Place des antiplaquettaires dans la prévention primaire et secondaire de la TVP Laroche JP A, Boge G, Brisot D, Galanaud JPh, Khau Van Kien A, Nou M, Sirvente J, QUERE I Médecine Vasculaire, Hôpital Saint Eloi, 80 Av Augustin Fliche, 34295 MONTPELLIER Cedex 5
Conflit d intérêts Actelion France Aloka /Hitachi Europe Astra Zeneca Atys Médical Bayer HealthCare BMS Daiichi sankyo GSK (Aspen) Léo-Pharma Medtronic France Pierre Fabre Portola Sanofi Aventis Toni Pharm
ASPIRINE
Aspirine et MTEV : nouveau paradigme un discours médical qui va changer?
Aspirine et MTEV Utilisée dans la MTEV à 100 mg / j Coût faible (11 cts / j) Pas de monitorage biologique Pas d antidote Risque Hémorragique Attention aux associations avec d autres anti plaquettaires Efficacité reconnue dans la prévention des accidents athérothrombotiques. Or les patients qui ont présenté une MTEV sans facteur déclenchant présentent un sur risque cardio vasculaire par rapport aux patients qui ont présenté une MTEV avec facteur déclenchant (Beccatini C, J Thromb Haemost 2012) L aspirine réduit à long terme le risque de plusieurs types de cancer et le risque de métastases à distance (lgra AM, Rothwell PM, Lancet Oncology, 2012, J Tang 2013) ASPIRINE approche PREVENTION GLOBALE
Deux cadres nosologiques Prévention primaire de la MTEV en Médecine et Chirurgie Prévention secondaire de la MTEV à l issue d un traitement AC bien conduit
1. Antitrombotic Trialists Combination. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy III: Reduction in venous thrombosis and pulmonary embolism by antiplatelet prophylaxis among surgical and medical patients. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 1994 ; 308 : 235-46. 2. Prevention of pulmonary embolism and deep vein thrombosis with low dose aspirin: Pulmonary Embolism Prevention (PEP) trial. Lancet 2000; 355: 1295-302. 3. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. ; American College of Chest Physicians. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141(Suppl. 2): e419s-94s.
Des différences en terme d efficacité entre les essais et le traitement référence mais peu significatives
9 CONSENSUS ACCP CHEST, 7 Février 2012
PREVENTION MTEV en CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE
ASPIRINE GRADE 1B PREUVES?
Conclusion de l ACCP sur l aspirine
Chirurgie Orthopédique
Novembre 2011
Préambule Contre l ASPRINE en prévention Que ce soit pour la PTH ou la PTG, la réalisation d un écho- Doppler veineux systématique avant la sortie n est pas recommandée (1 ).
Prévention secondaire de la MTEV à l issue d un traitement AC bien conduit 1. Becattini C, Agnelli G, Schenone A, et al. Aspirin for preventing the recurrence of venous thromboembolism. N Engl J Med 2012 ; 366 : 1959-67. 2. Brighton TA, Eikelboom JW, Mann K, et al. for the ASPIRE Investigators. Low-dose aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2012 ; 367 : 1979-87. Effet ASPIRINE sur les TVP - Participation plaquettes dans la formation des thrombi veineux - Participation des plaquettes dans l augmentation des taux des marqueurs d activation des plaquettes et de l endothélium
30% WARFASA ASPIRE
ASPIRE WARFASA Nouveau paradigme de la prévention de la récidive de MTEV
Conclusion Three months of treatment achieves a similar risk of recurrent venous thromboembolism after stopping anticoagulation to a longer course of treatment. Unprovoked proximal deep vein thrombosis and pulmonary embolism have a high risk of recurrence whenever treatment is stopped. EP Sans facteur déclenchant Boutiti, BMJ 2011
Prévention risque récidive MTEV après une anticoagulation Issue AC oraux > 6mois Récidive 5% 1 an Rien AVK 2<INR<3 AVK 1,5<INR<2 Xarelto Eliquis Pradaxa Aspirine ELATE PREVENT EINSTEIN AMPLIFY RESONATE WARFASA EXT EXT EXT ASPIRE PLACEBO Elate : Kearon C, N Engl J Med 2003 Prevent : Ridker PM, N Engl J Med 2003 Einstein et Einstein Ext : N Engl J Med 2010 Amplify Ext : Agnelli G, N Engl J Med 2013 Resonate : Schulman S, N Engl J Med 2013 Warfasa : Becattini C, N Engl J Med 2012 Aspire : Brighton T, N Engl J Med 2012
Place réelle de l aspirine en cas de TVP et à l issue du traitement AC (AVK/Anti X/ Anti II)
Score de risque pour prédire risque de récidives Modèle de prédiction clinique des récidives de MTEV Fiabilité : dépister les patient s à faible risque de récidive Vienna prediction score: Sexe masculin, TVP prox., EP, D-Dimères (AVK) HERDOO2 (femmes): D-Dimères 250μg/L, insuffisance veineuse BMI>30kg/m 2, âge>65 ans DASH: D Dimères (post AVK), âge (quartiles), sexe masculin, traitement hormonal Louzada (cancer): Sexe féminin, site tumeur, poumon,sein, Stade tumeur (TNM), antécédent MTEV Diapo d après P Mismetti G Agnelli. Hematology 2013; 342:471-7.
La meilleure indication de l aspirine dans le cadre de la MTEV Prévention primaire de la MTEV en Médecine et Chirurgie Prévention secondaire de la MTEV à l issue d un traitement AC bien conduit NON OUI pour la population à faible risque de récidive isolée par les scores
Le choix! Rien AVK 2<INR<3 Issue AC > 6mois Récidive 5% 1 an AVK 1,5<INR<2 Xarelto Eliquis Pradaxa Aspirine ELATE PREVENT EINSTEIN AMPLIFY RESONATE WARFASA EXT EXT EXT ASPIRE Les curseurs décisionnels ASPIRINE 1.Risque de récidive MTEV 2.Risque hémorragique +++ 3.Risque cardio vasculaire 4.Prévention cancer 5. Souhaits patient 6. Type de protection sociale
Conclusion L aspirine, le médicament du futur? Sa place se dessine dans les cas suivants : - Patients à risque faible de récidive de MTEV - Patients à risques cardio vasculaires + MTEV - Il ne faut pas oublier de plus le cancer et sa «prévention» - Aspirine pour les patients à très faible risque de récidive et désireux d une «protection» NE JAMAIS SOUS ESTIMER le RISQUE HEMORRAGIQUE de l Aspirine : MAIS? Utilité dans certains pays ++++ L aspirine a une place sûr / rien mais << / AVK, Anti II/X Ses avantages sont > aux inconvénients Nécessité d études comparatives Aspirine/ Anti II/X et AVK dans le cadre de la MTEV, prévention secondaire en relais AC Une solution pour demain : ASPIRINE + STATINE? Etude EINSTEIN CHOICE 2 dosages Rivaroxaban(5mg et 10 mg) versus Aspirine 100 mg, MTEV récidive