CHIRURGIE AMBULATOIRE EN PEDIATRIE

Pédiatrie 107 CHIRURGIE AMBULATOIRE EN PEDIATRIE E. Goujard, Département d Anesthésie, Montreal Children s Hospital (MCH), 2300 Tupper street, H3H 1P3, Montréal, Québec, Canada. INTRODUCTION La productivité et l efficience d une unité d hospitalisation de jour dépendent de la fluidité des patients au sein de différentes étapes et donc de la qualité des soins donnés à chacune d entre-elles. En chirurgie ambulatoire pédiatrique, le rôle de l infrastructure, les règles administratives, la disponibilité d un personnel entraîné sont souvent aussi importants que l utilisation de nouvelles drogues d anesthésie. Il n en reste pas moins que la gestion de la douleur, des nausées et vomissements sont deux facteurs prioritaires ayant un impact majeur sur son déroulement. Ces deux critères de sortie de salle de réveil et d hospitalisation sont des éléments structurels limitant en ambulatoire pédiatrique et nécessitent une approche particulière. 1. GRANDS OBJECTIFS PEDIATRIQUES 1.1. PERIODE PREOPERATOIRE Elle est indispensable pour la sélection du patient en accord avec le chirurgien. Au mieux les équipes définissent dans un programme de chirurgie ambulatoire pédiatrique les différents facteurs et conditions permettant sa bonne réalisation. De l indication opératoire à la consultation d anesthésie, l enfant et ses parents doivent remplir des pré-requis et échapper aux critères d exclusion (Tableau I) qui peuvent être discutés au préalable en réunion multidisciplinaire, lors de l élaboration du programme. La désignation d une unité distincte d hospitalisation de jour bien que recommandée ne doit pas être un facteur limitant cette prise en charge ambulatoire pédiatrique. Par contre la participation d un groupe d infirmières plus spécialisées dès la phase préopératoire est un bénéfice pour l organisation globale et la coordination de la journée avec les familles. 1.1.1. SELECTION DES ENFANTS Deux grands items permettent une sélection rapide des enfants. 1. La plupart des enfants ne présentent pas les pathologies lourdes et chroniques de l adulte, ce qui en fait des candidats idéaux pour la chirurgie ambulatoire. La classification ASA, adaptée à la pédiatrie, permet de sélectionner aisément les enfants pour l ambulatoire. Ainsi les enfants ASA 1 et 2 sont particulièrement éligibles, dépendamment de l acte chirurgical.

108 MAPAR 2002 Tableau I Critères généraux d exclusions pour la prise en charge en ambulatoire en pédiatrie (modifié d après Brennan) [1]. Age et exclusions médicales Nourrisson < 3 mois Ancien prématuré < 60 semaines d APC Maladie systémique instable (asthme, épilepsie ) Infection active : virale et/ou bactérienne Cardiopathie congénitale complexe Souffle cardiaque sans étiologie Diabète Drépanocytose homozygote Exclusions chirurgicales et anesthésiques Equipes inexpérimentées Geste > 3 heures Risque hémorragique péri-opératoire significatif Ouverture d un organe creux Apnées du sommeil Intubation difficile Hyperthermie maligne Douleurs postopératoires non contrôlables par voie orale Exclusions sociales Parents incapables de prendre en charge leur enfant à la maison Mère/père célibataire avec plusieurs enfants Conditions inadéquates au domicile Solution de transport inadéquate ou inadaptée Durées de transport > 1 ou 2 heures 2. Le second point controversé en pédiatrie est de déterminer l âge limite inférieur pour lequel la chirurgie sera pratiquée en ambulatoire. Les recommandations actuelles, non identiques et unanimes d un pays à l autre, sont basées en pratique sur plusieurs facteurs comme l âge post-conceptuel (âge gestationnel + semaines de vie : APC), l expérience des anesthésistes et de l équipe chirurgicale, les conditions de prise en charge infirmières mais aussi matérielles [1]. Dans notre centre spécialisé, les enfants à terme de plus de 48 semaines d APC (environ 3 mois) et les anciens prématurés de plus de 60 semaines d APC peuvent bénéficier d une chirurgie ambulatoire. Cette pratique nous semble bien adaptée à la chirurgie de la hernie, la circoncision, les gestes simples d ophtalmologie ou la pose d aérateur trans-tympaniques. Après une surveillance postopératoire d au moins 4 heures sans incidents, les enfants sortent de l hôpital avec des consignes écrites. Pour des équipes moins rodées et/ou évoluant dans des centres moins spécialisés, il est peut-être licite de ne réaliser ces actes en ambulatoire que chez les enfants à terme de plus de 5 à 6 mois en excluant les anciens prématurés, sujets à un risque plus élevé d apnée postopératoire. 1.1.2. SELECTION DE LA CHIRURGIE Depuis quelques années, le nombre et le type des actes chirurgicaux pouvant être réalisés en ambulatoire ont augmenté de manière stupéfiante en pédiatrie. Toutes les

Pédiatrie 109 spécialités ont pu bénéficier de ce type de prise en charge (Tableau II). L introduction des techniques laparoscopiques chez l enfant a permis, en plus, de réaliser des actes chirurgicaux thérapeutiques ou diagnostiques moins invasifs que les classiques laparotomies. Ce développement récent est à l origine de programmes ambulatoires pour la cholécystectomie et les laparoscopies diagnostiques simples chez les enfants et les adolescents. Cette expansion des indications chirurgicales ambulatoires butte néanmoins sur certains facteurs comme la douleur et les nausées et vomissements. OPH Tableau II Principaux actes chirurgicaux réalisés en ambulatoire chez l enfant par spécialités au MCH. Examen sous anesthésie, chirurgie du strabisme et du canal lacrymal, excisions de chalazion et entropion. ORL Chirurgie générale Urologie Dentaire Orthopédie Plastie Neurochirurgie Actes diagnostiques Actes thérapeutiques médicaux Adénoïdectomie, amygdalectomie, aérateur transtympanique, endoscopie simple, ablation de corps étrangers œsophagiens, otoplastie, chirurgie des sinus. Cure de hernie inguinale, épigastrique, ombilicale-, cure d hydrocèle et d ectopie testiculaire, circoncision, laparoscopies-diagnostic, hernie, cholécystectomie, kyste ovarien-, pose de dispositif intraveineux de longue durée - cathéter, chambre implantable-, exérèse d ongle incarné et de kyste pilonidal. Endoscopies, circoncision, chirurgie d hypospade, libérations d adhérences. Extractions et restaurations. Injections articulaires, ablation de matériel, arthroscopies diagnostic et réparatrice de ligament (croisé antérieur), chirurgie des extrêmités malformation congénitales : syndactylie, doigt sur-numéraire, pouce flottant-, plâtres. Otoplastie, excision de kystes et sutures, changement de pansements, laser, reprise mineure de fente labiale et palatine, excision d angiomes, mélanomes, rhinoseptoplastie. Ablation de shunt ventriculo-péritonéal, biopsie neuromusculaire. Cathétérisme cardiaque, EEG, EMG, scanner, RMN, biopsies foie, rein, mœlle, LCR - injection intrathécale chimiothérapie -, radiothérapie. 1.1.3. EVALUATION DU CONTEXTE FAMILIAL Il est clair que la compréhension par les parents des données inhérentes au déroulement de l acte en ambulatoire est essentielle, notamment celle du jeûne. De même l environnement matériel et logistique (véhicule) ainsi que des contraintes géographiques doivent faire partie des informations à recueillir par l équipe lors de l évaluation initiale. Il semble légitime d exclure un enfant du programme et de l hospitaliser la veille plutôt que d avoir à récuser la chirurgie indiquée par défaut de rigueur préopératoire (Tableau I).

110 MAPAR 2002 1.1.4. PREPARATION PSYCHOLOGIQUE La consultation d anesthésie est le moment idéal pour expliquer à l enfant et aux parents le déroulement de la journée opératoire et de l anesthésie. Il est indispensable que l enfant sache qu un geste chirurgical va être réalisé et que des incidents postopératoires sont habituels, mais seront traités : douleurs, vomissements Un soin particulier doit être pris pour expliquer la séparation avant le départ pour le bloc opératoire, la prise en charge en salle de réveil et le départ de l hôpital... Si un programme est développé à l échelle de la structure, une infirmière peut expliquer les différents moments importants de cette prise en charge avec différents supports audiovisuels. Un livret d information comme celui développé par exemple par l association Sparadrap permet à l enfant de se préparer avec sa famille à la maison. C est là une des meilleures techniques de prémédication pour le jeune patient [2]. 1.2. JOURNEE OPERATOIRE 1.2.1. JEUNE L application des règles de jeûne doit être stricte mais simple, voire simpliste, dans sa mise en œuvre. Les parents doivent au mieux être informés des consignes par une lettre d information qui récapitule les principales données préopératoires. L enjeu majeur est d éliminer tout risque pulmonaire lié à une régurgitation active ou passive d un éventuel contenu gastrique durant la période anesthésique tout en évitant une période trop prolongée de jeûne, exposant au risque théorique d hypoglycémie et/ou de déshydratation, essentiellement chez le petit nourrisson. Si les règles de jeûne se sont sensiblement libéralisées, en ce qui concerne les liquides chez l enfant, il n en est rien pour les solides. Il n y a pas lieu d alimenter un enfant avant une anesthésie même si celle- ci est réalisée tardivement dans la journée. Les nourrissons et les enfants présentant des risques potentiels de déshydratation doivent être programmés en première position. Si un apport de liquide en préopératoire est souhaitable, il doit être limité à un volume raisonnable (± 10 ml.kg -1 ). Sa finalité première étant d assurer un confort pour l enfant. Le protocole ci-dessous est un des protocoles adapté à la pratique clinique [1, 3] : 6 heures pour les solides et le lait. 4 heures pour l allaitement maternel. 2 heures pour les liquides clairs. 1.2.2. PREMEDICATION La prémédication de tous les enfants n est pas toujours nécessaire au déroulement de l acte ambulatoire. Néanmoins, certains enfants devraient bénéficier d une sédation préopératoire afin d éviter les situations de détresses aiguës préopératoires souvent associés à des troubles de comportement postopératoire. On décrit chez l enfant d âge préscolaire des troubles de la séparation, du sommeil voire de l alimentation qui peuvent durer de 6 semaines à 6 mois [2]. Il convient donc d identifier en plus des enfants d âge préscolaire, les enfants anxieux, les enfants qui se présentent régulièrement pour des procédures itératives et les enfants présentant des troubles sévères du comportement ou de communication. Depuis quelques années le midazolam a pris une place majeure dans la prémédication en pédiatrie [1, 2]. Son efficacité est bien démontrée, son délai d installation court (15 à 30 min) et sa courte durée d action sont adaptés à la prescription préopératoire. Le Tableau III présente les différentes voies d administration du midazolam. La prise orale de ce médicament est grandement facilitée par la dilution de ce dernier avec

Pédiatrie 111 un peu de sirop au fruit ou mieux avec une dose orale de sirop de paracétamol qui dans sa formulation pédiatrique est parfumée. Pour l enfant moins compliant, les voies nasales et rectales sont particulièrement adaptées. Alors que la voie nasale utilise la solution intraveineuse pure de 5 mg.ml -1, il est préférable, pour la voie rectale, de diluer la dose à administrer avec 5 à 10 ml de NaCl 0,9 %. Orale Tableau III Prémédication pédiatrique avec le Midazolam [2]. 0,5 mg.kg -1 ( maximum 20 mg), à l appel du bloc opératoire ou 20 à 30 min avant le départ au bloc. Intra nasale Intra rectale 0,2 à 0,3 mg.kg-1 (maximum 10 mg) 15 min avant le bloc 0,5 mg.kg -1 (maximum 20 mg) à l appel du bloc opératoire ou 20 à 30 min avant le départ au bloc. La prémédication sédative pourra aussi associer des antalgiques indiqués à des fins de contrôle de la douleur postopératoire. Du fait des résorptions lentes obtenues par voie rectale ou gastrique, des médicaments comme le paracétamol ou certains AINS ne seront efficaces que tardivement après leur administration. Les taux plasmatiques thérapeutiques n étant qu obtenus qu après 30 à 90 min, ils peuvent être facilement administrés en même temps que le midazolam. 1.2.3. ANESTHESIE La prise en charge anesthésique pour la chirurgie ambulatoire diffère peu de celle de l enfant admis ou hospitalisé pour une chirurgie élective. La majorité des drogues de longues durées d action comme le pancuronium, le thiopental ou la phénopéridine ont été remplacées comme chez l adulte par de nouvelles molécules. Le propofol est la drogue de référence pour l induction et l entretien notamment pour toute l anesthésie réalisée hors bloc. Ce médicament est doté d une grande maniabilité en injection continue et assure une qualité de réveil excellente à tout âge. Le sévoflurane est devenu l agent d induction de référence en pédiatrie remplaçant rapidement et presque complètement l halothane du fait notamment de ses propriétés cardiovasculaires. Il est particulièrement adapté à l ambulatoire même si une fréquence élevée d agitation est rapportée quand il est maintenu pour l entretien de l anesthésie (30 %) [4]. Ce désavantage en salle de réveil nécessite parfois de 15 à 30 min pour se résoudre spontanément. L administration de midazolam (0,05 mg.kg -1, IV) est une autre option mais qui peut faire perdre le bénéfice du réveil rapide lié aux propriétés pharmacodynamiques de cet halogéné. Ce problème d agitation au réveil des enfants est aussi retrouvé avec le desflurane pour lequel l incidence d agitation est encore plus élevée, de près de 50 à 60 % [5]. L isoflurane est l agent classique d entretien en dehors du sévoflurane, de coût raisonnable, il procure des réveils rapide et de bonne qualité pour des anesthésies de courte durée [1]. Le maintien de la liberté des voies aériennes supérieures pour la chirurgie ambulatoire ne semble pas être préférable plus par une technique que par une autre. Comme d habitude, c est plutôt la nécessité d une ventilation assistée, le type de geste chirurgical, sa durée et ses risques associés qui vont faire préférer l utilisation : du masque

112 MAPAR 2002 facial, du masque laryngé ou d une sonde endo-trachéale. Le risque très faible d œdème laryngé postopératoire (< 1 %) associé à l intubation n est pas un facteur d exclusion lors de la prise en charge ambulatoire, bien au contraire. 1.2.4. SALLE DE REVEIL Le passage en salle de réveil est une étape cruciale dans la prise en charge des enfants ambulatoires. Ceux-ci seront dirigés secondairement dans l unité de chirurgie ambulatoire avant de quitter la structure. La douleur doit être traitée rapidement par paliers selon les classes médicamenteuses disponibles chez l enfant tout en privilégiant les agents non morphiniques à efficacité équivalente. La tolérance des liquides et d une alimentation immédiatement après une anesthésie ne doit pas être un facteur limitatif de sortie de l hôpital. Il semble plus logique de favoriser la perfusion des solutés peropératoires (20 ml.kg -1 ), des traitements préventifs ou curatifs des nausées et vomissements que de faire de ce critère un argument majeur de sortie. L absence de prise orale avant la sortie n est pas associée à une incidence plus élevée de réadmissions pour déshydratation ou vomissements [1]. De la même façon, la nécessité d uriner, en dehors d un contexte chirurgical particulier, n est pas en pratique un critère de sortie majeur chez l enfant, même après un bloc caudal. Il est par contre logique d évaluer soigneusement la régression complète d un éventuel bloc moteur après une analgésie péridurale avant de laisser sortir un enfant. La sortie de l enfant doit être accompagnée de conseils verbaux, d une prescription d analgésiques adaptée au poids et à l âge de l enfant (paracétamol, AINS, codéine). Une fiche d information, insérée dans le carnet de santé de l enfant, récapitulant rapidement les éléments importants du séjour ambulatoire est souhaitable pour la liaison avec les intervenants médicaux ou paramédicaux de ville. Les numéros téléphoniques des équipes chirurgicales et anesthésiques doivent y figurer ainsi que la description simple des quelques complications qui pourraient faire indiquer une consultation aux urgences. 2. COMMENT AMELIORER LA PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DES NAUSEES ET VOMISSEMENTS? Certaines interventions sont associées chez l enfant à un risque élevé de nausées et de vomissements postopératoires (NVPO) et doivent faire discuter l administration prophylactique de médication durant la chirurgie afin de faciliter la période postopératoire. Les facteurs classiques sont en pédiatrie : un âge de plus de 3 ans, des actes orthopédiques nécessitant une administration importante de morphiniques, la chirurgie du strabisme, l amygdalectomie, l adénoïdectomie, la chirurgie de l oreille moyenne, les soins dentaires et la cure d orchydopexie [6, 7, 8]. 2.1. PREVENTION Il est logique d envisager le traitement prophylactique des NVPO dans le cadre de la chirurgie ambulatoire afin de limiter la durée du séjour hospitalier. Une hydratation adéquate (20 ml.kg -1 ) peut permettre de limiter les épisodes émétiques lors des premières heures postopératoires et ou le retentissement d un défaut d apport oral consécutif. Le dropéridol a montré une efficacité réelle lors de la prévention, mais expose à une sédation postopératoire parfois importante en salle de réveil [8]. Le métoclopramide est quant à lui très décevant en termes de résultats [8].

Pédiatrie 113 De nouvelles molécules ont récemment démontré une plus grande efficacité en préventif comme les corti-costéroides, les anti-ht3 ou leur association. Ces taux de succès sont très élevés, avec un effet qui dépasse les 24 premières heures post-chirurgicales. Ainsi, l ondansétron a clairement démontré une efficacité supérieure à celle du métoclopramide et du dropéridol en ophtalmologie, ORL et chirurgie dentaire [8]. Et même si le dropéridol, utilisé à forte dose (0,075 mg.kg -1 ) a des taux de NVPO équivalent, cette posologie expose à une sédation plus importante en salle de réveil au contraire des anti-ht3. Néanmoins, les coûts d utilisation des anti-ht3 freinent leur utilisation chez l enfant, surtout dans le cadre prophylactique. L autre molécule intéressante est le déxamethasone. Ainsi lors de chirurgie ORL [9] et du strabisme [10], le déxamethasone a un taux de succès aussi élevé que l ondansétron durant les premières 24 heures pour un coût incomparable [9, 10]. Il assure, en plus, une autonomie alimentaire plus précoce et quantitativement plus importante. La troisième option est l association de doses inférieures de ces deux molécules. Cette stratégie confère une efficacité supérieure à une dose forte d ondansétron lors de la chirurgie du strabisme [11]. 2.2. CURATIF Le traitement curatif des NVPO est l autre volet important de la prise en charge de ces enfants en salle de réveil. Il doit faire envisager un traitement actif et rapide des vomissements sans négliger les nausées qui ont bien souvent la même valeur en terme de morbidité. Les molécules présentées ont toutes un effet certain sur ces symptômes postopératoires : Métoclopramide : 0,2 mg.kg -1 IV, 1 dose à répéter 2 fois si échec. (dose maximale unitaire : 10 mg). Dropéridol : 0,02 mg.kg -1, IVL, (dose maximale unitaire : 1 mg). Ondansétron : 0,1 mg.kg -1, IVL, (dose maximale unitaire : 4 mg). Déxamethasone : 0,5 mg.kg -1, IVL, (dose maximale unitaire : 20 mg). S il est souhaitable de préférer celles qui bénéficient d un taux de succès élevé ou exposent à moins d effets secondaires comme la sédation (dropéridol) ou le syndrome extrapyramidal (métoclopramide < 0,5 %), ce choix pose en pratique celui du coût d utilisation des anti-ht3 [1]. Son emploi en deuxième intention suite à l échec d un traitement préventif durant l anesthésie ou curatif en salle de réveil semble malgré tout justifié en terme d efficacité en ambulatoire. Un emploi curatif de première intention pour le traitement des épisodes de NVPO dans un contexte de haut risque doit être discuté avec les différents intervenants comme les pharmaciens et peut faire l objet de protocoles. Les bénéfices d administration attendus, dépassent en terme de durée et d efficacité la période hospitalière. Elle permet d améliorer le confort des enfants à la maison et peut avoir un impact sur l incidence de leurs réadmissions secondaires dans la structure de soins. Une autre optique clinique peut être d associer deux molécules différentes pour en maximiser les effets thérapeutiques : Ondansétron + déxamethasone, dropéridol + Ondansétron, dropéridol + Métoclopramide. 3. COMMENT AMELIORER LA PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DE LA DOULEUR? La prise en charge de la douleur postopératoire est un autre frein majeur soit indirectement à la réalisation de l acte chirurgical ambulatoire, soit directement à son succès. Il est impératif comme chez l adulte d en planifier au préalable les moyens thérapeuti-

114 MAPAR 2002 ques généraux à développer. L application des techniques multimodales est comme chez l adulte, une des données bien établies [1]. 3.1. ANALGESIQUES MINEURS L utilisation des analgésiques mineurs [1] comme le paracétamol ou le propacétamol est particulièrement justifiée durant l anesthésie sans attendre le réveil de l enfant du fait des propriétés pharmacocinétiques de ces molécules. Le pic plasmatique d un suppositoire de paracétamol est en moyenne atteint après 60 minutes et doit être donc administré lors de l induction (Tableau IV). Pour les chirurgies provoquant des syndromes douloureux plus importants, l administration de propacétamol est aussi recommandé au cours de l anesthésie pour un effet optimal obtenu dans les 30 min (Tableau V). Ces molécules seront prescrites lors de la sortie de l enfant et si besoin un AINS ou de la codéine y seront associés. Tableau IV Analgésiques non parentéraux chez l enfant. Analgésique : voie Orale et Rectale Voie Dose (mg.kg -1 ) Dose maximale Intervalle (heures) Paracétamol PO/PR 10 à 15 1 g 4 à 6 Ibuprofen PO 5 à 10 400 mg 6 à 8 Diclofénac PR 1 100 mg 8 Acide Niflumique PR 20 400 mg 12 Codéine PO 1 60 mg 4 à 6 Tableau V Analgésiques intraveineux chez l enfant. Analgésiques Intraveineux Dose (mg.kg -1 ) Dose Maximale Intervalle (heures) Propacétamol 30 2 g 6 Nalbuphine 0,1 à 0,2 20 mg 4 à 6 Morphine 0,05 à 0,1 15 mg 2 à 4 3.2. AINS Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont des agents très efficaces exposant à peu d effets secondaires quand sont respectées les contre-indications classiques comme l asthme instable, une insuffisance rénale, une allergie à l aspirine Ces molécules, utilisées avec succès depuis longtemps en pédiatrie aussi bien chez le prématuré que pour les arthrites chroniques juvéniles, sont particulièrement indiquées dans le cadre du traitement de la douleur postopératoire [1] comme par exemple l amygdalectomie, l adénoïdectomie, la cure de hernie inguinale Les voies d administration sont variées (PO/PR) et facilement utilisables en pédiatrie, en attendant l éventuelle AMM du kétoprofen intraveineux chez l enfant, reprenant la suite du kétorolac malheureusement retiré du marché en France. 3.3. ANALGESIQUES MORPHINIQUES L importance des morphiniques n est pas discutée en ambulatoire. Secondairement associés à des morphiniques «anesthésiques» comme le fentanyl, le sufentanil ou le rémifentanyl, ils seront au mieux titrés en salle de réveil ou dans l unité ambulatoire

Pédiatrie 115 (Tableau V). Leur potentiel émétisant n est pas négligeable aussi ils sont plus souvent le dernier recours en ambulatoire aux autres traitements multimodaux [6]. Les douleurs sévères doivent être traitées activement dès la salle de réveil. La morphine peut être administrée simplement par bolus intraveineux direct de 0,05 mg.kg -1 toutes les 5 à 10 min jusqu à un maximum de 0,1 à 0,2 mg.kg -1, la première heure. Ces fortes doses, nécessaires notamment pour les amygdalectomies, ne sont pas une limite à la sortie des enfants. Malgré tout, il est prudent de ne pas les laisser sortir de l hôpital dans l heure qui suit leur administration afin de ne pas manquer la survenue d une éventuelle dépression respiratoire (MCH). La codéine [12] est un dérivé efficace en relais de la morphine ; elle est prescrite facilement à la sortie de l hôpital. Des intervalles de 4 à 6 heures permettent un bon niveau d analgésie pour des chirurgies douloureuses comme l amygdalectomie (Tableau IV). La nalbuphine est un morphinique antagoniste-agoniste puissant et d emploi très maniable qui est, en fait, un produit populaire en pédiatre. Titrée par paliers de 0,05 à 0,1 mg.kg -1 pour une dose maximale de 0,2 mg.kg -1 ou 20 mg, sa durée d action est légèrement supérieure à celle de la morphine. La nalbuphine possède un effet plafond [13] qui n exclut pas la survenue d une dépression respiratoire en salle de réveil (expérience personnelle : 2 cas) mais en limite probablement sa fréquence. De plus, cet effet limite son emploi pour des douleurs très sévères et devrait faire préférer l utilisation de la morphine. 4. COMMENT AMELIORER LA PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DE LA DOULEUR GRACE A L ANESTHESIE LOCOREGIONALE? 4.1. ANESTHESIQUES LOCAUX L anesthésie locorégionale est un outil indispensable en ambulatoire pédiatrique [1] et les anesthésiques locaux y sont une classe pharmacologique prédominante. La bupivacaïne a une importance majeure du fait de sa puissance thérapeutique et de l absence d effets sédatifs ou émétiques. Les durées d action sont généralement prolongées et les effets soutenus dans le temps. Elle s adapte parfaitement au concept d analgésie multimodale chez l enfant de tout âge [1]. Du nourrisson au grand enfant, les blocs centraux (caudale) et les blocs périphériques vont procurer des analgésies de grande qualité avec des taux d échecs variables mais faibles. L introduction de la neurostimulation a favorisé l extension des blocs périphériques [14] comme chez l adulte. La toxicité potentielle de la bupivacaïne est réelle mais rare. Son administration sous anesthésie générale chez l enfant limite la détection des signes précurseurs d une injection intravasculaire [14-15]. Aussi le respect des normes de sécurité d administration a contribué à la popularité d utilisation de la bupivacaïne en pédiatrie depuis plus de 30 ans : Quelques éléments de sécurité d anesthésie locorégionale pédiatrique : Monitorage ECG, SpO 2, pression artérielle non invasive. Equipement adapté : - Taille et diamètre des aiguilles. - Choix des biseaux. Injection fractionnée et lente. Test d aspiration et détection d une ponction sanglante. Dose test Dose maximale : - 3 mg.kg -1 pour la bupivacaïne adrénalinée. - 1 à 2 mg.kg -1 pour la bupivacaïne non adrénalinée.

116 MAPAR 2002 Neurostimulation : - Aiguilles gainées à usage unique : 25 à 50 mm - Seuils > 0,4 à 0,8 ma Respect des contre-indications. Asepsie. Compétences/connaissances en ALR et pédiatrie. La nouvelle génération d agents comme la ropivacaïne 0,2 % [14] et la lévobupivacaïne semblent prometteuses et justifient des études pédiatriques complètes qui permettront d améliorer la prise en charge de la douleur de ces enfants, dans le cadre réglementaire d une AMM. 4.2. BLOC RACHIDIEN : LA CAUDALE La «caudale» [15] est particulièrement bien adaptée à toute la chirurgie sous xyphoïdienne et sous ombilicale de l enfant comme les cures de hernie (inguinale, ombilicale, ligne blanche), la chirurgie orthopédique des extrémités, la chirurgie urogénitale et rectale chez l enfant. Des durées d analgésie de 4 à 10 heures sont habituelles. La réalisation technique est simple par ponction directe de l espace caudal situé entre les 2 cornes sacrées. La technique expose essentiellement au risque de ponction du sac dural entraînant une rachi-anesthésie totale avec arrêt respiratoire et à l injection intravasculaire entraînant des troubles cardiovasculaires possiblement mortels. Différentes concentrations et volumes sont proposés : Bupivacaïne 0,25 % Adrénalinée (Ad) 0,5 à 1,0 ml.kg -1 Bupivacaïne 0,20 à 0,125 % (Ad) 0,5 à 1,2 ml.kg -1 Différentes aiguilles sont proposées : Aiguille à ponction lombaire 22 gauge Cathéter intraveineux 22, 20 gauge type Cathlon Aiguilles de ponction simple 24, 25, 26 G de 15 à 5 mm Aiguille 24 gauge type Plexuflix. 4.3. BLOCS PERIPHERIQUES 4.3.1. BLOCS DE LA FACE [15] Ces blocs sont aisément réalisés par infiltration sous-cutanée des zones correspondant à la sortie des nerfs des différentes structures osseuses. Le nerf sous orbitaire, le nerf sus orbitaire et le nerf sous mentonnier sont les trois principaux nerfs facilement accessibles. Une aiguille de 26 gauge et une solution adrénalinée de bupivacaïne 0,25 % ou 0,5 % procurent des analgésies prolongées pour la chirurgie des zones labiale ou mentonnière, du nez et du front. Les complications sont extrêmement rares à type d hématomes essentiellement. 4.3.2. BLOC DU NERF GRAND AURICULAIRE [16] Ce nerf, issu du plexus cervical superficiel est très facile à bloquer. Une infiltration sous-cutanée entre la pointe de la mastoïde et la branche montante de la mandibule avec une aiguille de 25 gauge assure une analgésie de près de 6 à 8 heures de la partie postérieure de l oreille et de son lobe. C est un bloc très adapté à la chirurgie de l oreille moyenne par voie d abord postérieure et aux otoplasties communément réalisées en ambulatoire.

Pédiatrie 117 4.3.3. BLOC ILIO-INGUINAL, ILIO-HYPOGASTRIQUE [14, 15] Ce bloc unilatéral ou bilatéral de réalisation simple est idéal quand la caudale est contre-indiquée ou chez le grand enfant. Elle vise à bloquer les 2 nerfs issus des racines L1 lors de leur passage entre les différents feuillets musculaires de la paroi antérieure de l abdomen. Une perte de résistance à la traversée des fascias du muscle oblique externe et oblique interne assure successivement une analgésie des zones inguinales et ilio-hypogastriques des nerfs correspondants. Une aiguille à biseau court de type Plexuflix de 25 mm est adaptée pour ce type de technique. Un volume de 0,5 ml.kg -1 (2 x 0,3 ml.kg -1 si bilatéral) d une solution adrénalinée de bupivacaïne 0,25 % procure une analgésie parfaite et même comparable à celle d une caudale pour la chirurgie de la hernie ou d un hydrocèle. L addition d une infiltration sous-cutanée au point de ponction assure un bloc des rameaux superficiels de T12, complémentaire. Une extension accidentelle du bloc au nerf fémoral cutané latéral de cuisse ou au nerf fémoral est possible et se résout dans les heures qui suivent. La parésie du quadriceps est alors un handicap à l ambulation rapide. 4.3.4. BLOC PENIEN C est le bloc idéal pour la chirurgie du pénis [14] : hypospade distal et circoncision. En ambulatoire, les bénéfices sont évidents, permettant une sortie de l hôpital des enfants dans l heure postopératoire [1]. C est aussi l une des seules indications de la bupivacaïne 0,5 % en pédiatrie ambulatoire courante. L injection est faite à 1 ou 2 cm de profondeur, par une approche médiane ou para-médiane de chaque côté du ligament suspenseur du pénis. Des volumes de 0,1 à 0,2 ml.kg -1 peuvent être utilisés, pour une dose totale de bupivacaïne de 1 à 2 mg.kg -1. 4.3.5. BLOC PERI-OMBILICAL L injection bilatérale dans la gaine des grands droits procure dans plus de 80 % une analgésie de bonne qualité pour la chirurgie de la hernie ombilicale [17]. Elle est au mieux associée à des AINS. La perte de résistance lors du passage du fascia à l aide d une aiguille à biseau court va permettre l injection de 0,3 à 0,5 ml.kg -1 de la solution de bupivacaïne 0,25 Ad de chaque côté. Le risque principal est de ponctionner la zone péri-ombilicale de façon trop médiane au niveau de la hernie. La perte de résistance correspond alors au passage du péritoine et expose au risque d une ponction intestinale et de péritonite 4.3.6. BLOCS DU MEMBRE SUPERIEUR 4.3.6.1. Bloc axillaire Cette technique a bénéficié du développement de la neurostimulation qui procure des taux de réussite élevés (> 90 %) avec plus de sécurité quand aux lésions potentiels des structures nerveuses sous anesthésie. Des aiguilles de 25 mm, 24 gauge permettent des ponctions atraumatiques et la détection aisée d un des nerfs du plexus brachial au niveau du creux axillaire. Une injection facile, après un test d aspiration négatif, de 0,5 ml.kg -1 de bupivacaïne 0,25 Ad permettra la majorité de la chirurgie de la main et de l avant bras [14]. Le bloc moteur persiste souvent pendant plus de 3à4heures chez le petit enfant et est souvent à l origine d inquiétudes de la part des parents. Elle ne limite pas pour autant la sortie mais impose des limitations strictes des activités, et ce d autant plus que cette zone a été opérée. Des concentrations plus faibles peuvent être préférées, souvent au détriment de la durée d action. Le bloc sensitif est de longue durée chez l enfant même sans additif comme la clonidine. Des durées de 8 à 10 heures sont communes en fonction du niveau de stimulation de la chirurgie [18]. Des intensités de plus de 0,6 à 0,8 ma, des injections fractionnées dans le temps et un monitorage adapté sont suffisants pour assurer une faible morbidité à cette technique.

118 MAPAR 2002 4.3.6.2. Blocs tronculaires au niveau du membre supérieur Les blocs tronculaires au niveau du coude pour le nerf médian, le nerf ulnaire ou radial peuvent permettre d assurer une analgésie intéressant le territoire chirurgical, sans bloquer le bras dans son entier [15]. Des volumes faibles de bupivacaïne 0,25 Ad sont le plus souvent suffisants -0,1 à 0,3 ml.kg -1 -. Si l approche du nerf radial et du nerf ulnaire au poignet est simple, la localisation du nerf médian est parfois plus difficile. Par expérience, il faut se contenter d intensités de stimulation plus élevées ou à défaut remonter au niveau du coude où la localisation latérale par rapport à l artère radiale est très constante. Ces blocs de complément sont parfois difficiles à réaliser chez l enfant réveillé en cas de défaut d analgésie d un bloc axillaire préalable. D abord parce que le déficit topographique exacte est difficile à évaluer chez le petit enfant en douleur qui réagit le plus souvent selon la loi du tout ou rien. Mais aussi parce que la ponction et stimulation chez un enfant réveillé devient tout de suite beaucoup plus ardue 4.3.7. BLOCS DU MEMBRE INFERIEUR 4.3.7.1. Bloc Lombaire par voie antérieur Deux approches sont possibles chez l enfant pour la réalisation du bloc plexique lombaire par voie antérieur : le bloc ilio-fascial et le bloc 3 en 1 [14, 15]. Dans le premier cas, il n est pas nécessaire de recourir à la neurostimulation. Ce bloc est donc possible si l enfant est curarisé. La perception de passage des deux fascias -lata et iliaca- est souvent nette pour un point de ponction situé 1 à 2 cm en dessous du ligament inguinal (jonction 1/3 externe-2/3 interne). Une aiguille à biseau court est plus adaptée pour améliorer la perception de passage des plans. Dans le deuxième cas, la neurostimulation du nerf fémoral au niveau du creux inguinal réalisée avec une aiguille gainée de 25 à 50 mm, 1 à 2 centimètres en dehors de l artère permet de détecter le nerf fémoral (ascension rythmée de la rotule). Dans les deux cas, un volume de 0,5 ml.kg -1 injecté lentement permet une excellente diffusion de l anesthésique local aux autres nerfs du plexus lombaire innervant la cuisse : nerf cutané latéral de cuisse fémoral et nerf obturateur. La réalisation de ces blocs ne nécessite pas de mobilisation de l enfant pour leur réalisation et expose à moins de complications que les voies d abord postérieures, populaires chez l adulte. Ce type de bloc est adapté aux biopsies neuromusculaires mais aussi à la chirurgie orthopédique et plastique de la hanche, du fémur et du genou. Ce type de technique ne nécessite pas de bloc sciatique complémentaire pour l analgésie du garrot, limitant ainsi les taux plasmatiques de bupivacaïne et l extension du bloc moteur au segment distal de la jambe et du pied. En effet, les enfants sont déjà anesthésiés et une simple adaptation de la concentration des halogénés suffira à contrôler la douleur temporaire liée au garrot. Les durées d analgésie varient selon le geste de 4 à 8 heures avec de la bupivacaïne 0,25 % Ad. 4.3.7.2. Bloc du nerf sciatique Ce type de bloc périphérique [14-15] est indiqué en pédiatrie pour toute la chirurgie du pied et de la cheville, parfois en association avec un bloc du nerf saphène interne au creux inguinal ou au genou. La voie d abord latérale au creux poplité, utilisant les mêmes repères anatomiques que chez l adulte et la neurostimulation est adaptée à la position de décubitus dorsal de l enfant endormi. Elle ne nécessite pas de positionner l enfant en latéral comme pour un abord à la fesse ou pire sur le ventre comme pour la voie poplitée postérieure.

Pédiatrie 119 Le nerf tibial et péronier peuvent être détectés successivement, au genou, dans l espace poplité par une ponction effectuée à l intersection du relief du tendon du biceps latéral et d une ligne sagittale venant de la pointe de la rotule. On isole le nerf poplité puis le nerf tibial par l observation des mouvements antagonistes du pied. En fait, ils sont très souvent localisés très proche l un de l autre chez l enfant de moins de 20 kg. Une injection fractionnée de 0,3 à 0,5 ml.kg -1 de bupivacaïne (0,25 à 0,375 % Ad) procure une analgésie de grande qualité pour plusieurs heures (6 à 8). L association de paracétamol et surtout d AINS est particulièrement indiquée. 4.3.7.3. Bloc de la cheville Ce dernier bloc, combinant infiltration sous-cutanée et blocs tronculaires, est au mieux assisté par les techniques de neurostimulation (24 gauge, 25 mm). La bupivacaïne 0,25 Ad est un bon agent et confère une analgésie prolongée. La description de ce bloc est identique à celle de l adulte [14-15]. Sa réalisation, chez le petit enfant et le nourrisson, parfois plus difficile doit faire éventuellement discuter, à bénéfice égal, la réalisation d une caudale. CONCLUSION La capacité à prendre en charge la chirurgie des enfants, en ambulatoire, a décuplé durant ces 5 dernières années. La pression économique et celle imposée par une raréfaction d un personnel hospitalier entraîné, nous y poussent indéniablement. Cette évolution va nous imposer de revoir nos structures de fonctionnement afin d augmenter la productivité et l efficience des soins que nous délivrons. Les progrès a accomplir dans ce domaine passent par une maîtrise complète des syndromes douloureux postopératoires. Le développement des techniques d anesthésie locorégionale chez l enfant est prometteur et les études à venir notamment en neurostimulation vont nous permettre de mieux comprendre l anatomie pédiatrique et la technicité nécessaire à la réalisation de ces ponctions [17]. L approche multimodale, déjà appliquée en routine pour le traitement de la douleur en oncologie pédiatrique, va prendre toute sa place pour la prescription postopératoire des antalgiques. Ces techniques de co-analgésie, évitant l utilisation des morphiniques [18] à l origine de trop d effets secondaires, sont le but ultime de nos projets thérapeutiques en ambulatoire. Les nausées et vomissements sont l autre problème à résoudre rapidement afin de prendre en charge correctement ces enfants. Une approche multimodale de ce syndrome postopératoire, grâce à l introduction des anti-ht3 et au renouveau des cortico- stéroïdes [19] est à confirmer quotidiennement en clinique. Cette stratégie ne peut que favoriser l extension des programmes de chirurgie ambulatoire en pédiatrie à toutes les disciplines. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Brennan LJ. Modern day-case anaesthesia for children. Br J Anaesth 1999;83:91-103 [2] McCann ME, Kain ZN. The management of preoperative anxiety in children: an update. Anesth Analg 2001;93:98-105 [3] Splinter WM, Schreiner MS. Preoperative fasting in children. Anesth Analg 1999;89:80-89 [4] Hermen J, Davis PJ, Welborn ER al. Induction, recovery and safety characteristics of sevoflurane in children undergoing ambulatory surgery. Anesthesiology 1996;84:1332-1440 [5] Welborn LG, Hannallah RS, Norden JM et al. Comparison of emergence and recovery characteristics of sevoflurane, desflurane and halothane in pediatric ambulatory patients. Anesth Analg 1996;83:917-920

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