Infections virales après allogreffe de cellules souches hématopoïétiques Dr Christine Robin Service d hématologie clinique et de thérapie cellulaire Hopital Henri Mondor Cours DES 21/04/2017
Le Timing classique des infections dans les allogreffes myéloablatives GREFFE P. carinii, Toxo (Aspergillus) HSV Aspergillus CMV VZV G+ cocci G- bacilli S. pneumoniae,h. influenzae Aplasia agvhd cgvh 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Phase I Phase II Phase III Mo
HSV > 80% séro+ La majorité des infections après HSCT survient dans les 4 semaines Cutanéo-muqueux +++: oral 85-90% 10% de ces patients: atteinte oesophagienne Génital 10-15% Pas de surveillance PCR sang Prophylaxie des séro+ 3-5 semaines : aciclovir ou valaciclovir
VZV Herpes-virus Risque jusqu à 24 mois et + si GVH Risque 20-50% de développer un zona dans les 3 à 12 mois Facteurs de risque: Mismatch HLA GVH Valaciclovir efficace pour diminuer dissémination Eviter contact avec le virus Prophylaxie par aciclovir ou valaciclovir pendant 12 mois ou + si GVH pour séro+ AII
CMV Β herpes virus Virus à ADN double brin Capside icosaédrique Génome 230 kb (un des + gros parmi virus humains) Latence Où? Probablement dans les cellules souches médullaires de la lignée myéloïde
CMV - Définitions Infection : Détection du virus ou de l un de ses constituants (protéines virales ou acide nucléique) dans un fluide biologique ou un tissu Maladie : Association de signes cliniques et documentation CMV Apparition des notions de prouvée/probable/possible Pneumopathie à CMV: Signes cliniques + présence de CMV sur LBA ou biopsie Infection GI: Symptômes + endoscopie + présence de CMV Hépatite: Anomalies BHC + pas d autre cause d hépatite + CMV Infection SNC: Symptômes neuro + CMV dans LCR (culture ou PCR) Rétinite: pas de preuve virologique requise Ljungman CID 2017
prouvé probable possible Pneumonie CMV dans tissu* Dans LBA (pas de cutoff qpcr) Tube digestif CMV dans tissu* Dans tissu sans lésion macroscopique Rétinite Encéphalite/ ventriculite Néphrite/ Cystite** Autres : pancréatite, hépatite, myocardite CMV - Définitions Clinique typique ou CMV dans liquide du vitré CMV dans tissu* CMV dans tissu* CMV dans tissu* CMV dans LCR non contaminé par sang qpcr sur biopsie qpcr sur biopsie * anapath, culture rapide, immunohistochimie, hybridation in situ ** PCR + dans les urines : ce n est pas un critère diagnostic
Le risque d infection/maladie à CMV après allogreffe de CSH Donneur Receveur Risque - - + - - + + + Risque # nul si transfusions avec du sang déleucocyté Risque de primo-infection #10-20% Risque important de réactivation (40-70%) Risque moyen de réactivation (20-50%)
Facteurs de risque d INFECTION à CMV après allogreffe Sérologie du receveur: haut risque des R+ Age Greffe non apparentée T déplétion Phénotype HLA? (effet protecteur de HLA A11?) GVH aigue
Facteurs de risque de MALADIE à CMV après allogreffe Infection à CMV +++ D-/R+ Charge virale (?) Cinétique de la charge virale Défaut de reconstitution: CD4 < 100 /µl CTL CD8 CMV-spécifiques
Diagnostic Virologique du CMV Isolement viral Culture cellulaire (MRC-5) Orientée : 24-48h Conventionnelle : >21j Sang, biopsies, LBA Intérêt : études de sensibilité des molécules antivirales Antigénémie pp65 qpcr ++ Leucocytes plasma Tissus LCR Sérologie Non Cytologie Inclusions
Diagnostic des infections à CMV L infection à CMV est prédictive de la maladie à CMV après allogreffe Meyers 1990 La maladie à CMV survient, en l absence de prévention, dans 25 30 % des cas des receveurs séropositifs pour le CMV 1,2. Winston et al. Ann Intern Med 1993 La maladie à CMV a une mortalité très élevée Goodrich et al. Ann Intern Med 1993 Le sang est facilement accessible pour un screening régulier ( LBA) et la charge virale y est facilement quantifiable Aucune utilité des sérologies après greffe en routine AUTOGREFFE: PAS de screening systématique recommandé +++
Probabilité Infection et maladie à CMV après greffe à conditionnement atténué (R+) (n = 34) vs conditionnement myéloablatif (n=68) 1 1.0 0.8 Conditionnement attenué Conditionnement myéloablatif Maladie à CMV 0.6 0.4 0.2 0.0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Mois après transplantation La maladie à CMV «tend» à être : moins fréquente au cours des 3 premiers mois (6% vs 19% ; p=0.08) plus tardive (J85 vs J36 ; p=0.04) Mais Pas de différence à 1 an sur l ensemble des manifestations CMV (infection + maladie) 1. Junghanss et al. Blood 2002
Survie (%) Impact du statut du CMV donneur et receveur sur le pronostic de l allogreffe de CSH D /R R+ T emps Boeckh et al. Blood 2004
Si Receveur CMV +: la sérologie du Donneur influence-t-elle le pronostic? 1.0.9.8.7.6.5.4.3 CMV donor. positive.2.1 negative 0.0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 # of months NON dans les greffes HLA-id OUI dans les greffes phéno (p=.006): meilleure survie à long terme si D+ Données Registre EBMT sur receveurs CMV +: Géno-id: 5910 / Phéno : 1108 Ljungman, Blood 2003 Confirmé dans Ljungman, CID 2014
Quelles raisons pour expliquer l association CMV et mauvais pronostic global dans l allogreffe de CSH? Séropositivité pour le CMV dans les allogreffes de cellules souches hématopoiétiques EFFETS DIRECTS DU CMV Maladie à CMV sous traitement pré-emptif ou prophylaxie Maladie tardive à CMV Maladie à CMV résistante au traitement EFFETS INDIRECTS DU CMV Infections bactériennes Infections fongiques Sepsis Maladie du greffon contre l hôte EFFETS DE LA TOXICITE Ganciclovir : Infections bactériennes Infections fongiques Foscarnet : Défaillance rénale Boeckh Blood 2004
Réplication virale Stratégies de Traitement anti CMV dans l allogreffe de CSH Curatif Ganciclovir/Val-GCV Foscarnet Cidofovir Maladie à CMV Préemptif Valganciclovir, Ganciclovir, Foscarnet, Maribavir? Infection à CMV Prophylaxie Valganciclovir Maribavir? Letermovir? Brincidofovir? Vaccins anticmv Greffe Temps (jours) Courtesy of S. Alain (CNR CMV Limoges).
Deux stratégies de prévention de la maladie à CMV PROPHYLAXIE Prévient la maladie en prévenant l infection S adresse à 100 % des patients à risque (tous sauf D /R ) pour prévenir un évènement qui surviendrait dans # 20 % des cas 1 Pendant la principale période à risque (100 jours ou plus!?) TRAITEMENT PRE-EMPTIF Prévient la maladie en traitant précocement l infection sur un marqueur biologique S adresse à #50 % des patients à risque : ceux qui s infectent Courte durée (14J 14J) Winston Ann Intern Med 1993
Recommandations internationales sur la prophylaxie dans l allogreffe Prophylaxie par Ganciclovir (GCV) et traitement pré-emptif sont 2 options comparables. Privilégier Prophylaxie pour populations à très haut risque Stratégie Pré-emptive pour les autres Moins de données sur le Valganciclovir dans cette indication En pratique: Pré-emptif > prophylaxie Ljungman, BMT 2008 Zaia, BMT 2009
Recommandations pour le traitement pré-emptif 1 ligne: GCV ou Foscavir (FCV) / risque rénal ou hémato pas Cidofovir, pas VGV, pas GCV+FCV Durée: 14 jours Pas de modification thérapeutique à J7: c est trop précoce Indication entretien après J14: seulement si charge virale encore détectable ou haut risque (greffes fichiers, GVH non contrôlée) 2 ligne: FCV ou GCV, ou Cidofovir
CMV et allogreffe : prophylaxie vs Ttt pré-emptif par GCV Prophylaxie Traitement pré-emptif Pour Prévient efficacement la maladie à CMV Prévient les effets «indirects» du CMV? Traitement ciblé Traitement court Coût réduit Contre Durée du traitement, coût Toxicité hémato => autres infections Pas de bénéfice de survie Risque de maladie tardive à CMV Nécessite une méthode de screening très sensible Prévient moins bien la maladie précoce à CMV (antérieure ou concomittante à la détection de l infection)
Maribavir: Résultats récents ou attendus dans les allogreffes/cmv Etude 300 (prophylaxie vs placebo allogreffe CSH) : pas de différence significative MBV vs. placebo sur les trois objecbfs : maladie à CMV dans les 6 mois, CV détectable, nécessité de ttt préemptif (Marty Lancet Inf Dis 2011) Résultats de l étude 203: préemptif à 3 doses # vs valganciclovir : pas de diminution du nombre de patients avec PCR CMV à 3 semaines (EBMT 2017) Brincidofovir (CMX001): échec de l étude «Suppress»de prophylaxie (Press release du 28 Déc 2015) Letermovir (MK-8228): résultats de l étude de prophylaxie EBMT 2017 : Letermovir vs placebo prophylaxie : échec de prophylaxie : LET (122/325, 38%) vs placebo (103/170, 61%; p<0.0001) S24 post-hct. Vaccin CMV: étude en cours
Traitement pré-emptif vs prophylaxie de l infection à CMV après allogreffe de CSH 1 GCV prophylaxie N=112 GCV pré-emptif N=114 p Ag CMV + 46 (41 %) 90 (79 %) Maladie à CMV < J100 Maladie à CMV < J400 3 (2.7 %) 16 (14.1 %) 0.002 18 (16.1 %) 23 (20.2 %) ns Neutropénie 28 (32 %) 36 (32 %) ns Infections fongiques 18 (16 %) 7 (6 %) 0.03 Survie à J180 Survie à J400 71% 59 % 73 % 61 % ns 1. Boeckh et al. Blood 1996
Traitement pré-emptif de l infection à CMV après allogreffe de CSH : foscarnet vs ganciclovir Etude prospective multicentrique, randomisée: Foscarnet 60 mg/kg x 2 vs GCV 5 mg/kg x 2 /24h, 14 jours ± 14 jours Foscarnet N=110 GCV N=103 Maladies à CMV 5 5 Pneumopathies à CMV 3 2 Infection digestive 2 2 Rétinites 0 1 Mortalité globale 26% 22% Délai médian de décès (J) 118 (39 179) 85 (43 155) Reusser, Blood 2002
Recommandations ECIL 2007 Stratégie préemptive 1ère ligne Stratégie préemptive basée sur Ag PP65 ou PCR est efficace pour la prevention de la maladie à CMV chez les patients allogreffés Ganciclovir ou Foscavir en 1ère ligne de ttt préemptif AI Valganciclovir CIII Petites études Seulement pour patients à faible risque 2e ou 3e ligne Ganciclovir ou Foscavir AI Cidofovir (3 5 mg/kg) peut être utilisé avec surveillance fonction rénale BII Combinaison ganciclovir-foscavir CII AI
Recommandations ECIL 2007 Prophylaxie CMV Ganciclovir IV est efficace pour la prévention de la maladie à CMV et peut être utilise pour les patients allogreffés à haut risque BI Aciclovir et valaciclovir peuvent être utilisés en prophylaxie du CMV chez les patients allogreffés BI Mais doit être associé à une stratégie préemptive AI Pas d indication des Ig IV en prophylaxie du CMV EII
EBV Découverte du virus en 1964 à partir de cellules de lymphome de Burkitt Epstein Lancet 1964 Herpes virus genre Enveloppe icosaédrique ADN double brin 170-180 kb 100 gènes Transmission : salive Infection Durant la petite enfance: asymptomatique (rôle protecteur des Ac maternels?) Adolescence (surtout pays haut niv socio-eco) Asymptomatique 11% MNI 77% Relation EBV et MNI Henle, Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. 1968 Prévalence dans la population 90-95%
Chez le sujet immunocompétent EBV persiste dans LB de façon latente Contrôle immunitaire de l'infection EBV Réponse humorale Immunité cellulaire (LT cytotoxiques spécifiques) Odumade Clin Microb Rev 2011
Clinical Syndromes associated with EBV infection Primary syndromes Infectious mononucleosis Chronic active EBV infection X-linked lymphoproliferative syndrome Hemophagocytic lymphohistiocytosis (HLH) EBV associated tumors Lymphoproliferative disorders (LPD) in immunocompromised patients Burkitt lymphoma EBV-positive DLBCL of the elderly Naso-pharyngeal carcinoma T/NK lymphomas Hodgkin lymphoma (de novo and post-allo-hsct) Angioimmunoblastic T-cell lymphoma EBV-associated post-transplant disease PTLD : post-transplant lymphoproiferative disorder Hemophagocytic lymphohistiocytosis Other rare end-organ diseases : encephalitis, myelitis, hepatitis, pneumonia Oral hairy leukoplakia
Définitions Primary EBV infection : EBV détecté (PCR ou séro) chez un patient séronégatif Recurrence of EBV infection : EBV détecté chez un patient séropositif Maladie EBV probable : ADP, HSMG ou autre manifestation d organe et PCR EBV+ sang Maladie EBV prouvée : signes d organe + PCR EBV ou protéine EBV + dans tissu PTLD : lymphoprolifération après transplantation liée à diminution de l immunité cellulaire que ce soit lié à l EBV ou non EBV + PTLD : maladie EBV prouvée
Facteurs de risque Déplétion T (in vivo ou ex vivo) Mismatch sérologie EBV Greffe de cordon Degré de mismatch GVHa et GVHc requerrant ttt immunosuppresseur intensif Charge virale EBV élevée Splénectomie
Stratégie préemptive Surveillance PCR EBV 1/semaine De S4 à M4 min + si trouble de a reconstitution T ou si réactivation EBV précoce Seuil non défini Rituximab 375 mg/m 2 1/sem max 4 doses AIIu Réduire immunosuppression si possible AIIu LT spécifiques EBV CIIu Antiviraux non recommandés DIIh
1 ère ligne : Traitement PTLD Rituximab 375 mg/m 2 1/sem AIIu Réduction immunosuppression si possible AIIu CTL CIIu 2 e ligne CTL BIII Chimiothérapie +/- R CIIh Antiviraux non recommandés DIIh IgIV non recommandées DIII Atteinte SNC R-chimio (protocoles lymphomes primitifs SBC) BIIh
Pronostic des PTLD liés à l EBV Mortalité à 5 ans 40 à 70% Facteurs pronostiques (IPI non adapté) : Age Performance status Présence de symptomes B Augmentation des LDH Hypoalbuminémie Localisation extra-nodale : SNC, moelle osseuse, greffon Histologie monomorphique Caillard JCO 2013
HHV6 HHV-6A et HHV-6B Exanthème subit du nourrisson Transmission salive 90% population infectée avant l âge de 18 mois Latence dans PBMC, NK, progéniteurs médullaires, glandes salivaires, oligodendrocytes, astrocytes Après HSCT : réactivation HHV-6B 98% des HHV6 HHV6 intégré Prévalence 1% infection cellule germinale : transmission verticale Virémie persistente > 7 log Pas de preuve d infection active
HHV6 - Clinique Encéphalite Retard à la prise de greffe (surtout Plq) (pneumonie) (hépatite) Associé à GVH Infection à CMV
HHV6 - Diagnostic Infection : PCR + dans sang, plasma ou sérum Encéphalite : Signes cliniques encéphalite (typiquement limbique) + signes IRM ou EEG + PCR + dans LCR Myélosuppression : Retard de prise de greffe avec PCR + dans sang Pour les 3 : HHV-6 intégré exclus
HHV6 - Traitement Encéphalite : 1 ère ligne : Ganciclovir ou Foscarnet BII 2 e ligne : Cidofovir CIII
Virus respiratoires Influenza Parainfluenza VRS Métapneumovirus Rhinovirus Coronavirus Entérovirus Bocavirus
Infections à virus respiratoires après greffe La grippe: un vaccin, un traitement Les autres: pas de vaccin, pas de traitement: Para-influenza, VSR, rhinov, métapneumov, coronav, bocav, etc.. Epidémiologie chez l immunodéprimé parallèle à l épidémiologie communautaire
Diagnostic des infections à virus respiratoires Technique (Culture virale classique Culture avec révélation précoce en IF) IF directe PCR Site de prélèvement Ecouvillon nasal, pharynx, larynx, sinus Rinçage nasal Aspiration bronchique LBA Biopsie bronchique Biopsie chirurgicale
Morbidité/mortalité des infections à virus respiratoires après allogreffe Ex du VRS: # 30% des patients greffés et ayant une inf resp haute progresseront vers une pneumopathie en 7 jours La pneumopathie est précédée dans 80% des cas d une infection respiratoire haute Mortalité d une pneumopathie: 25-45% dans le mois qui suit. Mortalité élevée si 1 mois de greffe, lymphopénie< 200/µL, age > 65 ans Relation entre survenue d une infection à virus respiratoire et syndrome obstructif tardif postgreffe Errard 2006
Intérêt d établir précisément un diagnostic d infection à virus respiratoire Intérêt individuel: Y a-t-il un traitement? Influenza: Oseltamivir VRS: Ribavirine Intérêt collectif: isolement respiratoire Autres patients Personnel
Réponse au vaccin antigrippal trivalent après greffe Exemple de protection clinique de la vaccination après greffe Survenue d une grippe dans un contexte épidémique parmi 43 patients greffés (71% d allogreffe): 2 cas/19 vaccinés 12 cas/24 non vaccinés Machado BMT 2005 Séroprotection définie par taux d Ac sériques en hémagglutination 1:40 Réponse très variable (10-70%) en fonction de: Date vaccin / greffe ++++ (réponse très faible dans les 6 premiers mois) GVH et immunosuppresseurs Une 2 dose à 3-4 semaines d intervalle n a qu un bénéfice marginal sur le taux de séroprotection Recommandé annuellement en début de saison pour les greffés ad vitam (+ vaccination de l entourage et du personnel soignant) et sauf si Ritux dans les 6 mois avant
BK virus Famille des polyomavirus genre orthopolyomavirus Découvert en 1971 dans les urines d un transplanté rénal Petit virus non enveloppé, genome de 5100 pb Primoinfection classiquement dans la petite enfance Souvent asymptomatique Transmission probablement voie orale et/ou respiratoire 80 à 90% des adultes jeunes sont séropositifs Persistance du virus dans les cellules épithéliales du tractus urinaire Retrouvé dans 5-10% urines des donneurs de sang BK virus Rarement responsable de maladie chez l immunocompétent Chez l immunodéprimé associé à Cystite hémorragique (allogreffe CSH) Néphropathie (greffe de rein)
BK virus: Physiopathologie Urothélium endommagé par conditionnement (cyclophosphamide) Réactivation BK virus dans les cellules épithéliales des tubules rénaux +/- dans cellules urothéliales Haut niveau de réplication du Bk virus et manque de contrôle immunitaire «Dénudation» de l épithélium, hémorragie, inflammation Exacerbation lors de la reconstitution immunitaire (prise de greffe)
Cystite hémorragique associée à BK virus Diagnostic Triade Signes cliniques de cystite Hématurie grade 2 Réplication virale : virurie > 7log Virémie souvent associée et souvent > 3-4 log mais l absence de virémie n exclut pas le diagnostic Rechercher d autres étiologies associées et les traiter Co-infections Thrombopénies Néoplasie Mécanique (cathéter, sténose urétrale )
Traitement de la cystite à BK virus Cidofovir IV 3-5 mg/kg/sem + Probénécide CIIu 0,5-1,5 mg/kg/sem sans Probénécide CIIu O2 hyperbare CIIIu Glue de fibrine CIIIu
Adénovirus Virus à ADN nu non enveloppé, capside icosaédrique Plusieurs sérotypes (1 être humain fait en moyenne 10 infections à adénovirus dans sa vie) Chez l immunocompétent : Paucisymptomatique : rhinopharyngite, conjonctivite, gastro-entérite Transmission manu-portée
Définitions Primo-infection : 1 ère infection dans l enfance Réactivation : chez l immunodéprimé Réinfection : avec un nouveau sérotype Infection systémique : avec virémie Infection locale : PCR ou culture + dans fluide
Source : dia de l ECIL
Facteurs de risque Greffe haplo-identique ou cordon GVH sévère (grade III-IV) Traitement par Alemtuzumab Screening systématique non recommandé pour les patients à risque standard BII Pour les patients à haut risque : screening doit être considéré BIII Durée du screening doit être adaptée au degré de reconstitution immune CIII
Infection ADV chez l immunodéprimé Fièvre Entérite Hépatite Néphrite Rétinite Encéphalite
Traitement Prophylactique : non recommandé BIII Préemptif : virémie + 1 FdR BIII Curatif : Maladie à Adénovirus prouvée/probable BIII 1 ère ligne : Cidofovir 5 mg/kg 1/sem + probénécide et hyperhydratation BIII Si insuffisance rénale et sérotype C : ribavirine CIII IgIV BIII Réduction immunosuppression AII Pour maladie à ADV systémique : CTL BIII Cidofovir oral
Activité des principaux antiviraux HSV VZV CMV EBV HHV6 Adéno BK Aciclovir + + +/-- - - - - Ganciclovir + + + - ++/- - - Foscavir + + + - ++/- - - Cidofovir + + + - + + + Brincidofovir + + + - + + + Maribavir - - + +/- - - - Letermovir - - + - - - -
Conclusion Infections virales : HSV : période aplasie CMV: 3 premiers mois et + si GVH VZV : 1 ère année Prophylaxie : HSV VZV Bientôt CMV? Effets directs et indirects des virus