Hépatite B chronique Nouvelles approches thérapeutiques Fabien Zoulim Service d hépatogastroenterologie, d Hôtel Dieu & INSERM U871 Lyon
Histoire Naturelle de l hépatite l B Infection aigue Seeger, Zoulim, Mason; Fields Virology; 2007 Guérison 5% nx-nés 90% adultes Tolérance immunitaire Infection chronique Hépatite chronique Virus sauvage (HBeAg+) Mutant pre-core (HBeAg-) Portage inactif Réactivation Cirrhose 30-50 ans Carcinome hépatocellulaireh
Ganem & Prince, NEJM 2004
Ganem and Prince, NEJM 2004
Mécanismes de la clairance virale Processus non cytolytique Cytokines TH1 cytokines avec effet antiviral direct Turn-over des cellules infectées es Lyse cellulaire à médiation immune Souris transgéniques niques Chimpanzés (Guidotti Science 1999, Thimme J Virol 2003, Wieland PNAS 2004) Canard Marmotte (Guo J Virol 1999 Summers PNAS 2003&2004) Antiviraux Inhibition de la synthèse se d ADN d viral -> > inhibition du recyclage du cccdna Restoration des réponses r immunes anti-hbv
Adapted from Fattovich G. Sem Liver Dis. 2003 HBsAg Immunotolérance Phase Immuno-active Phase Inactive réplication faible Phase de réactivation Infection occulte HBeAg(+) HBeAg(-) / anti-hbe(+) HBV DNA 10 9-10 12 IU/mL >2000-<10 9 IU/mL <2000 IU/mL >2000 IU/mL ALAT HC minime HC modérée à sévère Rémission HC modérée à sévère Cirrhose Cirrhose Inactive Cirrhose Traitement indiqué Traitement indiqué
Immuno-modulateurs modulateurs IFNα IFNpeg autres cytokines* Vaccinothérapie* Options thérapeutiques CD8+ HBV Antiviraux Lamivudine Adefovir Entecavir Telbivudine Tenofovir Emtricitabine* Clevudine* Valtorcitabine* Elvucitabine* Pradefovir* Vers des combinaisons thérapeutiques? * Ces molécules n ont pas l indication dans le traitement de l hépatite B chroniqueen France
Les antiviraux approuvés s pour l hépatite l B Drug Type Approved Phase 3 Phase 2 Analogues de Emtricitabine* nucléosides Clevudine** Analogues de nucléotides Lamivudine* Entecavir Telbivudine Adefovir dipivoxil Tenofovir* Elvucitabine Valtorcitabine Amdoxovir Racivir LB80380 Alamifovir Pradefovir Cytokines Interferon alfa Interferon alfa-2a pégylé *Currently approved for HIV **development on hold
Importance de maintenir une charge virale indétectable sur le long-terme Les études de cohorte ont montrées qu un niveau élevé de charge virale était directement corrélé au risque de progression de la maladie et de carcinome hépatocellulaire 1-3 Importance de maintenir une charge virale indétectable avec les antiviraux Suppression de la charge virale Amélioration histologique et clinique Pas de réplication = Pas de résistance 1. Chen CJ, et al. JAMA 2006;(1)65-73. 2. Iloeje UH, et al. Gastroenterology 2006;130:678-86. 3. Chen C, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1797-1803.
Taux de réponse après un an de traitement chez les patients HBeAg (+) % of patients / endpoint 80 70 60 50 40 30 20 10 0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 PEG- IFN PEG- IFN LAM ADV ETV LdT TDF LAM ADV ETV LdT TDF HBe seroconversion Undetectable HBV DNA Normal ALT Taux de réponse après un an de traitement chez les patients HBeAg (-) % of patients / endpoint Undetectable HBV DNA Normal ALT
Virion receptor? entry ER polymerase cccdna amplification DNA (+) Nucleus cccdna formation RC DNA DNA (-) HBV DNA integration cccdna pgrna translation Hepatocyte transcription pgrna AAA AAA AAA AAA mrna (+) strand synthesis encapsidation reverse transcription ER virion secretion viral proteins secretion Seeger, Zoulim & Mason, Fields Virology, 2007 Nucleoside analogs HBeAg HBsAg
Taux de résistance r annuel pour la lamivudine, adefovir, entecavir, et la telbivudine DROGUES Resistance par année en pourcentage de patients 1 2 3 4 5 6 Lamivudine a 23 46 55 71 80 - Telbivudine HBeAg-Pos b 4.4 d 21 - - - - Telbivudine HBeAg-Neg b 2.7 8.6 - - - - Adefovir HBeAg-Neg 0 3 6 18 29 - Adefovir (LAMresistant) d 20% - - - - - Tenfovir e,f 0 0* - - - - Entecavir g (naïve) 0.2 0.5 1.2 1.2 1.2 1.2 Entecavir g (LAM resistant) 6 15 36 46 51 57
Cinétique d éd émergence des résistancesr Lamivudine ALT (U/L) 600 500 200 150 100 50 0 Codon 180 Codon 204 Codon 207 0 6 12 18 24 30 36 42 Months L M V L M V L/M M V 2. Rebond de charge virale M M V M M/V V M M/V V 3. Montée des ALAT M VV M V V 8 7 6 5 4 3 HBV DNA log copies/ml 1. Résistance génotypique Si Ahmed et al. Hepatology. 2000;32:1078-1088; Zoulim Antivir Chem Chemother 2001;12: 131-142; Yuen et al Hepatology 2001; 34:784-791; Locarnini et al Antiviral Therapy 2004;9:679-693
Patients en échec thérapeutique Même objectifs thérapeutiques! Choix basé sur les données de résistance croisée Lamivudine Telbivudine Entecavir Adefovir Tenofovir Wild type S S S S S M204I R R I S S L180M+M204V R R I S S A181T/V I S S R S N236T S S S R I L180M+M204V/I ±I169T±V173L ± M250V R R R S S L180M+M204V/I ±T184G±S202I/G R R R S S Préférence pour l addition d une deuxième moléculaire complémentaire
Infected liver Blood circulation Viral load NKT CD8 CD4 B cccdna Werle et al, Gastroenterology 2004. Infected hepatocytes
Infected liver Blood circulation Viral load NKT Antivirals CD8 CD4 B cccdna Werle et al, Gastroenterology 2004. Infected hepatocytes
Infected liver Blood circulation Viral load Clearance of HBsAg? NKT Antivirals CD8 CD4 B cccdna Werle et al, Gastroenterology 2004. Infected hepatocytes
Réduction de l ADN l viral et du cccdna sous traitement antiviral Werle et al, Gastroenterology 2004 1 0-1 Median Median copies/ml copies/cell) 10 copies/ml 10 copies/cell) (Log (Log 10 Log Log 10-2 -3-4 -5 Serum HBV DNA Total Intrahepatic HBV DNA Intrahepatic cccdna -6 ADV PBO 48 weeks of ADV resulted in significant reductions in : serum HBV DNA > total intrahepatic HBV DNA > cccdna -> > inhibition of the intracellular recycling of nucleocapsids
TDF: HBsAg loss and Seroconversion Cumulative Probability* of HBsAg Loss in Study 103 HBeAg (+) Patients Cumulative Probability Function Estimate 0.10 0.05 Switch to Open label TDF 6% TDF-TDF 6% ADV-TDF 0.00 0 12 24 36 48 64 80 96 Heathcote, et al., EASL 2009; Poster #909. Weeks on Study *Kaplan-Meier
Nouvelles cibles antivirales
Inhibiteurs de l entrl entrée e virale Neutralisation des virions circulants hépatique - Ac anti-hbs Monoclonaux / polyclonaux - Prophylaxie de la récurrence r HBV sur le greffon Peptides inhibiteurs de l entrl entrée e virale
Myristoylated HBV pres 2-48 2 efficiently competes HBV infection in HepaRG cells CONH- 78 -CONH 68 48 -CONH CONH- 68 -CONH CONH- 48 pos. control neg. control 800 nm 1 1-78 800 nm 2 2-78 80 nm 2 2-78 8 nm 2 2-78 0.8 nm 2 2-78 78 800 nm 2 2-68 68 80 nm 2 2-68 8 nm 2 2-68 0.8 nm 2 2-68 800 nm 2 2-88 80 nm 2 2-48 8 nm 2 2-48 0.8 nm 2 2-48 48 HBV-specific Northern Blot 3.2 kb 1.5 kb Urban et al, EASL, Berlin, 2004
Peut-on prévenir la formation du cccdna?
Le cccdna est une cible thérapeutique difficile uncoating CCC DNA supercoiled DNA removal of protein primer removal of RNA primer completion of viral (+) strand DNA ligation of DNA strands extremities Topoisomerase Acetylation Methylation Antivirals? viral polymerase? DNA repair protein? other cellular enzymes? Tuttleman et al Cell 1986; Delmas et al AAC 2002, Kock Hepatology 2003, Pollicino T Gastroenterology 2006
Les antiviraux ne préviennent pas l infection l in vitro et in vivo Delmas et al AAC 2002 Antiviral treatment -1 0 +20 +40 Days control VGE/ml 10 E+10 9 E+10 8 E+10 7 E+10 6 E+10 5 E+10 4 E+10 3 E+10 2 E+10 1 E+10 Infection -2 3 8 13 18 23 28 33 38 Days post-infection 0 lamivudine -2 3 8 13 18 23 28 33 38 Days post-infection VGE/ml i.p. route : 100 mg/kg/day 10 E+10 9 E+10 8 E+10 7 E+10 6 E+10 5 E+10 4 E+10 3 E+10 2 E+10 1 E+10 0 adefovir -2 3 8 13 18 23 28 33 38 Days post-infection VGE/ml i.p. route : 30 mg/kg/day 10 E+10 9 E+10 8 E+10 7 E+10 6 E+10 5 E+10 4 E+10 3 E+10 2 E+10 1 E+10 0
Inhibiteurs de la formation des nucléocapsides, et/ou de leur stabilité ou de leur recyclage nucléaire
Activité anti-vhb des Heteroaryldihydropyrimidines (HAP Deres et al, Science 2003
Mécanisme d actiond 1) Inhibition de la formation des particules de core 2) Dégradation D des nucléocapsides Deres et al, Science 2003
Activité anti-vhb des dérivd rivés s phenylpropenamide King et al, AAC 1998; Delaney et al, AAC 2002
Inhibition de la morphogénèse virale
Iminosucres inhibant la sécrs crétion virale Mehta et al, AAC 2002
Lazar et al, Antiviral Research 2007
Lazar et al, Antiviral Research 2007
Ganem & Prince, NEJM 2004
Modulation des réponses immunes spécifiques du VHB
Combinaison d adefovir d et de vaccin ADN dans le modèle de l hépatite l B du canard Le Guerhier et al, J Hepatol 2003
Échec de l él éradication du cccdna avec une combinaison d analogues de nucléosides et d IFN d gamma délivrd livré par un adenovirus recombinant Replicative intermediates L-FMAU + FTC + Ad-IFN IFNγ M0 M2 M6 Untreated M0 M2 M6 cccdna WHV Core Ag M0 M1 M2 Jacquard et al AAC 2004
kb Importance des réponses innées hépatocytaires dans le controle de l infection virale: une nouvelle cible thérapeutique? mock 1 3 6 9 12 jours 4 3 2 1,5 HepG2 0,5 4 3 2 1,5 HepaRGp HepaRG HepaRG shifnr1 HepaRG HepaRG shifnr1 H20 polyic : - - + + - INFR1 0,5 Gus β Encapsidated intracellular HBV DNA RT-PCR 3 2 1,5 HepaRGd Encapsidated intracellular HBV DNA Lucifora, et al., submitted
Conclusions Progrès très importants dans le traitement des hépatites B avec les analogues de nucléos(t)ides Molécules puissantes et avec une barrière de résistance élevée Possibilité de maitriser les résistances aux molécules antivirales antérieures Cependant traitement viro-suppresseur de longue durée Nécessité de développer de nouvelles cibles pour de vraies combinaisons et prévenir les résistances au long terme Ne pas oublier la prévention par la vaccination!