HYPERTENSION RÉFRACTAIRE George Honos MD FRCPC FACC Chef du service de cardiologie co-gestionnaire médical cardiovasculaire CHUM Professeur agrégé de médecine Université de Montréal Déclarations Honoraires de conférencier Merck, Pfizer, Novartis, Abbott, Sanofi-aventis, GE, Boehringer Ingelheim, BMS, Lilly, Solvay, Astra Zeneca, Bayer, Laboratoires Biron Comité aviseur Pfizer, Merck, Novartis, GE, Bayer, Sanofi-aventis, Astra Zeneca 1
Le continuum vasculaire Adaptation de Dzau V, Braunwald E. Am Heart J 1991;121:1244 Proportion des décès attribuables aux principaux facteurs de risque à l échelle mondiale (2000) Hypertension Tabagisme Hypercholestérolémie Insuffisance pondérale Relations sexuelles non protégées IMC élevé Inactivité physique Alcool Fumées de combustion (à l intérieur) Carence en fer Pression artérielle systolique supérieure à 115 mm Hg 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Mortalité attribuable Programme éducatif canadien sur WHO l hypertension 2000 Report. Recommandations Lancet. 2002;360:1347-1360. 2010 4 2
Principaux diagnostics à l origine des consultations médicales au Canada Millions de consultations/année 25 20 15 10 5 0 Hypertension Dépression Diabète Examens médicaux courants Infection aiguë des voies respiratoires Source : IMS HEALTH Canada 2002 5 OBJECTIFS Expliquer le bilan de l HTA réfractaire Réviser les indications et l interprétation du MAPA Discuter du lien et des conséquences de l apnée du sommeil sur l hypertension 3
HTA réfractaire Définition : Ø TA > cible malgré Rx avec trois antihypertenseurs à doses optimisées dont l un est un diurétique HTA réfractaire HTA inadéquatement contrôlée HTA pseudo-réfractaire Mesure erronée de la TA Inadhérence au Rx HTA de bureau ( du sarreau blanc ) Rx inadéquat de la TA 4
HTA réfractaire Prévalence : 15% Facteurs de risque : TAS très élevée, DB, IRC, âge sel, sédentarité, obésité, ROH médicaments causes secondaires 5
V. Dépistage de l hypertension rénovasculaire Les patients présentant au moins deux des signes cliniques suivants, évocateurs d hypertension rénovasculaire, devraient faire l objet d une exploration. i) Apparition soudaine d hypertension ou son aggravation chez un patient de plus de 55 ans ou de moins de 30 ans ii) Présence d un souffle abdominal iii) Hypertension résistant à trois médicaments ou plus iv) Élévation de la créatinine d au moins 30 %, associée à l utilisation d un inhibiteur de l enzyme de conversion de l angiotensine ou d un antagoniste des récepteurs de l angiotensine II v) Autres maladies vasculaires athéroscléreuses, en particulier chez les patients qui fument ou qui sont atteints de dyslipidémie vi) Œdème pulmonaire récidivant, associé à des poussées d hypertension artérielle 12 6
V. Dépistage de l hypertension rénovasculaire Les examens suivants sont recommandés, s ils sont disponibles, pour dépister les maladies rénovasculaires : Scintigraphie rénale avec captopril* Échographie Doppler Angiographie par résonance magnétique Angiographie par tomographie (chez les personnes ayant un fonctionnement rénal normal) *La scintigraphie rénale avec captopril n est pas recommandée chez les personnes ayant un taux de filtration glomérulaire < 60 ml/min. 13 VI. Dépistage de l hyperaldostéronisme Devrait être envisagé chez les patients présentant : une hypokaliémie spontanée (< 3,5 mmol/l); une forte hypokaliémie provoquée par la prise de diurétiques (< 3,0 mmol/l); une hypertension réfractaire à un traitement par trois médicaments ou plus; des adénomes surrénaliens découverts fortuitement. 2010 14 7
VI. Dépistage du phéochromocytome Devrait être envisagé chez les patients présentant : une hypertension paroxystique ou hypertension grave prolongée, réfractaire au traitement antihypertenseur habituel; une hypertension et des symptômes évocateurs d une production excessive de catécholamines (au moins deux symptômes parmi les suivants : maux de tête, palpitations, sueurs, etc.); une hypertension provoquée par un bêtabloquant, un inhibiteur de la monoamine oxydase, une miction ou une variation de la pression abdominale; des adénomes surrénaliens découverts fortuitement; une adénomatose pluriendocrinienne de type 2A ou 2B, la maladie de von Recklinghausen ou la maladie de von Hippel-Lindau. 15 VI. Dépistage du phéochromocytome Le dépistage du phéochromocytome devrait comprendre la collecte d urine sur 24 heures en vue d une mesure des métanéphrines et de la créatinine. Le dosage de l acide vanillyl-mandélique urinaire n est pas valable. Un taux plasmatique normal de métanéphrine peut servir à exclure la possibilité de phéocromocytome chez les patients à faible risque, mais le test n est effectué que dans quelques laboratoires. 16 8
VIII. Mesure ambulatoire de la PA En plus de faciliter le diagnostic de l hypertension artérielle, la mesure ambulatoire de la PA peut également être envisagée chez certains patients dans la prise en charge de la maladie. Quels patients? Patients non traités - Élévation légère (stade 1) ou modérée (stade 2) de la PA en cabinet, sans lésion des organes cibles. Patients traités - Pression artérielle qui ne se situe pas au-dessous des valeurs cibles malgré un traitement antihypertenseur approprié. - Symptômes évocateurs d hypotension. - Variation des valeurs de la pression artérielle en cabinet. 17 VIII. Mesure ambulatoire de la PA Comment? Utiliser un appareil approuvé Comment interpréter les résultats? Une pression artérielle ambulatoire diurne moyenne 135/85 mm Hg est considérée comme élevée. Une pression artérielle ambulatoire moyenne sur 24 heures 130/80 mm Hg est considérée comme élevée. Une baisse de la PA nocturne < 10 % est associée à un risque accru d événements cardiovasculaires. 18 9
Équivalence des différentes mesures de la PA (mesure en cabinet, automesure et mesure ambulatoire [MAPA]) Pression artérielle en cabinet de 140/90 mm Hg Équivalence de risque Description Pression artérielle (mm Hg) Automesure (moyenne) 135/85 MAPA diurne (moyenne) 135/85 MAPA sur 24 heures (moyenne) 130/80 19 Algorithme Suivi de l hypertension à l aide de la mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) MAPA sur 24 h PA diurne PAS 135 ou PAD 85 ou PA sur 24 h PAS 130 ou PAD 80 PA diurne < 135/85 et PA sur 24 h < 130/80 Valeurs révélatrices d hypertension Continuer le suivi Les patients ayant une pression artérielle à la limite supérieure de la normale devraient faire l objet d un suivi annuel. Programme éducatif canadien sur l hypertension. Recommandations 2010 20 10
Effet des modifications du mode de vie sur la tension artérielle chez les adultes hypertendus 21 Intervention Quantité TAS / TAD Diminuer la consommation d aliments à sodium ajouté 1,8 g ou 78 mmol/j -5,1 / -2,7 Perte de poids par kg en moins -1,1 / -0,9 Consommation d alcool -3,6 verres/jour -3,9 / -2,4 Exercices aérobiques 120-150 min/semaine -4,9 / -3,7 Régimes alimentaires Régime DASH Hypertendus Normotendus -11,4 / -5,5-3,6 / -1,8 Padwal R et al. CMAJ 2005; 173(7) : 749-751. Traitement de l hypertension systolodiastolique sans autre indication formelle CIBLE : < 140/90 mm Hg Modifications du mode de vie Traitement initial L association de médicaments de première intention peut être envisagée comme traitement initial si la PA systolique est 20 mm Hg ou si la PA diastolique est 10 mm Hg au-dessus de la valeur cible. Diurétique thiazidique I ECA ARA IC à action prolongée Bêtabloquant* Points à envisager Non-respect du traitement HTA secondaire Médicaments ou mode de vie susceptibles d entraver le traitement Syndrome de la blouse blanche Bithérapie Trithérapie ou quadrithérapie *Non indiqué en première intention chez les plus de 60 ans IECA = inhibiteur de l enzyme de conversion de l angiotensine; BRA = bloqueur des récepteurs de l angiotensine II; BCC = bloqueur des canaux calciques Programme éducatif canadien sur l hypertension. Recommandations de 2009 du Programme éducatif canadien sur l hypertension. En ligne : www.hypertension.ca. Programme éducatif canadien sur l hypertension Recommandations 2009 11
Syndrome d apnée et d hypopnée du sommeil HTA HTP MCAS Arythmie Syndrome d apnée et d hypopnée du sommeil HTA Prévalence é Effet dose réponse (SAAH vs HTA) Rx CPAP-HS ê la TA 12
Messages-clés du PECH pour la prise en charge de l hypertension ü Évaluer la pression artérielle de vos patients à toutes les consultations appropriées. ü Inciter les patients hypertendus à utiliser un tensiomètre approuvé et validé ainsi qu à appliquer la bonne technique pour mesurer la pression artérielle à domicile. ü Évaluer et prendre en charge les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire chez tous les patients hypertendus, notamment une diète riche en sodium, la dyslipidémie, la dysglycémie, l obésité abdominale, une mauvaise alimentation et l inactivité physique. ü Considérer les modifications durables des habitudes de vie comme la pierre angulaire de la prévention et du contrôle de l hypertension ainsi que celle de la prise en charge des maladies cardiovasculaires. Encourager les patients à réduire leur consommation de sodium conformément aux recommandations de Santé Canada. 25 Pour les patients Demandez-leur de s inscrire au www.mybpsite.ca pour qu ils aient accès à l information la plus récente et aux toutes dernières ressources sur l hypertension. Pour les professionnels de la santé Inscrivez-vous au www.htnupdate.ca pour recevoir automatiquement les mises à jour et avoir accès aux ressources didactiques actuelles sur l hypertension. 26 13
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