Traitements chirurgicaux de l hyperactivité vésicale rebelle au traitement médical en cas de Sclérose en Plaques (SEP) Auteur : Alain Ruffion Qu est ce que l hyperactivité vésicale? Dans le cadre de la SEP, deux types de problèmes peuvent être observés : des difficultés à uriner ou à vider complètement sa vessie, ou des problèmes d incontinence urinaire. Ces problèmes sont liés au fait qu uriner «normalement» demande un contrôle neurologique permanent. Chez les gens sans problème neurologique, la vessie peut se laisser remplir facilement jusqu à un demi litre environ avant de signaler qu il est urgent d aller uriner. Si les nerfs qui commandent ce mécanisme sont atteints, la vessie ne se laisse plus distendre ce qui va amener à des contractions de la vessie, parfois pour de très petites quantités. Ces contractions vont aboutir à des envies fréquentes, des besoins urgents d uriner voire des fuites d urines, même avec un sphincter urinaire qui fonctionne correctement. On parle d hyperactivité vésicale pour traduire les symptômes ressentis par le patient (envies urgentes et/ou fréquentes et/ou impérieuses d aller uriner). Ce tableau peut s aggraver jusqu à entraîner des fuites d urine si le patient n a pas le temps d aller aux toilettes. Il s agit d un tableau très gênant dans la vie de tous les jours, car il n y a pas de moyen simple pour lutter contre les envies impérieuses et/ou les fuites d urine autres que d aller régulièrement vider sa vessie. Premières lignes de traitement : Des traitements médicaux permettant de lutter contre l hyperactivité vésicale existent et sont détaillés dans d autres documents. L injection de toxine botulique peut également être
discutée. La suite de ce document supposera donc qu on a fait les investigations nécessaires dans le bilan de l atteinte neurologique de la vessie et que le patient a consulté dans un centre ayant une expérience régulière de la prise en charge de ce type de pathologie. Traitements chirurgicaux en cas d hyperactivité vésicale rebelle aux traitements de première ligne : Neuromodulation des racines sacrées : Sous anesthésie locale ou générale une électrode est mise à travers la peau au contact des racines nerveuses qui stimulent la vessie (elle est donc placée au niveau du bas du dos). L électrode sera ensuite branchée à un dispositif de la taille d un téléphone portable qui sera porté à la ceinture pendant quelques semaines. Si le patient note une disparition ou une diminution importante de ses symptômes, un dispositif de stimulation miniaturisé est ensuite implanté dans la fesse du patient. Ce type de traitement peut être proposé chez des patients sans anomalie neurologique qui souffrent d une hyperactivité de vessie, rebelle aux traitements médicaux. o Bénéfices : Le traitement peut améliorer voire guérir totalement les patients ayant une hyperactivité vésicale Ce traitement est totalement réversible, et le risque de complications lié à la mise en place de l électrode est très faible. Aucune séquelle résiduelle ne peut être observée après un test infructueux, l électrode étant simplement posée au contact des nerfs, et son action étant uniquement permise par la stimulation électrique. o Inconvénients (y compris dans le cadre particulier de la SEP)
La probabilité de succès de ce traitement est probablement plus faible chez les patients avec une SEP (30 à 50% de chances d avoir un résultat satisfaisant) par rapport à la population générale L évolution de la maladie peut dégrader le résultat assez rapidement dans les mois qui suivent le traitement. Il est probable que la chance d avoir un résultat durable est d autant meilleure qu on propose ce traitement tôt dans l histoire de la maladie. Les bilans par IRM répétées qui peuvent être nécessaires dans le cadre du suivi de la SEP peuvent être rendus plus difficiles par la nécessité d arrêter le neuromodulateur pendant l examen. L avis du neurologue prenant en charge le/la patient(e) est important avant de décider d une implantation. Agrandissement de vessie : Lorsque l hyperactivité s aggrave, la vessie des patients perd toute capacité. En cas de résistance aux traitements médicaux ou aux injections de toxine botulique, on peut alors proposer d agrandir la vessie en enlevant le muscle vésical et en le remplaçant par un sac fabriqué à partir d un bout d intestin grêle. o Bénéfices : C est le traitement le plus efficace pour augmenter la capacité de la vessie C est aussi un des traitements les plus durables dans le temps. o Inconvénients (y compris dans le cadre particulier de la SEP) Après cette chirurgie, la vessie ne peut plus se contracter ce qui impose le plus souvent la pratique régulière de sondages pour vider la vessie.
On doit donc, avant la chirurgie, s assurer que le patient a une maladie stabilisée et que les handicaps associés permettront des auto sondages réguliers. L évolution de la maladie peut dégrader la capacité du patient à faire ces sondages. Il est probable que la chance d avoir un résultat durable est d autant meilleure qu on propose ce traitement tôt dans l histoire de la maladie. La chirurgie proposée est relativement lourde et l utilisation de tube digestif pour faire l agrandissement expose à des troubles digestifs dans les mois qui suivent l intervention. Dérivation urinaire trans iléale : En cas de perte très importante de capacité vésicale et si le patient ne peut pas vidanger régulièrement sa vessie à l aide d une sonde, il est possible de brancher directement les reins dans un conduit qui évacuera les urines à la peau sans passer par la vessie. o Bénéfices du traitement : L intervention chirurgicale est relativement lourde mais permet d alléger le fardeau de la gestion des problèmes d incontinence urinaire qui est parfois très lourd pour certains patients. Ce type de geste peut être fait quel que soit le type d incontinence dont souffre le patient, même dans des cas qui ont déjà été beaucoup opérés. Le matériel actuel permet d avoir un confort de vie tout à fait correct, le système collecteur d urine pouvant être dissimulé assez facilement sous les vêtements.
Les odeurs d urine ne sont pas perceptibles quand le matériel est bien adapté Il est possible pour les patients de se baigner avec des dispositifs spéciaux étanches, que l on peut dissimuler efficacement sous un maillot de bain une pièce. o Inconvénients du traitement : L intervention est assez loude et générer une fatigue importante pour le patient. Le branchement des uretères sur le segment d intestin peut se boucher même de très nombreuses années après l opération. Une surveillance très régulière s impose donc. Pour avoir plus d informations sur les différentes interventions envisageables, vous trouverez des fiches détaillées pour les patients sur les liens suivants : SIFUD-PP : http://www.sifud-pp.org/fiches/index.phtml AFU : http://www.urofrance.org/lurologie-grandpublic/fiches-patient/fichesinterventions.html