DOSSIER D INSCRIPTION

LTPC Sainte Louise de Marillac 68 avenue Victor Dalbiez 66000 PERPIGNAN Tél. : 04 68 55 50 05 Fax : 04 68 55 46 50 Mél : contact@lpmarillac.fr Site : www.marillac.fr 2017-2018 DOSSIER D INSCRIPTION Rendez-vous le.. Date de retour du dossier complet : Famille : Nom et prénom de l élève :. Chef d établissement : C. REYNAUD Adjointe de direction : K. ALLART

SOMMAIRE DU DOSSIER D INSCRIPTION Liste des pièces à fournir Fiche de renseignements élève Fiche de renseignements famille une fiche par adresse postale Tarif général de la scolarité 2017/2018 Mandat de prélèvement SEPA Fiche d urgence à l intention des parents Fiche de renseignements médicaux confidentiels Fiche d aptitude aux travaux règlementés Procuration annuelle Fiche d autorisations diverses Information SMS Contrat de scolarisation Attention, en cas de séparation des parents, les deux signatures sont, dans la mesure du possible, obligatoires. 1/15

LTPC Sainte Louise de Marillac 68 avenue Victor Dalbiez 66000 PERPIGNAN Tél. : 04 68 55 50 05 Fax : 04 68 55 46 50 Mél : contact@lpmarillac.fr Site : www.marillac.fr PIÈCES À FOURNIR 1 photocopie de la carte d identité recto-verso de votre enfant. 1 photocopie de toutes les pages écrites du ou des livret (s) de famille. En cas de séparation des parents, une copie de la décision du tribunal relative à la garde de l enfant. 2 enveloppes timbrées, longues format 22x11 TIMBRÉES auto-collantes portant le NOM et l ADRESSE du Responsable légal. 2 photos d identité récentes. Photocopies des bulletins trimestriels (1 er,2 ème et 3 ème trimestres) Photocopie de la partie Vaccinations du carnet de santé. Attestation d assurance Responsabilité Civile incluse dans le contrat d assurance habitation. Attestation de bourse (si l élève est boursier). 1 Exeat (à demander à l établissement d origine au moment du changement d établissement fin JUIN) - À RÉGLER EN 2 PAIEMENTS SÉPARÉS POUR LES EXTERNES : (Chèques à l ordre du Lycée Sainte Louise de Marillac). Arrhes d Inscription... 100,00 uros * Frais de dossier... 50,00 uros X Frais d inscription à l examen 2 uros (1 ères et T ales Bac Pro 1 ère et T ale STI2D 2 ème année de CAP et 2 ème année de BTS) - À RÉGLER EN 2 PAIEMENTS SÉPARÉS POUR LES DEMI-PENSIONNAIRES : (Chèques à l ordre du Lycée Sainte Louise de Marillac). Arrhes d inscription... 200,00 uros (100 uros arrhes scolarité + 100 uros arrhes ½ pension) * Frais de dossier... 50,00 uros X Frais d inscription à l examen 2 uros (1 ères et T ales Bac Pro 1 ère et T ale STI2D 2 ème année de CAP et 2 ème année de BTS) - LES ARRHES OBLIGATOIRES POUR L INSCRIPTION SERONT DÉDUITES SUR LES DEUX DERNIÈRES FACTURES SCOLAIRES. - SI LE RESPONSABLE LÉGAL DE L ÉLÈVE ANNULE SON INSCRIPTION, LES ARRHES ET LES FRAIS DE DOSSIER NE LUI SERONT PAS REMBOURSÉS. L inscription de votre enfant ne sera définitive qu après retour au secrétariat du Lycée de la photocopie du bulletin du 3 ème trimestre. TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSÉ. 2/15

FICHE DE RENSEIGNEMENTS ÉLÈVE Photo État civil Nom :. Pays de naissance :. Prénom :. Département de naissance :.. Sexe : F M Commune de naissance :... Date de naissance : / / / / N INE : Nationalité :.. Téléphone Élève : / / / / / / Renseignements scolaires pour l année 2017/2018 Redoublant : Oui Non Les options de l élève selon la section choisie : Classe demandée : Régime : Demi-pensionnaire Externe Interne Externé 1 2 3 4 Établissement fréquenté en 2016/2017 Nom :. Type : Privé Public Adresse :. Classe : :. Élève bousier : Oui Non CP / Ville :. 5 6 Garde de l élève : Père Mère Alternée Autre (préciser) :... Les responsables de l élève Envoi des courriers relatifs Envoi des courriers relatifs Nom et prénom Lien de parenté (1) Type de responsable (2) aux résultats scolaires? (3) (Bulletins, relevés de notes ) à la vie scolaire? (3) (Relevés, avis d absences, retards et de sanction) Oui Non Oui Non 1 2 3 4 (1) Choix possibles : Père et Mère \ Mère seule \ Père seul \ Élève \ Famille \ Tuteur \ DDASS \ Autre. (2) Choix possibles : Responsable légal \ Autorité parentale conjointe \ Autre responsable. (3) Cocher la réponse à la question pour chacun des responsables. 3/15

FICHE DE RENSEIGNEMENTS FAMILLE UNE FICHE PAR ADRESSE POSTALE Remarque : Si les responsables principaux de l élève sont séparés ou divorcés il faudra renseigner les deux fiches de "Fiches de renseignements Famille". Responsable principal de la fiche Lien de parenté (1) : Situation Familiale (1) : Enfants inscrits dans l établissement : Père et Mère Famille Marié Nom et prénom Né(e) le Mère seule Tuteur Concubin Père seul DDASS Divorcé / Séparé Élève Autre Célibataire Veuf / Veuve Civilité (1) : Madame Monsieur Nom :.. Téléphone portable : / / / / / / Nom de jeune fille :. Adresse mail personnelle :. Prénom : Téléphone professionnel :/ / / / / / Profession : Adresse mail professionnelle :.. Société :. Nombre d enfant à charge :. Situation Emploi (1) : Occupe un emploi Enfants à charge dans le 2 nd degré :.. Au chômage Retraité(e) Autre situation. Conjoint(e) Civilité (1) : Madame Monsieur Nom :.. Nom de jeune fille :. Téléphone portable : / / / / / / Adresse mail personnelle :. Prénom : Téléphone professionnel :/ / / / / / Profession : Adresse mail professionnelle :.. Société :. Nombre d enfant à charge :. Situation Emploi (1) : Occupe un emploi Enfants à charge dans le 2 nd degré :.. Au chômage Retraité(e) Autre situation. Coordonnées personnelles Coordonnées bancaires Adresse : Ne renseigner cette partie que si vous payez.. toute ou une partie de la scolarité de l élève. CP \ Ville : Domiciliation :. Pays : Code banque :... Code guichet :... Tél. Domicile : / / / / / / N de compte :. Clé :... Liste rouge (1) : Oui Non Mode de règlement (1) : Chèque Prélèvement (1) Cocher la case correspondante 4/15

FICHE DE RENSEIGNEMENTS FAMILLE UNE FICHE PAR ADRESSE POSTALE Remarque : Si les responsables principaux de l élève sont séparés ou divorcés il faudra renseigner les deux fiches de "Fiches de renseignements Famille". Responsable principal de la fiche Lien de parenté (1) : Situation Familiale (1) : Enfants inscrits dans l établissement : Père et Mère Famille Marié Nom et prénom Né(e) le Mère seule Tuteur Concubin Père seul DDASS Divorcé / Séparé Élève Autre Célibataire Veuf / Veuve Civilité (1) : Madame Monsieur Nom :.. Téléphone portable : / / / / / / Nom de jeune fille :. Adresse mail personnelle :. Prénom : Téléphone professionnel :/ / / / / / Profession : Adresse mail professionnelle :.. Société :. Nombre d enfant à charge :. Situation Emploi (1) : Occupe un emploi Enfants à charge dans le 2 nd degré :.. Au chômage Retraité(e) Autre situation. Conjoint(e) Civilité (1) : Madame Monsieur Nom :.. Nom de jeune fille :. Téléphone portable : / / / / / / Adresse mail personnelle :. Prénom : Téléphone professionnel :/ / / / / / Profession : Adresse mail professionnelle :.. Société :. Nombre d enfant à charge :. Situation Emploi (1) : Occupe un emploi Enfants à charge dans le 2 nd degré :.. Au chômage Retraité(e) Autre situation. Coordonnées personnelles Coordonnées bancaires Adresse : Ne renseigner cette partie que si vous payez.. toute ou une partie de la scolarité de l élève. CP \ Ville : Domiciliation :. Pays : Code banque :... Code guichet :... Tél. Domicile : / / / / / / N de compte :. Clé :... Liste rouge (1) : Oui Non Mode de règlement (1) : Chèque Prélèvement (1) Cocher la case correspondante 5/15

TARIF GÉNÉRAL DE LA SCOLARITÉ 2017/2018 ATTENTION LA MISE À JOUR DES TARIFS NE SERA EFFECTIVE QU EN JUIN 2017 LYCÉE TECHNIQUE PRIVÉ CATHOLIQUE SAINTE LOUISE DE MARILLAC Tél. : 04 68 55 50 05 EXEMPLAIRE LYCÉE NOM & PRÉNOM de L'ÉLÈVE.... CLASSE TARIF GÉNÉRAL 2016/2017 FACTURE ANNUELLE SEP/OCT NOV 16 DEC 16 JANV 17 FEV 17 MARS 17 AVRIL 17 MAI 17 PARTICIPATION FAMILLE COTISATION E.C U.N.P.E.C ASSURANCE A.S MARILLAC APEL TRANSPORT PÉDAGOGIQUE 715,00 83,00 22,48 8,80 6,00 18,00 34,00 142,00 132,00 122,00 122,00 97,00 97,00 75,28 100,00 REM BOURSEM ENT ARRHES -100,00 TOTAL EXTERNE 887,28 142,00 132,00 122,00 122,00 97,00 97,00 75,28 0,00 CANTINE REMBOURSEMENT ARRHES TOTAL DEMI-PENSIONNAIRE 680,00 131,00 76,00 76,00 76,00 76,00 75,00 70,00 100,00-100,00 1567,28 273,00 208,00 198,00 198,00 173,00 172,00 145,28 0,00 INFORMATIONS LES REPAS DU MERCREDI VOUS SERONT FACTURÉS EN PLUS 6,50 ET SERONT À RAJOUTER À VOTRE MENSUALITÉ. LES ARRHES NE SERONT PAS REMBOURSÉES SI L'ÉLÈVE QUITTE L'ÉTABLISSEMENT OU LA CANTINE TOUTE CARTE MAGNÉTIQUE CASSÉE,ABÎMÉE,PERDUE VOUS COÛTERA 8,00 LES VACANCES ET LES STAGES SONT DÉJÀ DEDUITS DE NOS TARIFS CONTRAT DE TRANSPARENCE Nous vous conseillons de lire ATTENTIVEMENT le tableau et les informations VOUS VOUS ENGAGEZ À REGLER SELON L'ÉCHÉANCIER CI-DESSUS Pour une meilleure gestion des paiements, nous vous recommandons le paiement par virement ou prélèvement. Nous vous avertirons par SMS pour tout retard mais : En cas de non paiement supérieur à 2 mois, nous nous verrons contraints de saisir notre CONTENTIEUX POUR LA TOTALITÉ DE LA SCOLARITÉ, frais à votre charge. En cas de difficultés, vous pourrez en toute confidentialité joindre le comptable À, Le. La Direction Les signataires du contrat de scolarisation 6/15

MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA 7/15

FICHE D URGENCE À L INTENTION DES PARENTS Nom de l établissement : LTPC Sainte Louise de Marillac Année Scolaire : 2017/2018 Nom : _ Prénom (s) : _ Classe : _ Date de naissance : _ Nom et adresse des parents ou du représentant légal : _ N de Sécurité Sociale : N et adresse de l assurance scolaire : Mutuelle Saint Christophe 277 rue Saint Jacques - 75005 PARIS. En cas d accident, l établissement s efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides. Veuillez faciliter notre tâche en nous donnant vos numéros de téléphone : 1. N de téléphone du domicile 2. N de téléphone du père Portable 3. N de téléphone de la mère Portable _ 4. Nom et téléphone d une personne susceptible de vous prévenir rapidement _ En cas d urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d urgence vers l hôpital le mieux adapté. La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un élève mineur ne peut sortir de l hôpital qu accompagné de sa famille. Date de dernier rappel de vaccin antitétanique : _ Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l établissement (allergies, traitements en cours, précautions particulières à prendre) : Nom, adresse et n de téléphone du médecin traitant : * DOCUMENT NON CONFIDENTIEL à remplir par les familles à chaque début d année scolaire. Si vous souhaitez transmettre des informations confidentielles, vous pouvez le faire sous enveloppe fermée à l attention de l Infirmière. 8/15

FICHE DE RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONFIDENTIELS (à remettre au chef d établissement sous enveloppe cachetée à l attention du médecin et/ou de l infirmière de l Éducation Nationale). Fiche à compléter si votre enfant est : Atteint d une maladie pouvant nécessiter une prise de médicament durant le temps scolaire. Susceptible de prendre un traitement durant le temps scolaire. Atteint d un handicap ou d une maladie pouvant nécessiter des aménagements particuliers dans le cadre scolaire. NOM : Prénom : Date de naissance : Classe : Adresse : N tél ; parents ou représentant légal : N tél. mobile : Maladie ou handicap dont souffre votre enfant : Traitement : Aménagements particuliers à envisager dans le cadre scolaire : Médecin traitant : Médecin spécialiste service hospitalier : Observations particulières : En fonction des renseignements que vous aurez précisés, vous serez contactés par le médecin ou l infirmière de l Éducation Nationale pour établir avec vous, si nécessaire, un projet d accueil individualisé, conformément à la circulaire n 2003-135 du 8 septembre 2003 relative à l accueil en collectivité des enfants et adolescents atteints de troubles de la santé évoluant sur une longue période. Cette fiche n est pas obligatoire, il en va cependant de votre intérêt et de celui de votre enfant qu elle soit parfaitement renseignée. Vu et pris connaissance, le. à Le représentant légal, Signature 9/15

FICHE D APTITUDE AUX TRAVAUX RÈGLEMENTÉS 10/15

Ministère de l Éducation Nationale FICHE DE DEMANDE DE DOSSIER MÉDICAL Date de la demande : Nom de l élève :.Prénoms : Né (e) le...à. Établissement où est inscrit l élève Établissement d où vient l élève Service de Promotion de la Santé en faveur des élèves Nom : LTPC. Sainte Louise de Marillac Nom :.. Rue : 68 avenue Victor Dalbiez Rue :...n... Commune : PERPIGNAN Arrt (pour Paris)... Commune : Arrt (pour Paris). Département : Pyrénées Orientales Pays : France Département..Pays :.. Classe : Date de la réponse : En retour (1) Classe :.. Dossier complet Dossier incomplet Dossier non retrouvé Élève non inscrit à l école indiquée. Autres raisons de non-envoi :.. (1) Encadrer les mentions inutiles. Cet imprimé, une fois complété, doit être renvoyé avec le dossier médical selon la procédure générale par note de service n 86-044 du 27 janvier 1986, parue au B.O. n 6 du 13 février 1986. LYCÉE TECHNIQUE PRIVÉ CATHOLIQUE Sainte Louise de Marillac NOTE INFIRMERIE Lors de l inscription de votre enfant, joindre OBLIGATOIREMENT les certificats ou carnet de vaccinations. SONT OBLIGATOIRES : Vaccin «Tétanos-Poliomélyte» (D.T.Polio) à jour L Infirmière. 11/15

PROCURATION ANNUELLE 0 6 6 Monsieur Christophe REYNAUD 12/15

FICHE D AUTORISATIONS DIVERSES LYCÉE TECHNIQUE PRIVÉ CATHOLIQUE SAINTE LOUISE DE MARILLAC 68 av. Victor Dalbiez 66000 PERPIGNAN 04 68 55 50 05 04 68 55 46 50 E-mail : contact@lpmarillac.fr NOM : _ Prénom : Classe : Je soussigné, Monsieur, Madame Demeurant Responsable (s) de l élève : _ - Autorise l établissement dans le cadre exclusif des activités pédagogiques et éducatives pour l année 2017/2018 à filmer et photographier, mon enfant, et à reproduire, diffuser et publier son image dans les journaux de l école, site Internet, intranet et supports nécessaires pour faire connaître l établissement. Les données mises en ligne seront protégées et sécurisées. Déclare sur l honneur : - Donner l autorisation à mon enfant de quitter le lycée et décharge l établissement scolaire lorsque la Préfecture, en lien avec l Inspection Académique, donne un ordre d évacuation des établissements scolaires (intempéries : pluie, neige etc ) et a mis à la disposition des élèves les transports nécessaires pour assurer le retour à leur domicile. - Autoriser l Établissement à laisser sortir mon enfant en fonction de son emploi du temps et/ou quand les cours ne peuvent être assurés. Ainsi, il passe sous ma responsabilité. - Avoir pris connaissance du Règlement Intérieur du Lycée Technique Privé Catholique Sainte Louise de Marillac. Le Règlement Intérieur du lycée est consultable sur le site : www.marillac.fr Perpignan, le Signatures précédées de la mention «Lu et Approuvé» Du représentant légal, Du Père, De la Mère, De l Élève, 13/15

INFORMATION SMS LYCÉE TECHNIQUE PRIVÉ CATHOLIQUE SAINTE LOUISE DE MARILLAC 68 av. Victor Dalbiez 66000 PERPIGNAN 04 68 55 50 05 04 68 55 46 50 E-mail : contact@lpmarillac.fr Afin de se doter d un nouvel outil de communication, le service informatique du lycée a développé l envoi d informations par SMS. Au-delà de l aspect écologique de ce procédé (moins de document papier utilisé), la rapidité de transmission sera un atout supplémentaire dans certaines situations. Pour rendre ce système fonctionnel, nous avons besoin de données fiables. Aussi, merci de bien vouloir compléter le coupon ci-dessous. Le Chef d Établissement, C. REYNAUD PS : Il est important en cours d année de signaler toute modification ou changement téléphonique auprès du CPE, Monsieur Éric ROUX. Je soussigné, Monsieur-Madame. Responsable de l élève : NOM :.. Prénom :.. Inscrit(e) en classe de. accepte de recevoir des SMS sur le numéro de portable suivant : N de portable pour envoi de SMS (autre que celui de l élève) : / / / / / / 14/15

CONTRAT DE SCOLARISATION LYCÉE TECHNIQUE PRIVÉ CATHOLIQUE SAINTE LOUISE DE MARILLAC 68 av. Victor Dalbiez 66000 PERPIGNAN 04 68 55 50 05 04 68 55 46 50 E-mail : contact@lpmarillac.fr Le présent contrat a pour objet de préciser les conditions financières dans lesquelles l établissement assure la scolarisation de l élève (NOM et prénom) :. Ils déclarent l accepter sans réserve et inscrire leur (fils ou fille) dans l établissement à dater de la rentrée scolaire 2017/2017.. (NOM et Prénom de l élève) sera scolarisé(e) à cette date en classe de. L établissement représenté par Monsieur Christophe REYNAUD, Chef d Établissement, accepte cette inscription et s engage à assurer la scolarisation de... En contrepartie du service rendu par l établissement scolaire, Monsieur Madame. s engagent à acquitter la contribution des familles ainsi que toutes dépenses para et périscolaires (Cotisations, demi-pension, internat, activités culturelles et sportives ) dont leur enfant aura bénéficié et dont le détail est précisé en annexe (Tarif de la scolarité). Pour marquer leur accord, Monsieur Madame...versent : - la somme de 100 uros (externe) ou 200 uros (demi-pensionnaires) qui constitue une avance. Celle-ci sera déduite sur le dernier trimestre de l année scolaire. Aussi, cette somme qui représente des arrhes ne sera pas remboursée en cas de désistement de l élève, sauf pour une raison majeure. - la somme de 50 uros qui représente les frais de dossier ne sera pas remboursée. Le montant global de ces contributions sera payable par mois. Faire précéder les signatures de la mention «Lu et Approuvé» Le Père, La Mère, Le Représentant légal, 15/15