Résultats enquête pertinence ECBU en EHPAD G R O U P E D E T R AVA I L R É G I O N A L Stéphanie ALLAIS, Sandrine ANNEREL, Marie-Pierre BASTARD, Véronique BELLET, Caroline CYVOCT, Laurence GUET, Sandrine HEGO, Jocelyn JEZEQUEL, Vanessa LEHMANN, Aurélie MALANDAIN, Emmanuelle MARTIN, Wilhelmine MOURIER, Denis THILLARD, Séverine THOMAS, Christine VERMANDEL HYGIENE ET PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX EN ETABLISSEMENTS MÉDICO-SOCIAUX 7ÈME JOURNEE REGIONALE DE FORMATION ET D'INFORMATION JEUDI 26 NOVEMBRE 2015
Introduction-Méthodologie 2 G R O U P E D E T R AVA I L R É G I O N A L Stéphanie ALLAIS, Sandrine ANNEREL, Marie-Pierre BASTARD, Véronique BELLET, Caroline CYVOCT, Laurence GUET, Sandrine HEGO, Jocelyn JEZEQUEL, Vanessa LEHMANN, Aurélie MALANDAIN, Emmanuelle MARTIN, Wilhelmine MOURIER, Denis THILLARD, Séverine THOMAS, Christine VERMANDEL Denis THILLARD
Epidémiologie des IU en EHPAD Enquête PRIAM (2005) Prévalence infections 11,2% 24% infections urinaires Enquête HALT (2010) 3 Prévalence infection urinaire 1.2% 30% du total des infections (258) (2éme causes après tissus mous)
Contexte Recommandations sur la prise en charge des infections urinaires (IU) communautaires de l adulte. SPILF 2014. => révision des définitions Plan national de préservation des antibiotiques et de la lutte contre les bactéries multi-résistantes ou hautement résistantes émergentes. => le juste traitement. Révision des recommandations de bonne pratique pour la prise en charge et la prévention des Infections Urinaires Associées aux Soins (IUAS) de l adulte. Mai 2015 4
Contexte Constitution d un groupe de travail: => Nécessité de réaliser un état des lieux Pratique différente d un établissement à l autre En nombre Pour la réalisation de l ECBU Lors de la mise en route du traitement Importante pression de la part: Du patient De la famille Des soignants voir vidéo: http://www.sante.gouv.fr/kit-pedagogique-pour-l-usage-des-antibiotiques-en-etablissement-d-hebergement-pourpersonnes-agees-dependantes-ehpad,13615.html 5
Objectif Evaluer les pratiques liées à la prise en charge des IU ou de leur suspicion et, en particulier : les modalités de réalisation de bandelettes urinaires, la pertinence des ECBU la mise en route des traitements antibiotiques, 6
Méthode Population étudiée: EHPAD, privés ou publics, rattachés ou non à un établissement de santé de haute normandie Une fiche «établissement» Responsable de l enquête, caractéristiques de l établissement, documents existants concernant la réalisation des bandelettes urinaires, des ECBU et l antibiothérapie de première intention. Une fiche «ECBU» à renseigner pour chaque demande d ECBU. 7
Méthode (2) Enquête rétrospective sur dossier à partir des ECBU demandés (= envois au laboratoire) 1a : rechercher les éléments qui ont motivé cette prescription dans le dossier du patient/résident ou auprès de l équipe soignante (il est recommandé (1) de pouvoir interroger la personne ayant réalisé l examen). 8 1b : pour chaque ECBU «positif» (= ECBU avec un antibiogramme), rechercher la prescription d antibiotique a priori associée
Le questionnaire ECBU 9 1/ Informations concernant le résident : âge, sexe, dépendance (GIR). 2/ Motif de l ECBU: clinique, réalisation de BU, ECBU de contrôle 3/ Prescription ECBU : à l initiative du médecin, de l IDE, selon protocole 4/ Antibiothérapie éventuelle
Test en mars / avril Période de l enquête Inclusion à partir des ECBU envoyés au laboratoire de biologie médicale Période d inclusion : avril mai et juin 2015, clôture fin juin 10 Selon la taille de l établissement et le nombre d ECBU mensuel inclure au minimum 20 ECBU (= ECBU envoyés au laboratoire) ou tous les ECBU sur une durée de 2 mois consécutifs (si moins de 20 ECBU en 2 mois).
Résultats 11 G R O U P E D E T R AVA I L R É G I O N A L Stéphanie ALLAIS, Sandrine ANNEREL, Marie-Pierre BASTARD, Véronique BELLET, Caroline CYVOCT, Laurence GUET, Sandrine HEGO, Jocelyn JEZEQUEL, Vanessa LEHMANN, Aurélie MALANDAIN, Emmanuelle MARTIN, Wilhelmine MOURIER, Denis THILLARD, Séverine THOMAS, Christine VERMANDEL Maggie Le Bourhis-Zaimi
RESULTATS : Caractéristiques des établissements EHPAD privées et publiques de Haute Normandie 24 participants, 32 fiches établissement Médiane du nombre de lits des structures : 112 (70 à 317) nombre médian d'ecbu réalisés par an : 50 (10 à 350) EHPAD rattaché à un ES : 18/32 si oui, laboratoire d'analyse dans l'es : 10/18 médecin coordonnateur : 24/32 IDE coordinatrice : 19/32 12
RESULTATS : Existence de protocoles/procédures Bandelette urinaire: mode opératoire (comment?) 4/32 contexte de réalisation d'une bandelette (quand?) 6/32 13 Examen cytobactériologique des urines: mode de recueil des urines (comment?) 12/32 Traitement: Antibiothérapie de 1ère intention d'une infection urinaire: 12/32
RESULTATS : hétérogénéité des pratiques 14 1,60 rapport ECBU/nb de lits 1,40 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Etablissements
RESULTATS : 333 fiches ECBU reçues Caractéristiques patients Âge médian : 87 ans (34 à 105) 24% 15 76% 50,00% 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% n=143 GIR n=61 n=47 n=35 n=1 n=11 n=5 0 1 2 3 4 5 6 GIR 1 6 Perte d autonomie
RESULTATS : motifs de l ECBU et BU 16 72% avec clinique + Clinique urinaire: Fièvre, frisson SFU Incontinence récente Rétention vésicale récente Clinique autre: Chutes à répétition Syndrome confus aigu Anorexie Nausées, vomissements Baisse des capacités fonctionnelles 14% 55% 29% 2%
RESULTATS : Prescription et réalisation de l ECBU 17 1% 17% 82% 16% 1% 83%
RESULTATS : Prélèvement et résultats de l ECBU 18 11% résutats des cultures ECBU 37% 52% 62 % 207 62 62 19 % 19 % négatif Flore polymorphe ( 2 germes) mono-microbien 4% 3% 3% 11% 6% 5% Germes des ECBU + 2% E.coli Staphylocoques Klebsiella Proteus Pseudomonas aeruginosa 66% Enterobactéries autres enterocoque autres
RESULTATS : Antibiothérapie 19 201/330 (61%) patients sous ATB 141/201 (70%) patients avec ATB IU ATB IU = délai ECBU /ATB 48 heures et ATB spécifique IU type d'atb parmi les ATB pour IU 4% 2% 2% 31% 15% 6% 9% Peni A Amox-ac C3G 65% 11% FQ Bactrim 33% nitrof 22% monuril autres
RESULTATS : Antibiothérapie 20 ATB en fonction du résultat de l ECBU ATB+ ATB- 41 39 47 165 22 14 Monomicrobien Polymorphe Negatif
RESULTATS : Pertinence ECBU considérés comme «non pertinents»: aucun signe clinique urinaire et aucun signe clinique non spécifique Pas d intervention/voies urinaires 21 Autres motifs ayant entrainés la réalisation d un ECBU: Pertinence 16 14 24% 3% ECBU clinique + 12 10 8 ECBU clinique - pertinence - 6 4 73% ECBU clinique - pertinence + 2 0
Comparaison prescriptions ECBU pertinents/non pertinents 22 Prescription ecbu P Prescription ecbu NP 0% 15% N=253 Médecin et écrit 25% N=79 Médecin et écrit 85% Médecin et protocole Initiative IDE 3% 72% Médecin et protocole Initiative IDE Différence significative (p=0,03 test khi2)
Forces: Bonne participation Implication des équipes Discussion Discussion sur les pratiques pendant l enquête Résultats rendus par établissements/globaux permettant une discussion au sein de chaque établissement participant Limites: Auto-questionnaire (Biais de déclaration) 23 Enquêteurs différents sur chaque site Questions parfois mal comprises
Aide à la démarche diagnostique d une infection urinaire du sujet âgé Laurence Guet ARLIN Haute Normandie
Contexte nouvelles recommandations sur la prise en charge des infections urinaires (IU) communautaires de l adulte (SPILF - mai 2014). infections urinaires de la personne âgée. http://www.infectiologie.com/userfiles/file/medias/recos/2014-infections_urinaires-court.pdf Révision des recommandations de bonnes pratiques pour la prise en charge et la prévention des infections urinaires associées aux soins (IUAS) de l adulte SPILF 2015 http://www.infectiologie.com/userfiles/file/medias/recos/2015-rpcinfections_urinaires_associees_aux_soins.pdf Les infections urinaires sont fréquentes, diagnostic parfois complexe Risque d antibiothérapie inutile. Les bonnes pratiques de diagnostic et de traitement des infections bactériennes font partie du plan national de préservation des antibiotiques et de la lutte contre les bactéries multi-résistantes ou hautement résistantes émergentes. http://www.sante.gouv.fr/img/pdf/plan_antibiotiques_2011-2016_.pdf 25
Un outil pour diffuser les nouvelles recommandations concernant la prise en charge de l infection urinaire. faciliter leur appropriation dans les établissements accueillant des personnes âgées. 26 réalisation d un outil d aide aux bonnes pratiques par le groupe de travail à partir des recommandations nationales
Cibler la population : sujet âgé > 75 ans ou > 65 ans et «fragiles» (critères de Fried 3) Perte de poids involontaire au cours de la dernière année Vitesse de marche lente Faible endurance Faiblesse, fatigue Activité physique réduite 27
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Particularités du sujet âgé : clinique IU = critères cliniques + biologiques clinique «urinaire» et clinique non spécifique L aspect et l odeur des urines sont des marqueurs de déshydratation plus que d infection. 29
Particularités du sujet âgé : colonisation fréquente fréquence des colonisations qui augmente avec L âge Le sexe féminin La dépendance = population d EHPAD 30
Particularités du sujet âgé : BU peu contributive BU positive en cas de colonisation Si négative chez l homme ne permet pas d exclure une IU Si négative chez la femme, évoquer un autre diagnostic BU toujours + chez un patient sondé 31
Particularités du sujet âgé : diagnostic difficile Risque de traitements abusifs de colonisations urinaires Sélection de germes R Elimination de germes peu pathogènes au profit d autres potentiellement plus pathogènes Risque de passer à côté d un autre diagnostic. 32
Sujet âgé parfois sondé Infection urinaire associée aux soins (IUAS) à évoquer si l infection survient en présence d un dispositif endo-urinaire ou moins de 7 jours après l ablation de celuici. plus de 48 heures après une chirurgie au contact de l urine 33
Sujet âgé parfois sondé 100% des patients sondés sont colonisés 100% des patients sondés ont une BU positive La leucocyturie n est pas interprétable chez un patient sondé 34
Modalités de recueil des urines BU Urines fraîches 2 ème jet récipient propre Lecture 1 à 2 mn Leuco et nitrites ECBU Toilette Récipient stérile durée de conservation Urines = milieu de culture pour bactéries 35
Modalités de recueil d un ECBU Patient incontinent Homme : collecteur pénien posé à cet effet Femme : sondage aller-retour après avis médical Patient sondés Ponction après désinfection sur le site spécifique du dispositif de sonde Jamais dans le sac collecteur 36
Beaucoup d indications/incitations de non traitement Sujet âgés Il est fortement recommandé d éliminer d autres sites d infection devant des signes évocateurs d IUAS même en présence d une bactériurie chez le sujet âgé (A-III). La leucocyturie n est pas prédictive de la présence ou non d une infection urinaire et n entre pas dans les critères définissant l infection urinaire sur sonde (A-III). Il est fortement recommandé de ne pas traiter les patients colonisés (E-I). seules exceptions, la chirurgie urologique et la grossesse Il est recommandé de ne pas dépister et de ne pas traiter les colonisations U avant arthroplastie de hanche ou de genou (D-III) ni avant chirurgie cardio-vasculaire (D-III). Il est recommandé de ne pas traiter les colonisations U avant ablation ou changement de sonde vésicale (D-II). 37
Merci de votre attention 38