1 er Journée internationale en ventilation artificielle (JIVA) 12 Novembre 2011 La ventilation mécanique et ses modes Stéphane Delisle RRT, MSc, PhD(c), FCSRT, FCCM Chef des activités respiratoires HSCM
Quel mode doit ont choisir? AutoFlow Auto Mode VS PPS VPC
Quels modes de VM? Un mode bien évalué et bien maîtrisé par le clinicien (accord fort) Aucun mode n a démontré une supériorité (accord fort)
Modes BIPAP, APRV non recommandés par manque de données (accord fort)
Fabricants Respirateurs Nom du mode équivalent au mode «BIPAP APRV» Dräger Evita II dura, Evita IV, Evita XL «APRV» Covidien Puritan Bennett 840 «BILEVEL» Maquet Servo i «BI-VENT» Hamilton Galileo, G5 «DuoPAP / APRV» General Electric Engström Carestation «BiLevel» Taema Horus, Extend «VS-PPV» Viasys Avea «APRV/BiPhasic»
Levine et al. N Engl J Med 2008; 358:1327-352003; 99: 376-84
PS 10 Pplat 25 Foti et al. AJRCCM 1997
Phase 1 (sédaté + curare) APRV: réglages initiaux ventilation contrôlée 1. Régler la Pbasse au niveau de PEEP 2. Régler la Phaute 2 cmh2o en dessous de la Plat POUR VT = 6 ml/kg PBW 3. Régler le Thaut à 0,8 sec 4. Régler le Tbas pour obtenir la même FR qu en VAC 5. FiO2 pour 90<SaO2<95% Lancer l APRV Phase 1 (RASS 4 5 et ou curarisation) Contrôler le Vt : Adapter la Phaute pour Vt 6 ml/kg PBW (+/- 10%) Régler les alarmes : Vt max 8 ml/kg et VM à + 1L/min et 1 L/min de la VM observée Réévaluer à 1h ou au GdS suivants : Maintenir les objectifs : 1. Vt à 6mL/Kg PBW => Modifier Phaute et/ou Pbasse 2. Pplat < 30cmH2O =>Modifier Phaute et Pbasse (lier Ph et Pb) 3. Ph entre 7.35 et 7.38 => modifier Tbas pour modifier FR 4. SaO2 entre 90 et 95% => modifier FiO2 Aucune modification nécessaire : 15/11/2011 Passer à la phase 2 modifications nécessaires : Nouveau contrôle
Phase 2 : Phase de ventilation spontanée Arrêt des curares et/ou sédation (RASS 2 3) 2 objectifs: 1. VM spontané entre 10 et 50% de la VM totale (moyennée sur les 6 heures voir tendances) 2. RASS -2-3 Réévaluation des objectifs au moins toutes les 12 h VS < 10% et RASS < -2 VS < 10% et Sédation OK VS > 50% et Sédation OK VS > 50% et RASS > -2 Sédation ph: alcalose? Si oui Tbas FR ph: acidose Si oui Tbas FR Si T > 38 C +/- refroidir Sédation
Pièges à éviter : 1. Toute diminution brutale du Vt ou de la VM : Est potentiellement grave! doit faire suspecter une complication mécanique (obstruction de sonde, pneumothorax, atélectasie ) Doit être détectée par l alarme de Vmn basse+++ 2. Toute augmentation brutale du Vt et ou de la VM : Est potentiellement grave! Doit faire évoquer une fièvre et un sepsis +++ Fait courir le risque de volotraumatisme Doit conduire à contrôler sédation et fièvre 3. La survenue d un pneumothorax ou d une obstruction de sonde. Ne changera rien au Phaute et Pbasse! Se traduira par une baisse brutale du Vt et de la Vm Souligne l importance de l alarme de Vmn Souligne l importance de la surveillance du Vt
Mode VCRP (dual modes) non recommandé par dangerosité (accord faible) (Attention particulière)
Dual modes (cycle à cycle)
Augmentation de l effort inspiratoire VT= 500 ml
Fuites
Fuites
Quels modes de VM? Risques de surdistension et/ou de barotrauma identiques pour les modes volumétriques ou barométriques pour un même VT et une même PEPtot (accord fort) Effets respiratoires et hémodynamiques identiques pour les modes volumétriques ou barométriques pour un même VT, une même PEPtot et un même Ti (accord fort) Malgré leur absence de différence il est recommandé d utiliser les modes en volume pour faciliter la surveillance de Pplat (accord fort)?
Modes volumétriques
Pauses télé-exp puis télé-insp à débit constant d insufflation Pcrête PEPe PEPtot P1 Pplateau 1 sec P2 0
Modes en pression
Quels modes de VM? Il est possible d utiliser l aide inspiratoire en l absence de choc à la phase initiale de la VM (accord faible) En AI ou PAC risque de surdistension sousestimé. VTE +++ (accord fort)
Pplateau en volume ou pression Malgré leur absence de différence il est recommandé d utiliser les modes en volume pour faciliter la surveillance de Pplat (accord fort)?
Pplateau en Pression
Les (très nombreux) Facteurs de la Genèse du Volume Courant en Ventilation à Pression Contrôlée
Nouveaux modes
Adaptive Support Ventilation (ASV)
Otis, JAP 1950 Mead, JAP 1960
Tassaux, CCM 2002
Smartcare
Reproduction d un raisonnement médical: IF (FR, Vt, EtCO 2 ) THEN (ajustement AI) IF Ventilateur en AI Patient Monitor FR, Vt, PaCO 2 Alarms. Control Réglages AI THEN Entrée IF Sortie THEN FR, Vt, EtCO BOUCLE FERMEE 2 Fournies au système / 10 sec Moyennées / 2 à 5 minutes Patient Automatic Système de Weaning Sevrage Automatisé System Diagnostic
Tachypnée sévère + 4 cmh2o Tachypnée + 2 / + 4 cmh2o Diagnostics respiratoires Insuffisance ventilatoire + 2 cmh2o Hypoventilation + 4 cmh2o 55 mmhg Ventilation normale 0 / - 2 / - 4 cmh2o Hyperventilation - 4 cmh2o 20 mmhg etco2 Hyperventilation inexpliquée 0 cmh2o 35b/min 30b/min 15b/min fréq
Level of Pressure support (cmh 2O) Niveau d aide inspiratoire (cm H2O) Extubation 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Ajustement automatique du niveau d assistance Niveau minimum AI Adaptation Diminution automatique du niveau d assistance Essai automatique de respiration spontanée Niveau minimun AI atteint PEP doit être 5 cmh2o Message: «Considérer séparation» Adaptation Observation Maintien Observation 0:00 0:28 0:57 1:26 1:55 2:24 2:52 Time (h:min) Exemple de sevrage facile Maintain 0:00 0:30 1:00 1:30 2:00 2:30 3:00 Temps (min) 41
Proportional assist ventilation (PAV)
Compliance et Résistance Plateau Q 4-10 efforts %Supp = 95 P Y P PLAT = 300 ms %Supp = 50 Temps P Y %Supp = 5 Temps PMUS = Débit * R ET + Débit* R L + VL * E L P Y Temps
Pression Résistance pulmonaire P PLAT = 300 ms P PL R R R i i L TOT ET R i TOT P V i E i E,where P i E = P i E L P i EY, où (+). V Y ( ) PEEP i V TI V i TE t 0 E t i E P i EY P i EL Temps. } P i E. V E V i E P EL P EY P i EL = P PL E L V i TE, où P PEEP PL i E L, VTI i PPL PEEP i i i P E PPL V TE P EY, VTI i i i V TE V TE i P E P PL P PL PEEPi P EY, V V TI V V P P 1 P PEEP, R i i i TE i TE E PL EY i VTI VTI V i TE i PPL 1 P EY i i VTI PEEP i V TE TOT i i V V E VE TI TI
AI vs PAV+ P AI = 15 Temps P AI = 15 Temps P AI = 15 Temps %Supp = 75 %Supp = 75 %Supp = 75 P P P Temps Temps Temps
Amplification: 5 à 95 % Amplification = 1 1- %Support 95%= 20x 75%= 4x 50%= 2x 5%= 1.1x Débuter ici 0%= 1x
Neuro Asservissement de la Ventilation Assistée (NAVA)
Variable Pressure Support (VPS)
Manoeuvres de recrutement Les études actuellement publiées ne permettent pas de recommander l utilisation systématique d une technique de manoeuvre de recrutement quelle qu'elle soit (accord fort). De plus, aucune donnée ne permet de privilégier une technique de réalisation particulière parmi les multiples modalités disponibles (PEP élevée, décubitus ventral, soupirs, insufflation soutenue ) (accord fort). Les manoeuvres de recrutement peuvent entraîner un effet hémodynamique délétère et/ou une sur-distension (accord fort). Une manoeuvre de recrutement pourrait être appliquée à la phase aiguë du SDRA après des épisodes de dé-recrutement (aspiration trachéale) ou un débranchement accidentel (accord faible).
auteur Patients Durée VM VM basale Type de MR Effets principaux observés avec MR Pelosi 10 SDRA 5 p 5 ep 3 j VT 6-8 PEP 14 3 soupirs consécutifs par min VT pour Pplat 45 cm H 2 O PaO 2 et CRF, Est, L recrutement alvéolaire, hémodynamique Lapinsky 14 IRA 9 SDRA 2 p < 72 h VT 12 PEP 5-20 30-45 cm H 2 O 20 s SpO2 Foti 15 SDRA 9 p 6 ep 6 j VT 8 PEP 9 2 cycles consécutifs PEP 16 cm H 2 O par min x 30 min PaO 2 et CRF, hémodynamique Richard 15 ALI 13 p 2 ep 2 7 j VT 6 ou 10 PEP 11 45 cm H 2 O x 15 s sur 2 cycles consécutifs Pas de recrutement induit par VT 10 ml/kg après MR Lim 20 SDRA 16 p 4 ep 3 j VT 8 PEP 10 Combinaison soupir, PEP, pause inspiratoire x 90 s PaO 2, hémodynamique Patroniti 13 SDRA 8 p 5 ep 4 j AI 8-18 PEP 11 1 soupir par minute (BIPAP) PaO 2, CRF Grasso 22 SDRA 11 p 11 ep 7 j VT 6 PEP 9 40 cm H 2 O x 40 s 11 NR et 11 R Est,L Vrec P L chez R, effets hémodynamiques délétères chez NR Villagra 17 SDRA 14 p 3 ep < 72 h VT < 8 PEP 14 VPC 50 cm H 2 O + PEP 30 cm H 2 O (= UIP + 3 cm H 2 O) 12 NR et 5 R Brower Pelosi 96 ALI 55% p 10 SDRA 6 p 4 ep 1-4 j VT 6 35-40 cm H 2 O x 30 s PEP 14 Essai randomisé MR vs MR «fantôme» 3 j VT 7 PEP 14 3 soupirs consécutifs par min en DD et en DV Variabilité importante SpO 2 maximale de PaO2 et de CRF avec MR en DV Oczenski 30 SDRA ep < 72 h VT 7 PEP 14 Oczenski 15 SDRA ep < 72 h VT 6 PEP 15 50 cm H 2 O x 30 sec Essai randomisé MR vs pas de MR 50 cm H 2 O x 30 sec en DD et en DV Pas de différence d oxygénation à 30 minutes entre les deux groupes Gain supplémentaire d oxygénation induit par la MR en DV même chez les NR en DV
Bas Bas PEEP PEP vs haut PEP: PEEP: 3 3 TRP TRP Mortalité hospitalière Ajustées Bas PEEP Haut PEEP
Express: Analyse post hoc
Titration PEEP Express en volumétrique 6 ml/kg PBW
Titration PEEP Express en pression VPC P pointe 30 ΔP 6 ml/kg PEEP 5
Titration PEEP Express en pression P pointe PEEP 30 15 ΔP 6 ml/kg
Merci