pour 33 malades et une thyroïdectomie totale pour les 67 autres (figure 4). Quatre-vingt-dixsept patients ont été opérés par cervicotomie seule, qui était suffisante pour extirper la tumeur médiastinale après l avoir accouchée à travers l orifice cervical et libérer son pole supérieur. Une sternotomie a été réalisée chez trois patientes, exigée par le volume très important du goitre et surtout ses rapports intimes avec les axes vasculaires intrathoraciques (figure 5). Résultats La durée du séjour hospitalier fut en moyenne de 4 jours avec des extrêmes de 3 à 7 jours. Les complications peropératoires étaient marquées par des hémorragies difficilement contrôlables dans 5 cas, des difficultés de repérage du nerf récurrent dans 10 cas et un endommagement provoqué d une parathyroïde chez 4 patients, ayant nécessité une réimplantation au sein du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Un seul décès est survenu dans notre série suite à un infarctus du myocarde au deuxième jour postopératoire. La morbidité a consisté essentiellement en : deux hématomes suffocants, évacués en urgence ; deux suppurations pariétales ayant bien évolué par des soins locaux ; des paralysies récurrentielles chez 4 malades dont deux transitoires ; des hypocalcémies rencontrées 5 fois, dont deux ont persisté plus de 3 mais ont finalement bien répondu à une calcithérapie. L étude histologique a mis en évidence la nature bénigne de la tuméfaction dans 97 cas. Un carcinome de type vésiculaire a été observé chez 2 malades ayant subi tous les deux une totalisation de la thyroïdectomie suivie d une IRAthérapie. Un carcinome médullaire a été noté chez une patiente ayant subi une thyroïdectomie totale. La recherche d autres néoplasies endocriniennes multiples chez cette malade était négative et une prise en charge par le service d endocrinologie pour maintenir un équilibre en calcito- Cahiers Santé vol. 15, n 4, octobre-novembre-décembre 2005 249
Figure 3. Tomodensitométrie thoracique montrant un goitre à développement endothoracique. Figure 3. Chest scanner demonstrating a substernal goiter. nine, a été nécessaire. Une hormonothérapie substitutive a été instaurée chez 76 malades. Vingt-quatre patients ont été perdus de vue. Aucune récidive n a été mentionnée, avec un recul allant de 1 à 11 ans. Commentaires Le fait d être plongeant est certes l évolution de certains goitres cervicaux, surtout anciens, qui pourraient migrer à travers la filière cervicale sous l influence de certains facteurs, essentiellement la pesanteur et le poids de la glande thyroïde [1]. Certaines dispositions anatomiques telle l existence d un cou court peuvent être un facteur favorisant la plongée du goitre : c est le cas de 10 de nos patients. La carence en iode représente le principal facteur prédisposant au goitre multinodulaire. En Italie, la fréquence du goitre multinodulaire varie entre 0,4 et 7,2 % selon les régions [2]. Au Maroc, le goitre multinodulaire est endémique dans les montagnes du Rif et de l Atlas. La province de Marrakech est partiellement touchée, en particulier la région de Demnate [3, 4] La fréquence des goitres plongeants, parmi une population présentant un goitre multinodulaire, varie entre 20 et 31 % [1, 5, 6]. Elle est de 25 % dans notre série. Cette différence de fréquence est due essentiellement au type de recrutement dans les différents services. Comme toute pathologie thyroïdienne, la prédominance féminine est de règle avec des proportions dépassant les 70 % [1, 6-8]. L âge de découverte est celui de l adulte avancé, expliqué par la longue évolution d un goitre cervical négligé, connu des années auparavant et ayant eu le temps de migrer [9]. Cette migration se fait souvent dans le médiastin antérosupérieur dans des proportions allant jusqu à 90 % [1], et souvent à droite, du fait de la présence de l axe vasculaire brachiocéphalique qui dévie la migration plus à droite qu à gauche. Le goitre plongeant dont les dimensions sont considérables est responsable en général de signes compressifs : avant tout, la dyspnée permanente qui peut être aggravée par des phénomènes œdémateux ou par un envahissement trachéal à partir d un goitre qui a dégénéré [10]. La dysphagie et la dysphonie surviennent avec des proportions égales. Des accidents vasculaires peuvent émailler l évolution de ces goitres qu il faut suspecter devant un syndrome cave supérieur. Un accident vasculaire cérébral transitoire par compression carotidienne est possible [11]. Les signes d hyperthyroïdie constituent des circonstances de découverte dans environ 30 % des cas [10, 12] et plus précisément 25 % des cas dans notre série. L examen ORL permet d éliminer une cause intrinsèque de dyspnée et d évaluer les difficultés d intubation fréquente chez ces malades [13]. Les moyens d imagerie médicale sont essentiellement la radiographie du thorax qui montre une opacité occupant la partie supérieure du médiastin, associée souvent à une déviation trachéale. Parfois cette radiographie est normale quand le goitre occupe la partie médiane de la partie supéro-antérieure du médiastin. La tomodensitométrie est d un grand apport pour bien apprécier les rapports avec les gros vaisseaux et le siège de la migration du goitre, permettant ainsi de prévoir en préopératoire les difficultés chirurgicales et les voies d abord nécessaires. L IRM a l avantage de fournir des coupes frontales qui visualisent mieux les rapports du goitre avec le tronc brachiocéphalique et le rapport du prolongement inférieur avec la crosse de l aorte, mais son coût n en fait pas un examen de routine [14]. La scintigraphie thyroïdienne a essentiellement pour rôle de donner des précisions sur le nombre des nodules et leur degré de fixation en cas d hyperthyroïdie. Tous les goitres plongeants sont une indication absolue à une exérèse chirurgicale vu le risque évolutif des phénomènes compressifs. 250 Cahiers Santé vol. 15, n 4, octobre-novembre-décembre 2005
Figure 4. Pièce de thyroïdectomie totale. Figure 4. Specimen of total thyroïdectomy. Figure 5. Sternotomie exigée par des rapports intimes avec les axes vasculaires intrathoraciques. Figure 5. Compression of the intrathoracic vessels requiring a sternotomy. Devant l existence des signes d hyperthyroïdie, une préparation médicale à base d antithyroïdiens de synthèse ou de Lugol qui a l avantage de faire diminuer le volume du goitre, facilitant ainsi son extraction par voie cervicale nous paraît nécessaire. Ces dernières années une préparation médicale de courte durée a été essayée à base de Lugol à raison de 60 gouttes par jour pendant 10 jours. L utilisation des corticoïdes et des bêtabloquants durant les 5 derniers jours paraît intéressante avec des résultats satisfaisants dans notre pratique courante de la chirurgie des goitres multinodulaires toxiques. Le geste chirurgical est une thyroïdectomie subtotale ou totale, cette dernière étant préconisée dans notre formation ces 6 dernières années. La thyroïdectomie totale permet de résoudre de manière définitive le problème de récidive nodulaire et de réapparition de l hyperthyroïdie en cas de goitre toxique, sans que le taux de morbidité et de mortalité ne soit supérieur à celui de la thyroïdectomie subtotale. Le problème de la voie d abord reste un sujet de discussion et diffère selon le type de recrutement des services (chirurgie thoracique ou chirurgie générale). La seule cervicotomie nous paraît suffisante dans la majorité des cas et c est le point de vue de plusieurs auteurs [2, 12, 15-17]. Mais il faut avoir à l esprit l éventualité d une sternotomie et préparer le champ opératoire en conséquence. La décision de procéder à une sternotomie doit être toujours prise devant les difficultés d extraction du goitre par voie cervicale qui ferait courir au malade le risque d une atteinte récurrentielle ou d une hémorragie mortelle, sachant que cette sternotomie est de morbidité presque nulle. La chirurgie des goitres plongeants a la particularité d être à risque pour le nerf récurrent. C est pourquoi Proye [18] a rapporté des règles fondamentales pour éviter sa lésion : ligature du pédicule thyroïdien supérieur ; ligature des veines thyroïdiennes moyennes ; repérage de la parathyroïde supérieure et du nerf récurrent au niveau de sa pénétration dans la membrane cricothyroïdienne ; halage du goitre ; désenclavement de la portion thoracique du goitre au doigt, réalisé en dernier lieu ; dissection au plus près de la capsule thyroïdienne. En respectant ces règles, le même auteur a eu recours à une seule sternotomie sur une série de 489 goitres plongeants. La morbidité de la chirurgie des goitres plongeants ne diffère en rien de celle des goitres cervicaux simples. L atteinte récurrentielle varie entre 5 et 10 % [1, 6, 10, 19]. Le risque d une hypoparathyroïdie est de l ordre de 5 % [1, 6, 15]. La mortalité de la chirurgie des goitres plongeants est quasi nulle. Les cas de décès rapportés par quelques auteurs sont dus essentiellement à des décompensations de tares cardio-pulmonaires [1, 6] ou suite à un goitre cancéreux plongeant envahissant la trachée [10]. Cahiers Santé vol. 15, n 4, octobre-novembre-décembre 2005 251
Conclusion Les accidents de compression, les phénomènes de remaniement, les menaces d infection et les transformations malignes, justifient l indication opératoire des goitres plongeants dès que ces tumeurs sont reconnues. La cervicotomie est souvent suffisante pour l exérèse de ces goitres sans avoir recours à la sternotomie. En dehors des cancers et de rares complications per- ou postopératoires, la guérison d un patient porteur d un goitre plongeant enlevé chirurgicalement est la règle Références 1. Colin L, Beust L, Bourdiniere J. Les goitres plongeants. Chirurgie 1996 ; 121 : 231-4. 2. Pinchera A, Aghini-Lombardi F, Antonangeli L, Vitti P. Multinodular goiter. Epidemiology and prevention. Ann Ital Chir 1996 ; 67 : 317-25. 3. Aquaron R, Zarrouck K, El Jarari M, Ababou R, Talibi A, Ardissone JP. Endemic goiter in Morocco (Skoura-Toundoute areas in the high atlas). J Endocrinol Invest 1993 ; 16 : 9-14. 4. Clier J, Gunning K. Endemic goiter in the region of Demnate (province of Marrakech). Bull Soc Pathol Exot Filiales 1966 ; 59 : 260-7. 5. De Andrade MA. A review of 128 cases of posterior mediastinal goiter. World J Surg 1977 ; 1 : 789-97. 6. Cornu E, Christide C, Laskar M, Gandara F, Serhal C. Les goitres plongeants : à propos de 100 cas. Med Hyg 1992 ; 50 : 2634-40. 7. Borrelly J, Grosdidier G, Hubert TJ. Proposition d une classification affinée des goitres plongeants. Ann Chir 1985 ; 39 : 153-9. 8. Rollet JP, Guiber B, Braillon G, Gilly FN. Les goitres plongeants : 110 observations. Lyon Chir 1991 ; 87 : 478-85. 9. Daou R. Les goitres plongeants. Chirurgie 1991 ; 117 : 43-8. 10. Cougard P, et al. Les goitres plongeants : 218 cas opérés. Ann Endocrinol (Paris) 1992 ; 53 : 230-5. 11. Lebrigand H, Loutre JC, Nehlil J. Accidents ischémiques cérébraux pour goitre plongeant endothoracique. Rev Neurol 1978 ; 134 : 625-6. 12. Michel LA, Bradpiece HA. Surgical management of substernal goiter. Br J Surg 1988 ; 75 : 9. 13. Carneille B. Quels examens demander devant un goitre plongeant ou compressif. Ann Chir 1999 ; 53 : 75-7. 14. Makeieff M, et al. Les goitres plongeants : à propos de 212 observations. Ann Chir 2000 ; 125 : 18-25. 15. Monderset C, Vial P, Soustelle J, Bouchet A. Les goitres à développement thoracique : 204 observations. Lyon Chir 1981 ; 77 : 217-22. 16. Parneix M, Mariol P. Comment éviter la sternotomie dans la chirurgie du goitre plongeant. Lyon Chir 1991 ; 87 : 472. 17. Blondeau PH. Les goitres plongeants : problèmes diagnostiques et thérapeutiques. Bull Acad Natl Med 1994 ; 178 : 1257-66. 18. Proye C, Grégoire M, Lagache G. Les goitres plongeants. Considérations anatomocliniques et chirurgicales. Lyon Chir 1982 ; 78 : 19-25. 19. Hatem K, et al. Les goitres plongeants. Tunis Med 1998 ; 76 : 135-8. 252 Cahiers Santé vol. 15, n 4, octobre-novembre-décembre 2005