LES SORTIES PRECOCES DE LA MATERNITE : SATISFACTION DES DIFFERENTS PARTENAIRES.

UNIVERSITE DE NANTES UFR DE MEDECINE ECOLE DE SAGES-FEMMES DIPLOME D ETAT DE SAGE-FEMME LES SORTIES PRECOCES DE LA MATERNITE : SATISFACTION DES DIFFERENTS PARTENAIRES. Mémoire présenté et soutenu par Nathalie COSTIOU Née le 22 avril 1983 Promotion 2002-2006 Directeur de mémoire : Bernard BRANGER

SOMMAIRE Introduction 1 1. Généralités 2 1.1. Définition des sorties précoces 2 1.2. Etat des lieux à l étranger 2 1.2.1. Etats-Unis 2 1.2.2. Europe 3 1.3. Etat des lieux en France 4 1.4. Aspect économique 5 1.4.1. Littérature française 5 1.4.2. Littérature étrangère 6 1.5. Recommandations de l ANAES et de l Académie de médecine 7 1.5.1. ANAES 7 1.5.2. Académie de médecine 12 2. Enquêtes au CHU de Nantes 13 2.1. Objectifs 13 2.2. Méthodes 13 2.3. Résultats de la première étude 14 2.3.1. Généralités 15 2.3.2. Déroulement de la grossesse 18 2.3.3. Prise de décision de sortir précocement 19 2.3.4. Déroulement de la sortie précoce 21 2.3.5. Suivi par sage-femme à domicile 22 2.3.6. Aide au retour à la maison 26 2.3.7. Congé de paternité 27 2.3.8. Baby-blues 27 2.3.9. Consultations par les femmes 28

2.3.10. Consultations pour les bébés 30 2.3.11. Réhospitalisations des nouveau-nés 31 2.3.12. Satisfaction générale de la sortie précoce 31 2.4. Résultats de la deuxième étude 34 3. Analyse et discussion 38 3.1. Rappel des principaux résultats 38 3.2. Analyse des résultats 39 3.3. Quelques exemples en France 53 3.3.1. Un exemple d organisation en réseau : le réseau périnatal «Périnat 92» 53 3.3.2. L expérience lyonnaise d un suivi à domicile à la maternité : la SOPREA55 3.3.3. Système de suites de soins à domicile par sage-femme libérale 56 Conclusion 57 BIBLIOGRAPHIE ANNEXE 1 ANNEXE 2 ANNEXE 3 ANNEXE 4 ANNEXE 5 ANNEXE 6

Introduction Depuis quelques années, nous constatons en France que les mères et les nouveaunés sortent de plus en plus tôt des maternités. Cette pratique est induite soit par une saturation des lits soit par le désir des couples. Il s agit d un problème d actualité, tant par la tendance générale à un raccourcissement des séjours hospitaliers que par les réflexions en cours au niveau national sur l organisation des maternités et la périnatalité en général. Les durées moyennes de séjour ne cessent de diminuer dans les pays de l OCDE (Organisation de coopération et de développement économique) et donc en France [1]. L objectif de ce travail est d évaluer la satisfaction des femmes et des professionnels vis-à-vis de ces nouvelles pratiques et de dépister d éventuels dysfonctionnements afin d améliorer la prise en charge des femmes. Après quelques généralités, nous verrons les recommandations de l ANAES (Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé) puis de l académie de médecine sur les sorties précoces de la maternité. En effet, devant cette tendance générale à un raccourcissement des séjours hospitaliers, les sages-femmes sont les premières à avoir demandé à ce qu une réflexion soit faite sur le retour précoce à domicile après accouchement. Puis, pour répondre à l objectif de ce travail, nous exposerons et analyserons les résultats de nos études réalisées au CHU de Nantes : une auprès des femmes et une auprès des professionnels. Enfin nous verrons que certains hôpitaux français se sont organisés pour gérer selon d autres méthodes les sorties précoces de la maternité. 1

1. Généralités 1.1. Définition des sorties précoces La plupart des articles scientifiques définissent une sortie comme précoce si elle a lieu moins de 48 heures après un accouchement par voie basse. Cette définition reflète la prédominance d études venant des Etats-Unis [2 ; 3 ; 4] où elle a été recommandée par le Collège américain d obstétrique et de gynécologie (ACOG) ainsi que par l Académie américaine de pédiatrie (AAP) [1]. Cependant, la définition américaine ne correspond pas aux pratiques françaises. La date de sortie habituelle est, en France, J4/J5 pour un accouchement par voie basse et J7/J8 pour une césarienne, J0 étant le jour de la naissance [5]. Même si aucune étude nationale sur la pratique du retour précoce à domicile en France n a pu être identifiée, beaucoup d expériences françaises [6 ; 7 ; 8] définissent la sortie précoce comme une sortie à J3 pour un accouchement par voie basse et J5 pour une césarienne. A la demande du groupe de travail de l ANAES, une analyse de la base de données AUDIPOG [9] a été effectuée, avec pour objectif d étudier l évolution de cette pratique en France depuis 1994. Pour la réalisation de ce travail, la sortie précoce a été définie avec une durée de séjour inférieure à 3 jours après un accouchement par voie basse et 5 jours après une césarienne. Cependant, il n existe pas de définition unanime. Dans une enquête réalisée dans l Isère, les professionnels de la naissance interrogés donnent des définitions très variables de la sortie précoce, la situant entre J1 et J4 [10]. Dans ses recommandations, l ANAES [5] la définit comme étant une sortie inférieure à J2 inclus après un accouchement par voie basse et inférieure à J4 inclus après une césarienne. 1.2. Etat des lieux à l étranger [5] 1.2.1. Etats-Unis Les études disponibles comparent les indicateurs à partir de deux durées de séjour : < 48 heures et > 48 heures. Une diminution des durées de séjour est observée depuis les années 70, à la fois en raison d une pénurie de lits, des frais d hospitalisation, mais aussi à la demande des familles. De 1980 à 1990, en raison des coûts élevés des frais d hospitalisation, les organismes privés d assurance maladie ont fait pression sur les hôpitaux et sur les médecins pour raccourcir les durées de séjour en maternité. 2

Certaines assurances refusaient même de rembourser les frais de séjour, si celui-ci dépassait 12 à 24 heures pour un accouchement sans complications. Certaines études [3 ; 4 ; 11] ont souligné les risques d un retour précoce à domicile après un accouchement pour les nouveau-nés, et en particulier la fréquence des réadmissions à l hôpital pour des pathologies graves (ictère nucléaire, déshydratation). Depuis 1992, les sociétés savantes, le Collège américain d obstétrique et de gynécologie (ACOG) et l Académie américaine de pédiatrie (AAP) ont élaboré et mis à jour des recommandations sur les soins délivrés dans le post-partum pour la mère et le nouveau-né : les «Guidelines for perinatal care». Ils préconisent un séjour en maternité entre 48 heures pour un accouchement par voie basse et 96 heures pour une césarienne en excluant le jour d accouchement [12]. Un programme de suivi à domicile par une infirmière dans les jours suivant la sortie précoce est organisé et des liaisons téléphoniques avec des professionnels de santé sont possibles. 1.2.2. Europe Hollande Aux Pays-Bas, 31,5% des naissances ont lieu à domicile avec une sage-femme et une «Kraamverzorgster» dont la traduction littérale serait «aide de couches». Elle dispense les soins à la mère et au nouveau-né et participe aux tâches familiales les jours suivant la naissance. Elle est présente auprès de la famille 8 heures par jour pendant les huit jours après l accouchement. Lorsque la naissance a lieu à l hôpital, la mère sort après un séjour de 8 heures s il n y a pas de complications. Elle peut ensuite bénéficier à domicile des mêmes prestations par la sage-femme et la «Kraamverzorgster». Les prestations sont prises en charge en partie par l Etat et par les familles. Suisse Le séjour dure 4 à 5 jours pour un accouchement par voie basse et 5 à 6 jours après une césarienne. Une mère et son nouveau-né peuvent bénéficier des services d une sage-femme durant les dix jours suivant la naissance quel que soit son lieu d accouchement. Cette prestation est prise en charge par la caisse d assurance maladie ainsi que trois consultations pour le suivi d allaitement maternel. Celui-ci est coordonné par une structure appelée Fondation des services d aide et de soins à domicile. Il comprend les soins par la sage-femme, une aide ménagère et éventuellement les soins 3

aux nouveau-nés par une infirmière après les dix jours de suivi réalisés par une sagefemme. Angleterre Les femmes peuvent choisir d accoucher à l hôpital, à domicile ou dans les «unités de sages-femmes ou de médecins généralistes». Dans ces unités, apparentées aux maisons de naissance, c est une équipe de sages-femmes ou de médecins généralistes qui pratique la surveillance de la grossesse et réalise l accouchement. Quand les femmes accouchent à l hôpital, le séjour après l accouchement varie de 6 heures à 2 jours. Un programme de suivi après la sortie prévoit la visite journalière à domicile d une sagefemme de secteur, pendant les dix jours suivant la naissance. Le relais est ensuite pris par le médecin généraliste et une infirmière à domicile. Suède Le retour à domicile a lieu en moyenne trois jours après l accouchement. Une sortie est considérée comme précoce si elle a lieu entre 8 et 72 heures après la naissance. Un pédiatre examine le nouveau-né une ou deux fois et fixe un rendez-vous à la maternité pour un nouvel examen à l âge de 5 à 7 jours. Une sage-femme effectue des visites à domicile le plus souvent dès le deuxième jour après le retour à domicile. Elle est joignable 24h/24 jusqu à la visite du pédiatre. 1.3. Etat des lieux en France [5] Les premières expériences de sortie précoce datent des années 80, à l hôpital Baudelocque à Paris à l initiative du Pr Sureau, et au centre hospitalier de Grenoble depuis 1985. Elles sont dues surtout à l augmentation de l activité des maternités et à une réponse au désir des femmes. Au départ, les femmes ont été prises en charges par l Hospitalisation à Domicile (1985 : création du secteur «post-partum» à l HAD de Grenoble puis en 1987 à l Assistance Publique des Hôpitaux de Paris (AP-HP)) [13 ; 14]. Cependant, face au coût que représente l HAD, peu de femmes en bénéficient aujourd hui. Seules certaines sont prises en charge à domicile par des sages-femmes libérales. Un arrêté du 6 juin 2001 a modifié la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux. Actuellement, la sécurité sociale prévoit une visite par jour jusqu à J7 (avec J1 le jour d accouchement), cotée SF 16 + IF (Indemnité Forfaitaire de 4

déplacement) les deux premiers jours, SF 12 + IF jusqu à J6 (avec SF=2,69 et IF = 3,81 ). Si la sage-femme réalise 2 visites dans la même journée ou poursuit un suivi au-delà de J7, la visite est rémunérée le prix d une consultation (15,30 ) en ajoutant les indemnités de déplacement (voir en annexe 3). Si l on se réfère aux résultats du réseau sentinelle AUDIPOG [9], on peut voir que : Les taux de sortie précoce ne cessent d augmenter : 1,7% des accouchées en 1994, 7% en 2002. Ces proportions diffèrent peu selon qu il s agit d accouchement par voie basse ou de césarienne. Ce sont dans les maternités de niveau II et III que la sortie précoce est le plus souvent pratiquée (de 3,5% des accouchées en niveau I à 10,1% en niveau III) et dans les maternités de centre hospitalier général (2,3% des accouchées dans le privé, 3,1% dans les CHU et 11,2% dans les CHG). Selon le réseau AUDIPOG [9], le taux relativement faible de sortie précoce dans les CHU peut s expliquer d une part, par la proportion élevée de femmes à risque médical ou psychosocial dans ces établissements rendant plus faible la proportion de femmes éligibles pour une sortie précoce, et d autre part, par une organisation stricte des inscriptions dans certains CHU permettant une meilleure gestion de l occupation des lits et évitant les nécessaires proportions de sorties précoces en cas de surcharge de la maternité. Le taux de sortie précoce est plus important dans les maternités réalisant plus de 1500 accouchements ainsi que dans les maternités urbaines. De grandes disparités régionales existent avec des taux de sortie précoce allant de 3,2% dans la région Nord/Nord-Ouest à 15,7% en Ile-De-France. Dans les maternités du réseau sentinelle en 2001 et 2002, 6,2% des accouchées et 9,7% des femmes césarisées sorties précocement ont bénéficié d un suivi par l HAD. Sinon, il n y a pas d accompagnement par sage-femme à domicile en cas de sortie précoce mais seulement en cas de pathologies de suites de couches. 1.4. Aspect économique [5] 1.4.1. Littérature française Sur le plan économique, peu de données permettent de conclure formellement à l avantage d une réduction de la durée de séjour dans le postpartum. Certains auteurs suggèrent qu une politique de sortie précoce entraîne une 5

réduction des coûts. En effet, l ANAES [5], dans ses recommandations, évoque une revue de littérature allant dans ce sens : dans sa thèse en 1995 sur les sorties précoces à l hôpital Edouard-Herriot, Pollet a réalisé une étude comparative entre des femmes sorties précocement (3 jours) et d autres sorties traditionnellement (5 jours), afin d estimer les coûts occasionnés par ces deux types de stratégie. L étude a été réalisée d un point de vue de la sécurité sociale, en prenant en compte l ensemble des frais occasionnés pour les soins de la mère et du nouveau-né pendant respectivement 1 mois et 3 mois après l accouchement. La diminution des dépenses totales dans le cadre d une sortie précoce était de 37% environ. Cependant, seules les charges directes hospitalières étaient comparées dans les deux stratégies. Les coûts générés par la prise en charge du post-partum hors hôpital n étaient pas comptabilisés. Ce résultat est donc contestable. L étude de l AP-HP en 1991, et reprise par Lamort de Gail dans sa thèse en 2000 [5], a analysé les effets de la diminution de la durée de séjour à l hôpital à l aide d un raisonnement en terme de coût marginal (argent économisé si un service ou un bien n a pas été produit). Elle a montré que les dépenses liées aux actes médicaux restaient constantes sur l ensemble du séjour (les journées les moins coûteuses se trouvaient supprimées et la baisse de la durée de séjour provoquait une densification des soins et des actes médicaux). Seules les dépenses liées à la prestation hôtelière et aux produits médicaux baissaient proportionnellement à la réduction de la durée de séjour, mais ces dépenses ne représentaient que 20% environ du coût journalier. Cela entraînait donc une diminution de 20% de coût journalier mais la densification des soins et des actes médicaux augmentait d environ 10% le coût journalier des journées d hospitalisation restantes. Le coût du séjour raccourci représentait au total 95% du coût du séjour complet. Si on ajoutait le coût de quatre journées de prise en charge à domicile, l intérêt économique n était plus évident. 1.4.2. Littérature étrangère Une étude randomisée, réalisée en Suisse en 2004 par Petrou et Boulvain [15], a comparé les femmes sortant précocement (65 heures d hospitalisation en moyenne) avec un suivi par sage-femme à domicile durant les 4, 5 jours suivant la sortie, et les femmes bénéficiant d une durée classique de séjour à l hôpital (106 heures en moyenne). Malgré des coûts additionnels de suivi, le coût sociétal net par naissance était inférieur dans le groupe «sortie précoce», représentant des coûts sociétaux 6

évités de l ordre de 13,5% (1007 ) par naissance. Il n y avait pas de différence significative des taux de réhospitalisation entre les deux groupes. Brooten [16] a réalisé une étude sur les femmes sorties précocement après une césarienne avec un suivi à domicile. Les coûts évités étaient de 29% et statistiquement significatifs (7648 $ dans le groupe sortie précoce et 10971 $ dans le groupe sortie traditionnelle). 1.5. Recommandations de l ANAES et de l Académie de médecine 1.5.1. ANAES [5] 1.5.1.1.Définition Selon l ANAES, une sortie précoce correspond à une sortie de la maternité entre J0 et J2 inclus pour un accouchement par voie basse et entre J0 et J4 pour une césarienne (J0 étant le jour de la naissance). Il est possible de différencier en pratique des sorties hyperprécoces (J0), très précoces (J1) et modérément précoces (J2). 1.5.1.2.Principes généraux Libre choix respecté des parents Les parents doivent disposer d informations sur les différentes modalités de retour à domicile ainsi que des évènements médicaux ou psychiques qui peuvent survenir dans les suites de couches. La future mère peut réviser son consentement à tout moment. Prise en compte de la durée de séjour en maternité L importance et la nature des moyens mis en œuvre pour le suivi à domicile doivent être adaptées à la durée du séjour, au moment prévu pour la sortie (week-end) et à l état de santé du couple mère-enfant. Intégration de la sortie précoce au projet de naissance Pour que les futures mères puissent se préparer au mieux, une large information orale et écrite est recommandée. L entretien du 4 ème mois de grossesse est un temps privilégié pour cette information. 7

1.5.1.3.Eléments pour décider d une sortie précoce Trois conditions de base doivent être respectées : Le bilan de l état de santé physique et psychique de la mère et de son enfant ainsi que l évaluation des conditions sociales sont satisfaisants à la date envisagée pour le départ. La mère a une compétence et une autonomie suffisantes dans la prise en charge de son enfant, ou ces compétences sont assurées avec le soutien à domicile. Le suivi est assuré à domicile par un ou des professionnels compétents pour le suivi médical, psychologique et social. Ils doivent pouvoir intervenir dans des délais et selon des modalités adaptés aux différentes difficultés possibles. Il est du ressort de l équipe soignante de la maternité d apprécier la compatibilité de l état de santé de la mère et de l enfant avec le retour à domicile. Quelques points sont à considérer plus particulièrement. Concernant la mère Absence de signes d infection Contrôle du risque hémorragique L hémorragie des suites de couches ne concerne que 1% des accouchées. Celles-ci doivent cependant être informées du risque hémorragique, des symptômes à surveiller ainsi que la personne qu elles peuvent contacter pour prendre un avis. L anémie doit être recherchée. Contrôle de la douleur Si tous les composants de la douleur ont été pris en compte, elle n est pas un obstacle à la sortie précoce si le traitement antalgique peut être poursuivi avec la même efficacité. Instauration du lien mère-enfant Son évaluation étant difficile dans les premiers jours, il est nécessaire de prendre en compte des facteurs prédisposants ou des problèmes dans l établissement du lien qui peuvent modifier les conditions de sortie. Prise en compte de l état psychique Dépression du post-partum La dépression ou les antécédents de dépression grave, notamment puerpérale, contreindiquent le retour précoce à domicile. Pour dépister le risque dépressif, un outil d auto- 8

évaluation de la dépression du post-partum (échelle EPDS : voir en annexe 4) est validé et traduit en français. Psychose puerpérale Des antécédents ou des signes psychotiques dépistés pendant la grossesse justifient un suivi spécialisé et contre-indiquent une sortie précoce. Cependant, le baby-blues survient vers le 3 ème jour après l accouchement, donc à domicile en cas de sortie précoce. La dépression du post-partum survient dans les 2 semaines à 6 mois et la psychose puerpérale dans le mois suivant la naissance. Leur dépistage est donc plus du recours de l équipe réalisant le suivi à domicile. Précarité Le séjour en maternité peut permettre de protéger temporairement les couples mèreenfant en situation de précarité. Cependant, dans ces familles souvent très opposantes à toute intervention extérieure, le fait que la sortie précoce soit proposée sans discrimination sociale peut favoriser la pérennisation du contact à domicile avec les structures médico-sociales. La prise en charge de ces femmes doit être réalisée au cas par cas. Risque d échec de l allaitement maternel La prévention des problèmes liés à l allaitement repose sur : La délivrance d une information efficace sur l allaitement maternel. La reconnaissance par la mère des manifestations d éveil du nouveauné. Le report de la sortie jusqu à ce qu un professionnel ait vérifié la prise correcte du sein et l efficacité de la succion. Un soutien à domicile assuré par des professionnels formés ou des associations de mères allaitantes. Concernant l enfant La sortie précoce doit être structurée pour fournir à l enfant les mêmes performances en termes de dépistage, de soins et de prévention qu à la maternité. La compatibilité de l état de santé de l enfant avec une sortie précoce est établie après l examen clinique du pédiatre. 9

Prise en compte du risque d ictère Il est préconisé de réaliser une mesure transcutanée de la bilirubine à H24 et une avant la sortie. Les facteurs de risque d hyperbilirubinémie sont pris en compte avant de décider de la sortie. Prise en compte du risque infectieux néonatal Avant le retour à domicile, l enfant doit être cliniquement indemne de signes d infection ou les examens complémentaires adaptés doivent être normaux. Dépistage des cardiopathies Toute anomalie de la qualité des bruits du cœur et de la perception des pouls fémoraux au cours du séjour doit faire évoquer le diagnostic de malformation cardiaque et contreindique la sortie précoce. Prise en compte du risque de déshydratation Deux prises alimentaires correctes avec transfert effectif de lait doivent être documentées avant la sortie. Les parents doivent être éduqués sur les signes de déshydratation et avoir des repères simples : voir au moins 3 mictions par jour les 2 premiers jours, puis 6 par jour. Réalisation des tests de dépistage. La maternité doit s assurer de la réalisation des prélèvements après la sortie si c est nécessaire. Apprentissage et information de la mère (et de l entourage) Une des conditions majeures de succès d une sortie précoce est de compenser le manque de temps d apprentissage en maternité par l échelonnement des acquisitions bien avant la sortie et leur poursuite à domicile. Une présentation claire et non anxiogène des principaux signes sur lesquels il faut rester vigilant est possible et utile (signes d alerte pour la mère et le nouveau-né ainsi que les soins). 1.5.1.4.Suivi médical à domicile La plupart des études s accordent à considérer la sortie précoce comme sûre et sécurisante pour les populations bien ciblées, à bas risque et avec un suivi à domicile adapté : Une maternité peut gérer elle-même le suivi à domicile, par détachement des sagesfemmes. 10

Une maternité peut aussi s appuyer sur des professionnels libéraux volontaires (médecins généralistes, spécialistes ou sages-femmes). D autres professionnels peuvent participer à ce suivi (puéricultrices, travailleurs sociaux). La participation à des réunions communes pluridisciplinaires est fortement recommandée. Le carnet de maternité peut servir de support pour la transmission des informations entre la maternité et les personnes chargées du suivi. Sinon, il revient à chaque structure de créer le document de liaison adapté. La sortie précoce n est autorisée que si l équipe responsable du suivi à domicile est prévenue, a donné son accord et organisé le premier rendez-vous à domicile avec la mère. Il est recommandé que le père soit présent dès la sortie de la maternité. Suivi de la mère et de l enfant Le suivi de la mère et de l enfant est identique à celui réalisé à l hôpital : Pour la mère, il s agit de prendre en compte l état physique mais aussi psychique (dépister le baby-blues et déceler les signes annonciateurs d une dépression) ainsi que d évaluer régulièrement le lien mère-enfant. Pour l enfant : il doit bénéficier d une mesure transcutanée de la bilirubinémie dans les 48 heures suivant la sortie. S il quitte la maternité avant 72 heures de vie, la réalisation des tests de dépistage est impérative. L équipe doit également s assurer que l administration de vitamine K, en cas d allaitement maternel exclusif, est effectuée selon la prescription (la sortie précoce majore le risque d oubli). Visites à domicile 1 ère visite : elle est systématique le lendemain si la sortie a lieu avant J2, et au plus tard le surlendemain si la sortie a lieu à J2. 2 ème et 3 ème visites : elles devraient être systématiques, et planifiées selon l appréciation du professionnel en accord avec la mère. Un soutien téléphonique peut compléter les visites à domiciles (appel aux jours convenus avec la mère). 11

Assistance Le suivi devrait être possible 7 jours sur 7. La famille doit connaître dès la sortie de la maternité les coordonnées téléphoniques d un professionnel chargé du suivi à qui se référer, et celles des services assurant le relais en l absence de celui-ci. Examen en fin de 1 ère semaine de vie Un examen du nouveau-né réalisé entre 7 et 10 jours a une valeur médicale essentielle notamment pour le dépistage des malformations cardiaques ainsi que l évaluation de l évolution de l ictère et de l allaitement. Aide domestique Il convient de prévoir des conventions entre la structure de suivi à domicile et les caisses d allocations familiales et caisses primaires d assurance maladie pour que les prestations des Travailleurs et Intervenants Sociaux et Familiaux (TISF) ne soient pas à la charge des familles. 1.5.2. Académie de médecine [17] Elle définit la sortie précoce comme une sortie de la maternité dans les 3 jours suivant la naissance. Elle ajoute cependant : «La physiologie de l adaptation néonatale rend le nouveau-né, même à terme, particulièrement vulnérable dans la première semaine de la vie [18] et, si le retour précoce à domicile après un accouchement devient un fait de société, il ne relève pas d un progrès médical.» Elle recommande donc plus particulièrement : Une surveillance régulière de l enfant normal, né au terme de 37 à 41 SA révolues, par des professionnels formés, susceptibles d intervenir à toute heure pendant 5 jours au moins. La garantie d un système de relais en cas de sortie précoce de la maternité assurant des soins de qualité équivalente à celle proposée en maternité, ainsi que le dépistage des affections congénitales et l examen de santé du 8 ème jour. Le maintien du caractère médical de la prescription de sortie du milieu hospitalier, à la demande des parents, après concertation entre le pédiatre de maternité et le gynécologue-obstétricien. La création, là où elles n existent pas, de structures médicales adaptées au suivi des nouveau-nés et de leur mère à domicile. 12

Une évaluation des structures de suivi à domicile du nouveau-né et de sa mère ainsi que l importance des affections révélées dans les premiers jours, surtout celles qui ont nécessité une réhospitalisation, avec leur impact sur la mortalité et la morbidité séquellaire. L académie de médecine [19] est également préoccupée par un retour de l ictère nucléaire aux Etats-Unis. Il serait dû, entre autres, à une sortie précoce après l accouchement, au deuxième ou troisième jour, c est-à-dire au moment où l ictère est encore évolutif et où la surveillance va être moins bien assurée. Elle précise donc que la vigilance ne doit pas être relâchée. La surveillance doit continuer au-delà de la sortie de la maternité : toute équipe prenant le relais à domicile devrait disposer de l appareil permettant une bilirubinométrie transcutanée. La seule inspection clinique est insuffisante. 2. Enquêtes au CHU de Nantes Deux enquêtes ont été réalisées : une auprès des femmes sortant précocement de la maternité et une auprès des professionnels afin d évaluer leur satisfaction. 2.1. Objectifs Etablir un état des lieux des sorties précoces. Connaître les raisons pour lesquelles les femmes sortent précocement. Evaluer la prise en charge des femmes et leur satisfaction vis-à-vis de celle-ci. Evaluer la satisfaction générale des femmes et la confronter à celle des professionnels. Evaluer la qualité du relais ville/hôpital. Proposer des axes d amélioration de prise en charge des femmes. 2.2. Méthodes La sortie précoce a été définie comme étant une sortie de la maternité avant J3 inclus pour un accouchement par voie basse et avant J4 inclus pour une césarienne, J0 étant le jour de la naissance. 13

Pour réaliser la première enquête, 200 questionnaires (voir annexe 1) ont été envoyés au domicile des patientes sorties précocement de la maternité du CHU de Nantes entre le 25 juin et le 16 septembre 2005. Ils ont été envoyés 4 à 6 semaines après leur sortie de la maternité. Un document était distribué à toutes les femmes de suites de couches leur expliquant la possibilité de sortir précocement et précisant qu elles allaient recevoir un questionnaire si elles faisaient ce choix. Les étudiantes sages-femmes de 2 ème année de 1 ère phase en stage dans le service de suites de couches prévenaient aussi les mères qu elles allaient recevoir un questionnaire. Pour réaliser la deuxième enquête, les sages-femmes libérales de la région nantaise, les sages-femmes et les puéricultrices de suites de couches du CHU de Nantes ont été interrogées (voir annexe 2) : des entretiens de 30 minutes environ ont été réalisés auprès de 5 professionnels de chaque catégorie. Un professionnel de chaque corps de métier a préalablement testé le questionnaire d entretien : leurs réponses ont été prises en compte. 2.3. Résultats de la première étude Sur 200 questionnaires envoyés, 3 femmes n habitaient pas à l adresse indiquée. 115 questionnaires ont été retournés, soit un taux de réponses de 58,4%. 1 questionnaire n était pas exploitable. Parmi les 114 analysés, tous n étaient pas complets. Les femmes ont répondu 38 jours en moyenne après leur sortie de la maternité (de 28 à 92 jours : écart-type=7). Pendant la période étudiée, 21,1% des femmes ayant accouché au CHU de Nantes sont sorties précocement (200 femmes parmi 947 naissances). Sur les 947 accouchements, 185 sont des césariennes (5 sont sorties précocement : 2,7%) et 762 sont des accouchements par voie basse (195 sont sorties précocement : 25,6%). Il y a donc eu 19,5% de césarienne au CHU pendant la période de l étude. Parmi les femmes sorties précocement, il y a 2,5% de femmes césarisées (p<10-6 OR=12,4 (4,8-34,6*)). 14

2.3.1. Généralités Tableau I : Comparaisons entre l étude (n=114) et l enquête nationale périnatale de 2003 (n=14504) [20] 2003 Etude OR p (%) (%) (IC) < 20 ans 2,3 0,9 20-24 15,3 14,9 Age 25-29 32,7 25,4 NS 30-34 33,0 37,7 35-39 13,8 19,3 >40 3,0 1,8 Cadres 1,9 16,7 27,4 0,003 (versus non cadres) (1,2-2,9) CSP père Sans profession (versus avec profession) 0,3 5,7 <10-6 18,9 (7,0-48,1*) Cadres 1,7 11,8 18,6 0,027 (versus non cadres) (1,0-2,8) Employées CSP mère (versus non 55,5 26,5 <10-6 0,3 employées) (0,2-0,4) Sans Professions (versus avec profession) 0,9 25,7 <10-6 36,7 (22,2-60,4) Les autres différences concernant les catégories socio-professionnelles ne sont pas significatives. L âge moyen des femmes était de 30 ans (écart-type=4,9). La plus jeune avait 19 ans et la plus âgée 41ans. 37,7% des femmes avaient entre 30 et 34 ans. La répartition par tranches d âge est notée à la figure 1. 15

Figure 1 : Age des femmes Pourcentage 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 37,7% 25,4% 19,3% 14,9% 1,8% 0,9% 15-19 ans 20-24 ans 25-29 ans 30-34 ans 35-39 ans 40-44 ans Tranches d'âge 107 femmes vivaient en couple et 7 femmes vivaient seules. La répartition par catégories socio-professionnelles des pères est indiquée à la figure 2 et celle des mères à la figure 3. Figure 2 : Catégorie socio-professionnelle des pères Pourcentage 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 3,7% 27,4% 20,8% 17,0% 25,4% 5,7% 0,0% Artisans Cadres Prof inter Employés Ouvriers Sans prof CSP 16

Figure 3 : Catégorie socio-professionnelle des mères Pourcentage 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 18,6% 21,2% 26,5% 25,7% 5,0% 3,5% 4,5% 0,0% Artisans Cadres Prof inter Employés Ouvriers Sans profession CSP Si l on regroupe les catégories socio-professionnelles cadre, profession intermédiaire et sans travail des mères avec les pères cadres ou exerçant une profession intermédiaire, nous mettons en évidence 43 couples (37,7%) d un milieu aisé et 71 (62,3%) de milieux à plus faibles revenus. Sur les 200 femmes interrogées, 49 étaient primipares (24,5%). Pendant la période de l étude, sur les 947 femmes qui ont accouché au CHU de Nantes, 424 (44,7%) étaient primipares (p=10-6, OR=2,5 (1,7-3,6)). Parmi les femmes qui ont répondu (1 femme n a pas répondu à la question), 24 primipares (21,2%) et 89 multipares (78,8%) étaient sorties précocement de la maternité. En moyenne, la parité était de 2,2 enfants (écart-type=0,9). Par ailleurs, 23 femmes (25,5%) avaient déjà fait l expérience de la sortie précoce. 67 femmes (74,4%) n étaient jamais sorties précocement de la maternité. Parmi elles, 13 (19,4%) étaient insatisfaites de leur séjour à la maternité lors de la naissance de leurs aînés. Les principaux motifs d insatisfaction étaient le manque de confort à la maternité (chambre doublée voire triplée dans l ancienne maternité, bruit) et des problèmes avec le personnel : un manque d amabilité, de disponibilité, un «passage trop important du personnel soignant ne respectant pas l intimité de la mère, de l enfant et son repos», une incohérence dans les discours. Deux femmes avaient trouvé le séjour trop long et étaient fatiguées. 17

2.3.2. Déroulement de la grossesse Suivi de grossesse La figure suivante indique les professionnels consultés pendant la grossesse tout en sachant que certaines femmes en ont consulté plusieurs au cours d un même trimestre. Figure 4 : Suivi de grossesse 60,0% 50,0% Pourcentage 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% T1 T2 T3 0,0% Médecin traitant Gynécologue de ville SF libérale SF hôpital Gynécologue hôpital Professionnel Déroulement de la grossesse 94 femmes (82,5%) déclaraient avoir eu une grossesse de déroulement normal alors que la grossesse de 20 femmes (17,5%) avait été marquée par une pathologie : 11 femmes disaient avoir eu une menace d accouchement prématuré, 4 un diabète gestationnel, 2 un hydramnios, 1 une hypertension artérielle gravidique, 1 une intolérance aux hydrates de carbone et 1 des métrorragies et des douleurs. Tableau II : Comparaisons entre l étude (n=114) et l enquête nationale périnatale de 2003 (n=14504) [20] 2003 Etude OR p (%) (%) (IC) Primipares 66,6 70,8 NS Cours de PPO Multipares 24,9 33,7 0,06 1,5 (1-2,4) Extractions 0,5 13,9 7,2 0,04 instrumentales (0,2-1,0) Allaitement maternel 55,3 52,6 NS Sexe Garçon 51,2 52,3 NS 18

Cours de préparation à la naissance 41,2% des femmes (47) ont suivi des cours de préparation à la naissance : 70,8% (17) des primipares, et 33,7% (30) des multipares en ont suivi. Le tableau II montre que les multipares de l étude ont suivi de manière non significative plus de cours que celles de la population générale (enquête périnatale de 2003). Accouchement 111 femmes (97,4%) ont accouché par voie basse. 28 ont eu une épisiotomie (25,5% : 1 femme n a pas répondu à la question) et 8 une extraction instrumentale (7,2%). 3 femmes ont eu une césarienne dont 2 en cours de travail. Les femmes ont accouché à un terme de 40 semaines d aménorrhée (SA) en moyenne : de 38 SA à 41 SA+5 jours (écart-type=1). Les enfants pesaient en moyenne 3407g à la naissance (de 2535g à 4900g : écart-type = 381). 47,7% étaient des filles et 52,3% des garçons. Mode d alimentation du nouveau-né 60 femmes (52,6%) allaitaient leur enfant en sortant de la maternité. 6 (10%) avaient arrêté au moment de la réponse au questionnaire (la moyenne du délai de réponse pour ces femmes était de 36,8 jours). Elles n avaient pas bénéficié d un suivi à domicile. Les motifs d arrêt étaient le «manque de lait» et la fatigue. Une femme ajoute avoir fait une lymphangite. 54 femmes (47,4%) donnaient le biberon. 2.3.3. Prise de décision de sortir précocement Moyen d information : 112 femmes ont répondu à la question. 39,3% des femmes ayant répondu, soit 44 femmes, disaient n avoir jamais été informées de la possibilité de sortir précocement de la maternité. La figure 5 illustre les différents moyens d information des femmes. 19

Figure 5 : Moyens d information de la sortie précoce Pourcentage 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 39,3% 19,6% 18,8% 14,0% 9,8% 4,5% Consultation PPO Médias Entourage Autre Jamais Moyens Quatre femmes ont été informées par plusieurs moyens. Parmi les femmes informées par les médias, 3 femmes l ont lu dans une revue, 2 dans un livre et 1 par internet. Les autres moyens étaient : le livret d accueil (2), la maternité (4), la réunion d information du CHU (5), la sage-femme libérale (2) et le travail (1). Deux femmes l ont demandé spontanément. Parmi les 47 femmes qui ont suivi des cours de préparation à la naissance, seules 20 (42,5%) déclaraient avoir été informées pendant les cours. Proposition de sortie : On a proposé à 48,7% des femmes (55) de sortir précocement (1 femme n a pas répondu à la question). Cette proposition a été faite pour 4 femmes (7,3%) pendant la grossesse, 47 pendant le séjour à la maternité (85,4%) et 4 pendant la grossesse et le séjour (7,3%). Prise de décision : 106 femmes ont répondu à la question. 84,9% des femmes ont pris leur décision pendant le séjour, 6,6% pendant la grossesse, 4,7% pendant la grossesse et le séjour et 3,8% avant la grossesse. 20

Choix 107 femmes ont répondu à la question. Les motifs de sortie étaient la famille pour 58,9% des femmes, le repos pour 12,1%, le repos et la famille pour 22,4% et 6,6% des femmes ont donné d autres motifs : - Le bruit - La chambre double - Le sentiment que rester hospitalisée plus longtemps était inutile - 7 femmes estiment ne pas avoir eu le choix de sortir précocement ou non - L hospitalisation difficile : la chaleur, la solitude, trop de personnel, ne pas se sentir à l aise à l hôpital et la nourriture Figure 6 : Motif de sortie selon la parité Pourcentage 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 63,1% 43,5% 21,7% 21,7% 22,6% 13,1% 9,5% 4,8% Primipares Multipares Parité Repos Famille Repos + Famille Autre Les différences entre les primipares et les multipares ne sont pas significatives. 2.3.4. Déroulement de la sortie précoce Parmi les femmes qui ont accouché par voie basse, la durée moyenne de séjour était de 2,9 jours (écart-type = 0,37) : 2 femmes étaient sorties à J1, 8 à J2 et 98 à J3. Les 3 femmes césarisées étaient sorties à J4. 3 femmes n ont pas répondu à la question. La figure 7 montre les jours de sortie des femmes pendant la semaine : les différences ne sont pas significatives. 21

Figure 7 : Jour de sortie 25,0% 20,0% 19,1% Pourcentage 15,0% 10,0% 13,6% 15,5% 12,7% 15,5% 13,6% 10,0% 5,0% 0,0% Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Jour 2.3.5. Suivi par sage-femme à domicile 107 femmes ont répondu à la question. Parmi celles-ci, 45,8% (=49 femmes) ont bénéficié d un suivi à domicile : une a été suivi par une puéricultrice de Protection Maternelle et Infantile (PMI), la sage-femme ayant réalisé ses cours de préparation à l accouchement n était pas disponible. Deux ont été prises en charge par l HAD. Les autres ont bénéficié d un suivi par sage-femme libérale. Parmi les femmes qui n ont pas été suivies à domicile, 36 ont donné un motif : 22 femmes pensaient qu un suivi était inutile. 9 femmes estimaient ne pas avoir été averties de cette possibilité. 2 de ces femmes pensaient qu un suivi n était de toute façon pas nécessaire. Les autres motifs étaient l oubli de prescription, un mari présent au retour à la maison, le médecin traitant ou la PMI proches du domicile. Les facteurs associés au suivi par sage-femme à domicile ont été analysés et récapitulés dans le tableau III : 66,7% des primipares ont été suivies à domicile et 39,8% des multipares (p=0,02 OR=3,0 (1,1-8,8)). 48,8% des femmes issues d un milieu aisé ont été suivies à domicile et 43,8% des femmes des milieux à faibles revenus. La différence n est pas significative. Toutes les femmes sorties à J1 et J2 ont bénéficié d un suivi à domicile et 40,2% des femmes sorties à J3 (p=0,009, OR =11,9 (1,4-264,1*)). 22

Parmi les femmes ayant eu une épisiotomie, 48,1% des femmes ont été suivies par une sage-femme à domicile. 45,6% des femmes qui n ont pas eu d épisiotomie ont été suivies. La différence n est pas significative. Parmi les 8 femmes qui ont eu une extraction instrumentale, seule une femme (primipare) n a pas été suivie à domicile (p=0,02, OR=9,7 (1,1-218,6*)).7 ont eu une épisiotomie et 6 étaient primipares. Seule une femme césarisée parmi les 3 sorties à J4 a bénéficié d un suivi. Parmi les femmes qui allaitaient, 52,5% ont été suivies à domicile et, parmi celles qui donnaient le biberon, 37,5% (la différence n est pas significative). Parmi les 7 femmes qui estimaient ne pas avoir eu le choix de sortir, 5 ont eu un suivi à domicile. Les 2 qui n en ont pas eu estimaient ne pas avoir été averties de cette possibilité. Le jour de sortie (voir figure 8 ci-dessous) : Figure 8 : Taux de suivi à domicile selon le jour de sortie Lundi 26,7% Mardi 35,3% Jour de sortie Mercredi Jeudi Vendredi 42,1% 47,1% 63,6% Samedi 57,1% Dimanche 60,0% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% Taux de suivi à domicile Les différences ne sont pas significatives. 23

Tableau III : Suivi à domicile selon différents facteurs SFAD (%) Taux global 45,8 p OR (IC) Parité Primipares 66,7 Multipares 39,8 0,02 3,03 (1,07-8,81) Alimentation NN Allaitement maternel 52,5 Biberon 37,5 NS N socio-économique Milieu favorisé 48,8 Milieux à faibles revenus 43,8 NS Durée <J2 100 d hospitalisation >J2 40,2 Episiotomie Oui 48,1 Non 45,6 0,009 NS 11,89 (1,40-264,14*) Nous pouvons constater des liens entre la parité, la durée d hospitalisation et le suivi par une sage-femme à domicile. Parmi les femmes qui ont été suivies à domicile, 68,9% des patientes disaient avoir eu un document de transmission de l hôpital pour la sage-femme libérale. Elles ont eu en moyenne 3 visites à domicile (de une à dix visites). La médiane est de 2 visites. 24

Figure 9 : Nombre de visites à domicile Taux 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% 32,5% 20,0% 15,0% 15,0% 7,5% 2,5% 2,5% 5,0% 1 2 3 4 5 6 7 10 Nombre de visites La durée moyenne du suivi était de 7 jours. Elle allait de 1 à 30 jours. La médiane est de 3 jours. Le contenu des visites était identique au suivi réalisé à l hôpital. 5 femmes ont précisé que le test de dépistage néonatal avait été réalisé à domicile. Satisfaction vis-à-vis du suivi à domicile : 91,5% des femmes ont trouvé la fréquence des visites suffisante. 8,5% soit 4 femmes l ont trouvé insuffisante : 3 n ont eu qu une visite et une n a eu que 2 visites à 2 jours d intervalle et a estimé cela insuffisant. 93,6% des femmes étaient satisfaites des horaires de passage de la sage-femme. Une femme a trouvé que la visite à 13 heures chevauchait avec les horaires de repas de la famille et qu elle avait donc été trop rapide. 86,7% des femmes ont estimé que la durée du suivi avait été suffisante. 11,1% (=5 femmes) ont trouvé qu elle avait été trop courte : Une femme a eu 2 visites à 2 jours d intervalle. Une femme n a eu qu une visite alors qu à l hôpital, on lui avait dit que le suivi durerait une semaine. Deux femmes ont eu une visite par jour jusqu à J5 : une estimait que c était trop court pour le suivi du bébé. Elle était infirmière. Une femme n a pas précisé la durée du suivi. Une femme a trouvé que le suivi avait été trop long : elle a eu 2 visites à 3 jours d intervalle. 25

Tableau IV : Satisfaction des femmes vis-à-vis des réponses apportées par la Sage-femme lors du suivi à domicile (n=49) Très satisfaite Satisfaite Peu satisfaite Non répondu Soins du bébé 25 22 1 1 Soins de la mère 24 20 0 5 Alimentation du bébé 27 18 1 3 Figure 10 : Importance de la prise en charge à domicile selon les femmes suivies Indispensable 31 Importance du suivi De confort Indispensable et de confort 3 10 Superflu 2 0 5 10 15 20 25 30 35 Effectifs (n=46) 3 femmes sur les 49 suivies n ont pas donné leur avis sur l importance du suivi à domicile. Parmi les 58 femmes n ayant pu bénéficier d un suivi à domicile, seules 6 avaient le numéro de téléphone d un soignant joignable 24h/24 (51 femmes ont répondu à la question). 2.3.6. Aide au retour à la maison 91,2% des femmes (103) ont été aidées à leur retour à domicile (1 femme n a pas répondu à la question) : 47,5% ont été aidées par leur conjoint, 15,5% par leur famille et 37,0 % par les deux. 8 ont bénéficié d une aide ménagère ou d une travailleuse familiale en plus : il s agissait de 2 ème, 3 ème et 4 ème pares. Pour seulement 2 d entre elles, il s agissait d une prescription médicale. 4 femmes pensaient que la sortie précoce n aurait pas été possible sans cette aide. 26

2.3.7. Congé de paternité 61,3% des pères ont pris leur congé de paternité dont 66% au moment de l accouchement. 47% des pères étaient présents au moment du retour à la maison (104 femmes sur les 107 en couples ont répondu à la question). Parmi les couples dont le conjoint était présent au moment du retour à domicile, 83,7% des femmes estimaient avoir été aidées par leur conjoint. 2.3.8. Baby-blues La figure 11 illustre la réponse à la question : vous est-il arrivé de vous sentir triste, incapable de faire face à vos nouvelles responsabilités? Les différences selon la parité et le suivi à domicile (SFAD=sage-femme à domicile) ne sont pas significatives. Figure 11 : Fréquence des moments difficiles selon la parité Taux 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 48,9% 48,9% 45,8% 41,7% 12,5% 47,8% 47,8% 4,4% 2,2% Primipares Multipares Jamais De temps en temps Souvent Fréquence des moments difficiles. Figure 12 : Fréquence des moments difficiles selon le suivi à domicile 60,0% 57,1% 54,4% Pourcentage 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 40,4% 38,8% 4,1% 5,2% SFAD Pas de SFAD 0,0% 47,8% 47,8% 4,4% Jamais De temps en temps Triste Souvent 27

Figure 13 : Lieu privilégié pour vivre le baby-blues selon la parité Taux 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 85,7% 85,5% 9,5% 11,8% 4,8% 2,7% 84,7% 11,2% 4,1% Maison Hôpital Les deux Lieu pour vivre le baby-blues Primipares Multipares Il n y a pas de différence significative entre les multipares et les primipares. Les femmes qui estimaient être mieux chez elles pour vivre les moments difficiles évoquaient les raisons suivantes : - Etre chez soi, avec les siens (30 réponses). - «Il est plus facile de se confier à un proche qu à quelqu un d extérieur» (10 réponses). - 8 femmes précisaient qu il était plus facile d être à la maison si c était un 2 ème enfant, qu on était aidé à la maison ou si on était soutenu par une sagefemme libérale. - 5 femmes trouvaient le personnel peu aidant pour aider à vivre le baby-blues. Celles qui estimaient être mieux à l hôpital pour vivre le baby-blues pensaient que des réponses professionnelles étaient nécessaires pour surmonter ces moments. 2.3.9. Consultations par les femmes 21% des patientes (=24 femmes) ont consulté pour elles dans les jours suivant la sortie. Une femme a fait une lymphangite à J15 mais n a consulté personne. Elle était chirurgien. 16,3% (8) des femmes suivies à domicile ont consulté contre 24,1% (14) des femmes non suivies : la différence n est pas significative. 2 femmes n ont pas précisé si elles avaient bénéficié d un suivi. Les femmes ont consulté en moyenne 11 jours après la sortie de la maternité (écarttype=7,2). Elles ont consulté une fois de 1 à 30 jours après leur sortie. 28

Les femmes suivies par une sage-femme à domicile ont consulté au bout de 13,6 jours en moyenne (de 1 à 30 jours : écart-type=9,3) et celles qui n ont pas été suivies au bout de 10 jours en moyenne (de 3 à 21 jours : écart-type=6,1). Une femme a consulté 2 fois à J15 et J30. Elle n avait pas bénéficié de suivi à domicile. La figure 14 illustre les professionnels consultés par les 24 femmes : Figure 14 : Professionnels consultés par les femmes Médecin traitant 14 Professionnel CHU Sage-femme Gastro 1 4 4 Ostéopathe 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Effectifs : (n=24) Les principaux motifs de consultation étaient les suivants : Pour les femmes ayant été suivies par une sage-femme au retour à domicile : Déchirure : 3 femmes ont consulté pour ce motif entre le lendemain de la sortie et J30 dont une pour un abcès de la déchirure 30 jours après la sortie. Douleurs lombaires 15 jours après la sortie. Douleurs vulvaires 15 jours après la sortie. Rhinite et gastroentérite 21 jours après la sortie. Seule la femme qui a consulté pour l abcès de la déchirure a consulté la sage-femme qui l avait suivie. Les autres ont fait appel à leur médecin traitant et aux urgences gynécologie-obstétrique. Pour les femmes non suivies à domicile : Douleurs abdominales 3 jours après la sortie. Endométrite et hématome 4 jours après la sortie (césarienne). Episiotomie : 5 femmes ont consulté pour ce motif de 8 à 21 jours après la sortie. 29

Lymphangite : une femme a consulté 15 jours après la sortie et une 30 jours après la sortie. Hémorroïdes : une femme a consulté 4 jours après la sortie. Aucune femme n a été réhospitalisée. 2.3.10. Consultations pour les bébés 64,9% des femmes ont consulté pour leur enfant dans les jours suivant la sortie. Parmi les femmes suivies à domicile, 53,1% ont consulté pour leur bébé alors que parmi les femmes non suivies 75,9% ont consulté (p=0,01 et OR=2,8 (1,1-6,9)). 64% des multipares ont consulté pour leur bébé quelques jours après la sortie contre 66,7% des primipares. La différence n est pas significative. Les femmes ont consulté en moyenne 8 jours après la sortie de l hôpital pour leur bébé (de 1 à 21 jours, écart-type=5). Les femmes qui ont été suivies à domicile ont consulté en moyenne 10,3 jours (écart-type=6,3) après la sortie alors que les femmes non suivies, 6,7 jours en moyenne (écart-type=3,9). La figure 15 illustre les professionnels consultés par les mères pour le nouveau-né : Figure 15 : Professionnels consultés pour les bébés PMI 51,4% Professionnel Médecin traitant Pédiatre Sage-femme CHU Plusieurs prof 5,4% 4,0% 2,7% 5,4% 31,1% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% Taux 5,4% des femmes ont consulté 2 professionnels. 30

Les principaux motifs de consultation sont les suivants : Poids : 57 femmes : 66,7% des femmes suivies par une sage-femme à domicile ont consulté pour un contrôle du poids alors que 88,6% des femmes non suivies ont consulté pour ce motif (p = 0,0498 OR = 3,9 (0,9-16,6*)). Problèmes d alimentation : 6 femmes. Une femme a consulté pour terminer le bilan de sortie le lendemain, une autre pour la visite des 8 jours. Une femme a consulté pour le cordon 3 jours après la sortie. Une femme a consulté pour contrôler un souffle au cœur 7 jours après la sortie. 2.3.11. Réhospitalisations des nouveau-nés 2 réhospitalisations dans le mois suivant la sortie sont à noter : Un bébé a été réhospitalisé 5 jours après sa sortie de la maternité (il était sorti à J3) pour une pyélonéphrite due à un reflux. La grossesse avait eu un déroulement normal. Il avait bénéficié de 2 visites à domicile par une sage-femme les 2 jours suivant la sortie. La patiente était tout à fait satisfaite du suivi : elle avait 34 ans, était puéricultrice et déjà mère de 2 enfants de 6 et 3 ans. Un bébé a été réhospitalisé 1 mois après sa sortie de la maternité pour des vomissements. Il était nourri au biberon et était sorti à J3. la patiente ne précisait pas si elle avait bénéficié ou non d un suivi par sage-femme à domicile. 2.3.12. Satisfaction générale de la sortie précoce Avantages : 17 femmes n ont pas répondu à la question : «Quels ont été pour vous les avantages de la sortie précoce par rapport à un séjour à la maternité?». Parmi les femmes qui ont répondu, seules 3 multipares n ont pas vu d avantages à la sortie précoce. 96,9% des femmes qui ont répondu à la question ont donc trouvé des avantages à la sortie précoce : Etre en famille, avoir plus d intimité avec son bébé et son mari : 70 réponses Etre chez soi, autonome : 27 réponses Le repos : 18 réponses Aide à la maison, pendant la nuit : 5 réponses Se sentir moins seule : 4 réponses. Une femme a précisé que lors de ses 2 précédentes grossesses, elle avait eu un baby-blues qu elle n a pas eu cette foisci, «grâce à la sortie précoce» selon elle. 31