groupama santé active Comment bénéficier rapidement des remboursements de votre contrat? www.groupama.fr
Vous avez choisi Groupama Santé Active et nous vous remercions de votre confiance. Groupama Santé Active, c est une assurance complémentaire santé spécialement étudiée pour vous accompagner dans l univers de la santé et vous aider au quotidien. Notre objectif : vous donner les moyens de bien vous soigner. Pour vous permettre de profiter au mieux de vos garanties et de vos services, nous avons conçu ce guide à votre intention. Pour connaître le niveau de vos prises en charge et les conditions de mise en oeuvre de vos garanties, reportez-vous aux Conditions Personnelles qui vous ont été remises et aux Conditions Générales qui accompagnent ce guide.
Groupama santé active Bien vous rembourser, bien vous informer... SOMMAIRE LES SERVICES DE VOTRE CONTRAT Les professionnels de santé partenaires...2/3 Le tiers payant, le remboursement en 48 heures, l info «reste à charge», votre espace client santé sur Internet...4/5 VOS REMBOURSEMENTS Les documents à présenter à vos professionnels de santé...6/7 Les soins médicaux...8/9 Les frais optiques...10/11 Les frais dentaires...12/13 La prise en charge à l hôpital...14/15 VOTRE BLOC NOTES VOS CONTACTS UTILES UNE QUALITE RECONNUE Depuis 2003, Groupama Santé Active reçoit chaque année le label d excellence du Magazine Dossiers de l Épargne pour la qualité de l information délivrée au client ainsi que la souplesse, l accessibilité, la transparence et la compétitivité de son offre santé. 1
SI Votre PROFESSIONNEL DE SANTÉ SOUHAITE DEVENIR partenaire, IL EN FAIT LA DEMANDE SUR : www.seveane.com Présentez systématiquement votre attestation de tiers-payant chez les professionnels de santé partenaires. 2
les services de votre contrat Des professionnels de santé partenaires POURQUOI DES PROFESSIONNELS DE SANTÉ partenaires? L accès à des professionnels de santé partenaires est un service qui vous permet une baisse significative de votre reste à charge dans des domaines où les régimes obligatoires interviennent peu. Un exemple : ce service diminue le coût des prestations santé en optique de 25 % en moyenne sur les verres. Qui sont les professionnels de santé partenaires? 4 400 chirurgiens-dentistes partenaires répartis sur toute la France. 1 700 opticiens partenaires répartis sur toute la France. Nouveau : Groupama lance un partenariat avec des audioprothésistes. Son objectif : vous offrir la possibilité d avoir accès à des équipements de qualité à des prix négociés. Comment savoir si le chirurgien-dentiste, l opticien ou l audioprothésiste que vous avez choisi est ou non partenaire? La manière la plus rapide : vous vous connectez, à tout moment, à votre espace client sur www.groupama.fr (onglets : Ma famille et moi - Remboursements et partenaires - Mes partenaires santé), vous aurez ainsi les dernières informations mises à jour. Sinon vous téléphonez à votre centre de gestion Groupama dont les coordonnées figurent au dos de votre «Guide de l Assuré». Groupama ne fournit pas de listes écrites parce que le partenariat évolue. Renseignez-vous sur www.groupama.fr ou passez un coup de fil (cf. contacts utiles au dos de ce guide) avant chaque dépense de santé dentaire, optique ou d audioprothèse. Est-ce que les assurés Groupama consultent les professionnels de santé partenaires et en sont-ils satisfaits? Les assurés sont toujours plus nombreux à consulter des chirurgiens-dentistes partenaires. Ils sont aujourd hui plus de 30 % à le faire. 70% des achats optiques sont aujourd hui réalisés auprès d un opticien partenaire avec un taux de satisfaction de 90 %. À SAVOIR Vous avez le choix de consulter un professionnel de santé partenaire ou non partenaire. LES SERVICES DE VOTRE CONTRAT 3
le tiers payant Vous n avancez pas d argent, dans la limite de vos garanties, pour vos frais de soins auprès des pharmaciens, des audioprothésistes partenaires, des opticiens partenaires, des hôpitaux, cliniques, laboratoires, cabinets de radiologie, auxiliaires médicaux, fournisseurs de matériel médical et chirurgiens dentistes qui acceptent de s associer à Groupama pour vous permettre de bénéficier de ce service. le remboursement en 48 heures Si votre praticien refuse le tiers payant, vous êtes remboursé en 48 heures hors délais bancaires, après réception de vos justificatifs. INFO «Reste à charge» Avant d engager une dépense importante, demandez un devis à votre professionnel de santé et adressez-le à votre centre de gestion. Ainsi, vous connaîtrez le montant qui reste à votre charge après les remboursements du régime obligatoire et de Groupama Santé Active. Ce reste à charge dépend des garanties que vous avez souscrites et des remboursements qui vous ont déjà été versés. Évitez donc de le demander à votre praticien qui est là pour vous soigner! Pour télécharger un devis, rendez-vous sur votre espace client, onglet «Vos remboursements et partenaires». Pour être informé de vos remboursements 24 h / 24, cliquez sur : «Vos remboursements et partenaires» et choisissez de ne plus recevoir vos récapitulatifs par courrier papier! Vous nous aiderez à préserver l environnement! Pour une prise en charge hospitalière, rendez-vous sur votre espace client, onglet «Vos remboursements et partenaires». 4
les services de votre contrat Des services en continu pour vous faciliter la vie! Pour vous accompagner, Groupama Santé Active met de nombreux services à votre disposition. Vous pouvez y accéder de différentes façons (visite à votre agence, courrier, téléphone, Internet). Le moyen le plus rapide : la connexion à votre espace client sécurisé et gratuit sur Internet! COMMENT VOUS CONNECTER À Votre Espace client? Entrez sur le site www.groupama.fr Indiquez votre numéro de souscripteur figurant sur vos Conditions Personnelles Cliquez sur «Ma famille et moi» Cliquez ensuite sur l information que vous souhaitez obtenir : Détails de mon contrat pour retrouver, par exemple, le détail de vos garanties. Mes remboursements et partenaires pour suivre vos remboursements, trouver les professionnels de santé partenaires de Groupama les plus proches de chez vous, demander la réédition de votre attestation de tiers payant Mon Mag Santé de Groupama pour être informé des actualités de la santé. Mon espace nutrition pour être directement connecté sur votre site nutrition dédié aux assurés Groupama. À SAVOIR Vous ne disposez pas de vos codes d accès à l espace client, demandez-les sur www.groupama.fr, vous les recevrez par courrier. LES SERVICES DE VOTRE CONTRAT 5
Comment procéder pour une consultation chez votre médecin? Vous présentez votre carte Vitale Vous ne présentez pas votre carte Vitale ou votre médecin n est pas équipé Vous n avez rien à envoyer à votre régime obligatoire Vous envoyez votre feuille de soins à votre régime obligatoire Votre régime obligatoire vous rembourse Nous vous remboursons la partie complémentaire sous 48 h* si votre décompte porte la phrase ce décompte a été transmis à votre organisme complémentaire Vous recevez un décompte qui ne porte pas la phrase ce décompte a été transmis à votre organisme complémentaire Vous n avez rien à nous envoyer Transmettez-le nous Nous vous remboursons la partie complémentaire sous 48 h* *Hors délais bancaires et postaux et hors cas exceptionnels 6
DOCUMENTS À PRÉSENTER En créant le contrat Groupama Santé Active, on a pensé à tout et surtout à vous! Pour ne pas déséquilibrer votre budget, autant ne pas avoir à avancer d argent ou être remboursé dans les meilleurs délais. Avec Groupama Santé Active, c est possible, quelle que soit la formule de garantie souscrite! Pour cela, deux documents indispensables à présenter systématiquement à un professionnel de santé : La carte Vitale C est le document transmis par votre caisse d assurance maladie obligatoire qui est indispensable pour bénéficier d un remboursement rapide. Cette carte ne vous dispense pas de régler vos frais de soins chez le praticien, mais elle facilite les échanges d informations entre le professionnel de santé et l assurance maladie. Ainsi, vous n avez plus à envoyer la feuille de soins «papier», et les remboursements de votre régime obligatoire et de Groupama Santé Active se font plus rapidement. Pensez à la mettre à jour une fois par an dans les bornes installées dans les caisses d assurance maladie, les pharmacies et certains établissements de santé. L attestation de tiers payant Vous la recevez quelques jours avant la prise d effet de votre contrat et chaque année. Présentez-la systématiquement avec votre carte Vitale. Elle vous permet de ne pas faire l avance de vos dépenses de santé pour les soins qui y sont inscrits et si les professionnels de santé acceptent de s associer à Groupama pour vous offrir ce service. Si votre niveau de garanties ne permet pas de couvrir l intégralité de la dépense, vous réglez à votre praticien la différence entre le prix demandé par celui-ci et la somme des remboursements de votre régime obligatoire et de Groupama Santé Active : c est la part qui reste à votre charge. À SAVOIR la carte européenne d assurance maladie Avant votre départ dans l espace économique européen ou en Suisse, pensez à demander la CEAM à votre caisse d assurance maladie, pour tous les voyageurs de la famille, y compris les enfants de moins de 16 ans. En cas de besoin, elle vous permettra de bénéficier d une prise en charge sur place de vos soins médicaux, selon la législation sociale et les formalités en vigueur dans le pays de séjour. VOS REMBOURSEMENTS 7
Comment procéder pour vos soins médicaux? Pour vos médicaments prescrits et remboursés Vous présentez votre attestation de tiers payant et votre carte Vitale Le tiers payant est AUTOMATIQUE Vous n avez rien à faire! Pour vos analyses, radios, matériels médicaux et vos soins réalisés par des auxiliaires médicaux Vous présentez votre attestation de tiers payant et votre carte Vitale Si le professionnel de santé l accepte, vous n avez rien à nous adresser si Vous réglez, adressez-nous vos factures. Pour les soins non pris en charge par le régime obligatoire, vous faites l avance des frais. Adressez-nous la facture ou la note d honoraires pour être remboursé à la hauteur de vos garanties indiquées sur vos Conditions Personnelles. Comment procéder pour votre appareil auditif? Chez un audioprothésiste partenaire Vous présentez votre attestation de tiers payant et votre carte Vitale Le tiers payant est AUTOMATIQUE Vous réglez uniquement votre reste à charge à l audioprothésiste. Chez un audioprothésiste non partenaire Faites établir un devis et envoyez-le à votre centre de gestion habituel Vous connaîtrez le montant de vos remboursements et les frais restant à votre charge Vous réglez ET Vous nous adressez LA facture. 8
Vos remboursements de soins médicaux Votre contrat Groupama Santé Active n est pas un contrat comme les autres Bien sûr, il complète le remboursement de votre régime obligatoire mais en plus, il vous aide à rester en bonne santé en favorisant la prévention et en vous permettant de choisir votre traitement, même parmi ceux non remboursés par les régimes obligatoires. CONSULTATIONS - MÉDICAMENTS - RADIOS - ANALYSES - APPAREILLAGES - AUXILIAIRES MÉDICAUX - CURES THERMALES - FRAIS DE TRANSPORT Vos dépenses sont prises en charge, à hauteur des garanties indiquées sur vos Conditions Personnelles. Vous consultez un médecin non conventionné : notre remboursement est le même que pour un médecin conventionné. Dès le niveau 2 indiqué sur vos conditions personnelles : Pour vous aider à rester en bonne santé,votre contrat Groupama Santé Active va plus loin et prend en charge, alors que votre régime obligatoire n intervient pas : les moyens contraceptifs prescrits, les séances d ostéopathie et de chiropractie, une consultation diététique, tous les moyens de sevrage tabagique, les vaccins non remboursés (ex : vaccin anti-grippe quel que soit votre âge) et les traitements anti-paludéens, la pose du vernis fluoré pour protéger les dents de vos enfants de moins de 13 ans, le détartrage approfondi pour les bénéficiaires de 55 ans et plus, les soins réalisés par un pédicure ou podologue pour les bénéficiaires de 55 ans et plus. Livret P tit Malin Pour fêter les bonnes nouvelles, Groupama est toujours là! Et pour souhaiter la bienvenue à tout nouveau né au foyer ou enfant adopté de moins de 11 ans, Groupama vous propose de verser jusqu à 200 (selon votre niveau de garanties indiqué sur vos Conditions Personnelles) sur un compte sur livret Groupama Banque ouvert au nom de votre enfant. N oubliez pas de nous adresser l acte de naissance ou le certificat d adoption. À SAVOIR VOTRE ESPACE CLIENT Vous souhaitez savoir si votre centre de radiologies ou d analyses médicales pratique le tiers payant avec Groupama? Connectez-vous sur votre espace client : www.groupama.fr* VOS REMBOURSEMENTS * Onglets : Ma famille et moi - Remboursements et Partenaires - Mes partenaires santé. 9
Comment procéder en optique? Chez un opticien partenaire Vous présentez votre attestation de tiers payant et votre carte Vitale Le tiers payant est AUTOMATIQUE Vous n avez rien à faire! Vous réglez éventuellement à l opticien partenaire : pour la monture, le dépassement de prix par rapport au forfait figurant dans vos Conditions Personnelles ; pour les verres, les traitements particuliers que vous désirez (anti-reflet, teinte solaire ) ; pour les lentilles, le dépassement de prix par rapport au forfait figurant dans vos Conditions Personnelles. Chez un opticien non partenaire Faites établir un devis et envoyez-le à votre centre de gestion avant l achat Vous connaîtrez le montant de vos remboursements et les frais restant à votre charge Vous réglez ET Vous nous adressez LA facture. Pour le remboursement de la chirurgie des défauts visuels, adressez-nous la note d honoraires de votre praticien. 10
Vos remboursements de FRAIS OPTIQUES Les avantages auprès des opticiens partenaires vos verres traités anti-rayures sélectionnés par les opticiens partenaires et Groupama sont entièrement pris en charge, hors traitements supplémentaires. Les traitements amincis sont pris en charge pour les corrections moyennes à fortes, vous n avancez pas d argent, vous disposez d un large choix de montures, vous profitez de conseils de professionnels sélectionnés, et pour vos lentilles correctrices, même non prises en charge par votre régime obligatoire, vous bénéficiez d un remboursement majoré. Pour vos lunettes Vous bénéficiez de deux types de prises en charge. Pour la monture, le remboursement est fonction de la garantie que vous avez choisie. Pour les verres, la prise en charge varie selon que vous alliez ou non chez un opticien partenaire. Les opticiens partenaires ont défini avec Groupama des gammes de verres correcteurs, issus de grands fabricants d optique. Vous avez ainsi l assurance de verres de qualité que nous prenons en charge intégralement (hors traitements), même lorsqu il s agit de verres progressifs. Chez un opticien non partenaire, vous bénéficiez d un forfait dont le montant est différent selon la complexité de vos verres (unifocaux / progressifs). Pour vos lentilles Les lentilles correctrices même non prises en charge par la Sécurité sociale sont remboursées. Chez votre opticien partenaire, vous bénéficiez d un forfait supplémentaire et du tiers payant. Chez votre opticien non partenaire, vous bénéficiez d un forfait indiqué sur vos Conditions Personnelles. Pour la chirurgie des défauts visuels Elles sont toutes prises en charge : myopie, astigmatie, hypermétropie et presbytie. Si vous devez être opéré, nous vous versons un forfait. À SAVOIR VOTRE PRISE EN CHARGE EN OPTIQUE Conscients des délais importants pour obtenir un rendez-vous chez les ophtalmologistes, vous êtes remboursé de vos dépenses optiques même sans ordonnance, sauf pour vos enfants car, pour eux, un contrôle médical est toujours nécessaire. VOS REMBOURSEMENTS 11
comment procéder en dentaire? Pour vos prothèses dentaires Faites remplir un devis par votre chirurgien-dentiste et adressez-le nous Nous vous communiquerons, dans les 48 heures, le remboursement de votre régime obligatoire, celui de Groupama Santé Active et votre éventuel à charge Le dentiste accepte le tiers payant. Vous n avez rien à nous adresser. Vous réglez à votre dentiste les éventuels dépassements non couverts par la formule de garantie que vous avez choisie. Le dentiste ne pratique pas le tiers payant. Présentez votre carte Vitale et adressez-nous la note d honoraires détaillée qu il vous remet. ATTENTION! Pour bénéficier du remboursement, vous devez obligatoirement nous adresser un devis avant que ne débutent vos traitements. Pour vos soins et traitements dentaires Pour les consultations chez votre dentiste, le détartrage, le traitement des caries, l orthodontie, présentez votre carte Vitale et réglez la dépense. Votre régime obligatoire vous règlera sa part : Si votre décompte comporte la mention Transmis à votre organisme complémentaire, vous n avez rien à faire. Dans le cas contraire, adressez-nous votre décompte et la note d honoraires remise par votre praticien. Pour les soins non pris en charge par les régimes obligatoires implant dentaire traitements parodontaux orthodontie adulte Pour bénéficier de ces remboursements, vous devez obligatoirement nous adresser un devis avant que ne débutent vos traitements. Pour vos implants, vous devez obligatoirement nous transmettre les radios réalisées par votre chirurgien-dentiste, avant et après traitements. 12
Vos remboursements de frais dentaires Les avantages auprès des chirurgiens-dentistes partenaires Les chirurgiens-dentistes s engagent auprès des assurés Groupama dans la prévention et le respect des tarifs situés dans la moyenne du marché local. Bonus : 50 pour les couronnes céramiques et la chirurgie de l implant. Inlay-onlay : forfait supplémentaire. Garantie de 10 ans assurée par Groupama sur les prothèses dentaires. Participation financière aux traitements parodontaux (traitements des gencives). 0 à votre charge pour les soins. Plafond de remboursement des prothèses plus élevé Liberté de choisir Pour vous permettre de choisir vos traitements plus sereinement et accéder aux nouvelles techniques dentaires, vous pouvez compter sur Groupama! L implant : un remboursement dès le niveau 2 indiqué sur vos Conditions Personnelles. Des remboursements adaptés au matériau utilisé par votre chirurgien-dentiste. Une prise en charge des prothèses définitives même non remboursées par votre régime obligatoire. Des remboursements clairement exprimés Pour votre couronne en céramique, des remboursements exprimés en euros, pour qu entre vous et nous, tout soit clair. Prévention dentaire à tout âge Tous les ans, pour chaque bénéficiaire, prise en charge d un bilan de prévention dentaire (25 ). Pour protéger les dents des enfants de moins de 13 ans : remboursement de la pose du vernis fluoré, 65 par an dès le niveau 2. Pour protéger les dents des bénéficiaires de plus de 55 ans : remboursement d un détartrage approfondi, 65 par an dès le niveau 2. Orthodontie adulte L orthodontie adulte non remboursée par la Sécurité sociale est prise en charge dès le niveau 4 indiqué sur vos Conditions Personnelles. À SAVOIR IMPORTANT : Pour bénéficier des avantages, présentez systématiquement à votre chirurgien-dentiste partenaire votre attestation de tiers payant. Il reconnaîtra que vous êtes assuré à Groupama Santé Active. VOS REMBOURSEMENTS 13
comment procéder à l hôpital ou en clinique? Pour vos consultations à l hôpital (soins externes) Pour vos séjours à l hôpital ou en clinique Présentez votre carte Vitale et votre attestation de tiers payant Présentez votre carte Vitale et votre attestation de tiers payant Si le tiers payant est accepté, vous n avez rien à nous adresser Si vous réglez, adressez-nous votre facture Vous n aurez à régler que ce qui dépasse votre niveau de garanties Les garanties interviennent dès le 1 er jour et sans limitation de durée, sauf l hospitalisation en psychiatrie limitée à 30 jours. Pour vous faire rembourser de vos dépenses personnelles (TV, téléphone, journaux) et de vos frais d accompagnant adressez-nous vos factures. 14
Votre prise en charge à l hôpital Pour être bien épaulé, Groupama Santé Active vous accompagne 7j/7 et 24h/24 Confort en cas d hospitalisation (limité à 30 jours en psychiatrie) Garantie aux frais réels du forfait journalier hospitalier quel que soit le niveau. Prise en charge dès le niveau 2 indiqué sur vos Conditions Personnelles : des dépassements d honoraires, de la chambre particulière, des frais d accompagnant. Prise en charge dès le niveau 3 indiqué sur vos Conditions Personnelles : des dépenses personnelles (télévision, téléphone, journaux) que vous pourriez avoir à l hôpital ou en clinique. L ASSISTANCE SANTÉ À DOMICILE Si vous êtes malade ou hospitalisé, Groupama Santé Active vous aide au quotidien : aide ménagère, garde des enfants, école continue, livraison de repas, de médicaments, télé-assistance, prise en charge des animaux... L ASSISTANCE SANTÉ EN DÉPLACEMENT Prend en charge votre rapatriement si vous êtes malade ou blessé en voyage ou si la santé d un proche nécessite votre retour. Vous fait parvenir en cas d urgence à l étranger des fonds ou des médicaments. Prend en charge les frais de recherches en mer et en montagne... LES SERVICES D ACCOMPAGNEMENT Pour vous accompagner à votre retour de maternité, nous mettons à votre disposition les services d une auxiliaire puéricultrice. Pour vous soutenir si vous êtes traité par chimiothérapie ou radiothérapie, un psychologue est à votre écoute. Après un problème de santé, vous bénéficiez d un programme d accompagnement médicosocial pour faire analyser votre situation de façon détaillée, obtenir des informations sur vos droits, sur les démarches à accomplir et les dossiers à constituer. LES SERVICES D INFORMATIONS SANTÉ Groupama Santé Active met à votre disposition des conseillers pour répondre en toute confidentialité à vos questions santé, pour vous trouver une infirmière ou un kinésithérapeute, pour vous réserver une place dans un hôpital proche de chez vous... À SAVOIR N engagez aucune dépense d assistance ou démarche sans avoir au préalable contacté votre service assistance au n indiqué au dos de ce guide. VOS REMBOURSEMENTS 15
bloc notes
CONTACTS UTILES vous pouvez, à tout moment : Consulter vos remboursements Obtenir un renseignement ou une explication sur votre contrat (garanties, modalités de remboursement, etc.) Demander une prise en charge hospitalière ou l étude d un devis optique ou dentaire Connaître les coordonnées des opticiens et des chirurgiens-dentistes partenaires Groupama Savoir si votre centre de radiologie ou d analyse médicale pratique le tiers payant avec Groupama Connectez-vous sur www.groupama.fr ou appelez du lundi au vendredi de 8h30 à 18h30 et le samedi de 9h à 12h au : 0 969 365 200 (prix d un appel local) par courrier, une seule adresse : pour adresser une facture, un justificatif de changement de situation Groupama Paris Val de Loire - Pôle Prestations Santé 11-13 Avenue Victor Hugo - BP 10824 60008 BEAUVAIS Cedex par téléphone, un seul numéro depuis la france : Bénéficier du service assistance Obtenir une information pratique sur la santé (médecins et établissements hospitaliers, n d urgence, précautions à prendre avant de partir en vacances, etc.) 01 45 16 66 76 Depuis l étranger : + 33 1 45 16 66 76 Découvrez notre site dédié www.vivons-prevention.com Dans cet espace privilégié d échanges et de témoignages, vous trouverez : des informations et des conseils qui vous accompagneront dans votre vie de tous les jours que ce soit en auto, santé ou habitation. Groupama Paris Val de Loire, Caisse Régionale d Assurances Mutuelles Agricoles. Entreprise régie par le Code des Assurances. 161 Avenue Paul Vaillant Couturier - 94250 GENTILLY Document et visuels non contractuels - Réf 3350-209915-092012 Photos : Thinkstock Groupama participe à la protection de l environnement en sélectionnant un imprimeur référencé «Imprim Vert» ainsi que des papiers issus de forêts gérées durablement.