ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION "SUITE À VISITE DE SUIVI" 2 ÈME PROCÉDURE Polyclinique Bordeaux Caudéran 19 rue Jude 33200 BORDEAUX CAUDERAN AVRIL 2010
Additif au rapport de certification suite à visite de suivi - 2 éme procédure V2 et V2007 PARTIE 1 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT Dates de la visite de suivi : 1er et 2 décembre 2009 Nom de l établissement Situation géographique Statut (privé-public) Type de l établissement (CHU, CH, CHS, HL, PSPH, Ets privé à but lucratif) Nombre de lits et places (préciser la répartition des lits par activité, non par service (MCO, SSR, USLD)) Nombre de sites (de l ES et leur éloignement s il y a lieu) Activités principales (par exemple ; existence d une seule activité ou d une activité dominante) Activités spécifiques (urgences, soins ambulatoire, consultations externes spécialisées, hospitalisation sous contrainte, etc ) Secteurs faisant l objet d une reconnaissance externe de la qualité Coopération avec d autres établissement (GCS, SIH, conventions ) Polyclinique Bordeaux CAUDERAN Groupe PBCA Ville : CAUDERAN Département : GIRONDE privé Région : AQUITAINE Etablissement privé à but lucratif, appartenant du groupe PBCA 78 lits de MCO Mono site Médecine à orientation cardiologique, neurologique, et de gastro entérologie 16 lits d USIC et 6 lits de surveillance continue Prestation Lingerie confiée à la société Initial BTB certifiée Conventions : La pignada (rééducation), Bagatelle (HAD), Les jardins de Cybelle (maison de retraite), Le domaine de Haute rive (SSR) Réseaux : médecine nucléaire, oncologie, hémodialyse, imagerie médicale, laboratoire, prises en charges ciblées des patients de cardiologie en relation avec d autres établissements Appartenance au groupe Bordeaux Nord 2 / 15
Additif au rapport de certification suite à visite de suivi - 2 éme procédure V2 et V2007 Origine géographique des patients (attractivité) Transformations récentes (réalisées ou projetées, ou projets de restructuration) Issu de la communauté urbaine de Bordeaux à 90% et pour 10% pour les communes limitrophes Ouverture d une unité de prévention des risques cardio vasculaires» Biocard s» : janvier 2009 3 / 15
Additif au rapport de certification suite à visite de suivi - 2 éme procédure V2 et V2007 PARTIE 2 RAPPEL DES DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification avec suivi Au vu des éléments d appréciation non satisfaits mentionnés dans le présent rapport issu des résultats de l auto-évaluation et de la visite sur site, la HAS prononce une certification avec suivi qui porte sur les points suivants : 09a (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en restauration) ; 15d (L élimination des déchets, notamment d activité de soins, est assurée) ; 31a MCO (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées) ; 31b MCO (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées). Ces points feront l objet d une visite de suivi dans un délai de 12 mois. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 02b (Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite) ; 24a MCO (Le patient et, s il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l élaboration et le suivi du projet thérapeutique) ; 25a MCO (L état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques sont pris en compte) ; 25e MCO (Le risque suicidaire est pris en compte) ; 34b MCO (Les professionnels et le public sont sensibilisés au don d organes et de tissus) ; 38a MCO (La volonté du patient est prise en compte) ; 43b (Les délais d attente sont analysés et des actions d amélioration sont entreprises). 4 / 15
Additif au rapport de certification suite à visite de suivi - 2 éme procédure V2 et V2007 PARTIE 3 CONSTATS Décision : 09a (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en restauration) Rappel du critère indexé à la décision: 09a (Une organisation est en place pour assurer la qualité et l hygiène en restauration). Prise en charge concernée : Eléments d appréciation (EA) Certification externe ou démarche qualité, en cuisine centrale ou chez le prestataire extérieur, sur l ensemble du circuit allant de la réception des marchandises à la distribution des repas au patient : - démarche HACCP ; - procédures décrivant toutes les étapes de la distribution ; - respect des règles d hygiène par les personnels chargés de la restauration (entretien des locaux, tenue vestimentaire, hygiène des mains, etc.) ; - réalisation d audits internes. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) Constats Le contrat initial avec la société SODEXO a été dénoncé en 2008. En décembre 2008, le groupe a crée un GIE «LogHos» (logistique hospitalière restauration et hôtellerie) qui s est engagé dans une démarche de certification ISO 9001 version 2008, validée le 20 novembre 2009. Le plan de maîtrise sanitaire a été mis en place, les protocoles relatifs à la démarche HACCP ont été actualisés et validés par le CLIN en ce qui concerne l hygiène. Un livret d accueil a été mis en place pour les nouveaux professionnels aussi bien en restauration, qu en hôtellerie rassemblant les consignes relatives aux règles d hygiène, de sécurité dans le domaine concerné. Des formations ont été réalisées en 2009 et un plan de formation est défini pour 2010 aussi bien en interne qu en externe. La cuisine fonctionne en liaison froide depuis une cuisine centrale située sur un autre établissement du Cotation du critère A Dynamique 5 / 15
Additif au rapport de certification suite à visite de suivi - 2 éme procédure V2 et V2007 Appréciation positive des services vétérinaires ou prise en compte de leurs recommandations. Mesures prises pour les patients à risque (aplasie médullaire, biberonnerie, etc.). Interfaces organisées avec les secteurs d activité utilisateurs permettant de répondre aux attentes des patients. groupe. Le contrôle des températures est effectif sur les chariots chauffants (coté froid et chaud) au départ de la cuisine, un passage devant une borne d enregistrement permet de tracer l heure de départ du chariot et les températures, ainsi que le retour La température des plateaux est relevée et tracée dans les services sur le dernier plateau servi. Les personnels servant les repas portent un tablier protecteur et respectent les règles d hygiène. Les feuilles de traçabilité des relevés de températures sont archivées par le responsable après vérification du respect des protocoles. Des audits sont réalisés (tous les trimestres) montrant un taux de conformité en augmentation. L analyse des questionnaires de sortie est intégrée dans l évaluation de la restauration. Un partenariat est signé avec l Institut Pasteur de Lille sur les contrôles bactériologiques. Des audits repas sont diligentés par le CLAN. Suite à un audit réalisé par la direction des services vétérinaires en novembre 2008, des remarques avaient été formulées, reprise par la société LogHos, et des actions correctives ont été engagées en 2009, d autres sont en cours (installation de climatiseur). Toutefois malgré des locaux non conformes, la direction des services vétérinaires a donné un aval au fonctionnement de la cuisine. Un protocole d isolement protecteur est rédigé et connu des professionnels, pour les patients à risque, il a été validé par le CLIN. Une gouvernante/ hôtesse fait le lien entre la cuisine et les services. Elle recueille les souhaits des patients en matière de menus à l aide d un «palm» relié à un logiciel. 6 / 15
Additif au rapport de certification suite à visite de suivi - 2 éme procédure V2 et V2007 Elle enregistre les régimes (mixés, moulinés, sans sel, sans gras ) ceux-ci sont validés par l équipe soignante. Elle participe aux travaux du CLAN et fait remonter les dysfonctionnements éventuels. Une commission des menus associe le GIE LogHos, les diététiciennes, des représentants des services pour l élaboration des menus par saison. Ces menus sont, après validation par la direction du groupe, présenté au CLAN des établissements membres. 7 / 15
Décision : 15d (L élimination des déchets, notamment d activité de soins, est assurée) Rappel du critère indexé à la décision: 15d (L élimination des déchets, notamment d activité de soins, est assurée) Prise en charge concernée : Eléments d appréciation (EA) Organisation de l élimination des déchets (classification des déchets, protocoles de tri, collecte, transport, stockage, traitement, etc.). Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) Constats L élimination des déchets est organisée en tri sélectif. Le CLIN et l EOH ont travaillé depuis juillet 2008 à l amélioration du circuit des déchets. Un protocole de collecte des déchets a été élaboré. Des informations ont été faites en interne sur le contenu des attentes vis-à-vis du protocole. Dans chaque tisanerie, postes de soins, chariots de soins et de ménage, on trouve des sacs DAOM, DASRI dans leur support respectif. Les boites à objets coupants sont identifiées et datées. Le ramassage des déchets est organisé aussi bien de jour que de nuit. Le transport des sacs se fait dans des conteneurs fermés, avec séparation DASRI/DAOM. Les autres déchets (piles, pace maker, cartons, matériel électrique et informatique, plastiques.) sont récupérés séparément. L évacuation des conteneurs se fait par un ascenseur dédié, nettoyé après chaque descente (et tracé) vers le local à déchets extérieur lui-même sécurisé. Les conteneurs sont nettoyés après chaque descente. Un système de rotation des conteneurs se fait avec celui installé dans un sas extérieur au plateau Cotation du critère A Dynamique 8 / 15
Formation et sensibilisation des professionnels. Mesures de protection du personnel (déclaration d accident, matériel sécurisé, etc.). Recueil et analyse des dysfonctionnements. technique (bloc, salle interventionnelle). Un conteneur dédié à la coronarographie situé dans le couloir sale du plateau technique permet, par un passe plat, d évacuer les sacs directement de la salle dans le conteneur, le contenu (sacs) du conteneur est ensuite transvasé dans le conteneur situé dans le sas extérieur du plateau technique, ce qui nécessite une double manipulation des sacs. Pour les autres salles du plateau technique, des bacs sont mis à disposition dans le couloir sale pour collecter les sacs DASRI et DAOM et versé ensuite dans le conteneur du sas extérieur. L enlèvement des différents déchets est organisé par et avec des sociétés extérieures. Les membres de l EOH ont suivi des formations en hygiène, ce sont eux qui sont les relais des bonnes pratiques au sein des services (un représentant par services est membre de l EOH). Le personnel d entretien a suivi en 2008 une formation avec l Ide hygiéniste du groupe et avec un organisme extérieur. Une formation à l ergonomie a été faite pour le personnel soignant pour la manipulation des sacs dans et hors des conteneurs. Des mesures de protection des personnels ont été mises en place (gants de protection pour l évacuation des sacs, conteneurs fermés et séparés, support dédié aux sacs et boites d objets coupants). Des audits interne (au nombre de 3) et un audit externe par la société prestataire d enlèvement des déchets ont été réalisé entre décembre 2008 et novembre 2009. Les premiers audits suite à la réactualisation des protocoles et à leur application, les suivants relatifs au respect de ces protocoles et aux bonnes pratiques concernant l élimination des 9 / 15
Actions d amélioration. déchets. Chaque résultat d audit a été analysé en CLIN et des actions correctives ont été mises en place, depuis l achat de matériel jusqu au rappel des règles de tri, et d élimination des déchets ainsi que les règles d hygiène et de sécurité à respecter. 10 / 15
Décision : 31a MCO (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées) ; 31b MCO (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées) Rappel du critère indexé à la décision: 31a MCO (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrises) Prise en charge concernée : Eléments d appréciation (EA) Systématisation d une prescription médicale écrite, datée et signée. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) EN PARTIE Constats Les prescriptions médicamenteuses sont écrites datées et signées. Les résultats des audits effectués par l établissement dans le cadre du recueil des indicateurs présentent un manque d exhaustivité dans les prescriptions. L horodatage de la prescription est très peu retrouvé.celui de l arrêt du traitement est également inconstant dans les dossiers consultés. Une évaluation nominative mensuelle de la qualité de la prescription montre une amélioration globale positive mais variable en fonction des praticiens malgré les rappels réguliers de la pharmacienne et retrouvé dans les comptes rendus de la CME. Cotation du critère C Dynamique Prescription médicale écrite a posteriori des prescriptions orales dans le cadre d une urgence vitale. Les prescriptions orales délivrées dans le cadre de l urgence sont écrites et validées a posteriori dans tous les dossiers consultés. Mise à disposition des professionnels d outils actualisés et validés (livret thérapeutique, monographies, recommandations, protocoles, etc.). Un livret thérapeutique réactualisé régulièrement est à la disposition des praticiens validé en COMEDIM 11 / 15
Définition de règles pour l utilisation des médicaments personnels (reconduction des traitements antérieurs du patient dans le dossier du patient, administration, stocks, responsabilité, etc.). Recueil et analyse des événements indésirables. Les médicaments personnels sont récupérés à l entrée du patient ils sont stockés identifiés avec inventaire tracé dans le dossier du patient, signé par le soignant responsable. A la sortie les médicaments personnels sont restitués après vérification de l inventaire et signés par le patient Un événement indésirable a été déclaré en 2009 concernant la prescription, une action correctrice immédiate a été effectuée avec signalement au praticien concerné. Un autre évènement indésirable a été déclaré en rapport avec l utilisation de médicament personnel par un patient Les consignes ont été rappelées Des bons de retour d analyse de prescription par la pharmacie pour problème de conformité du dosage ou de la molécule sont adressés aux praticiens 12 / 15
Décision : 31a MCO (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées) ; 31b MCO (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées) Rappel du critère indexé à la décision: 31b MCO (Les conditions de dispensation des médicaments sont maîtrisées) Eléments d appréciation (EA) Validation par le pharmacien des prescriptions et du traitement complet du patient. Délivrance nominative des médicaments par le personnel de la pharmacie à usage intérieur ou de la pharmacie d officine, hors cadre de l urgence. Réponses aux EA (Présent :, EN PARTIE, NON) EN PARTIE Préparation des médicaments non prêts à Constats La distribution nominative a lieu 3 fois par semaine au sein de l établissement. A chaque distribution, la prescription est visée par le pharmacien. Cela concerne 73,2% des lits de l établissement (chiffre validé par l ARH sur le rapport d étape du Contrat de Bon Usage de juin 2009), c'est-à-dire tous les lits hors activité ambulatoire qui est le seul service à ne pas être en distribution nominative La délivrance des médicaments est nominative pour deux jours et demi dans des piluliers individuels préparés en pharmacie sous la responsabilité de la pharmacienne. Ceux-ci sont placés dans des chariots sécurisés. Une dotation globale d urgence est délivrée par la pharmacie dans les services, transportés par containers fermés et scellés. Le stock est complété chaque semaine par la pharmacie. Les règles de délivrance des médicaments à dispensation nominative, des stupéfiants et des médicaments dérivés du sang sont respectées Prise en charge concernée : Cotation du critère C Dynamique 13 / 15
l emploi, sous responsabilité d un pharmacien, dans le respect des Bonnes Pratiques de Fabrication (médicaments radio pharmaceutiques, anticancéreux, préparations pédiatriques, etc.). Conditionnement unitaire des médicaments le nécessitant, comportant leur dénomination jusqu au moment de l administration. Sécurisation du transport des médicaments. Recueil et analyse des événements indésirables. L établissement ne réalise pas de reconstitution de médicament, il n a plus de secteur d activité de cancérologie. Les médicaments à conditionnement unitaire sont privilégiés. Pour ceux ou ce conditionnement n est pas disponible les blisters découpés sont mis en sachet avec traçage du nom de la spécialité, du lot.et de la date de péremption.ces sachets et les conditionnements unitaires sont placé dans le pilulier nominatif et acheminé dans un chariot sécurisé dans les services après vérification au départ de la pharmacie. Les piluliers nominatifs des patients sont transportés dans des chariots fermés jusque dans les services. Les containers de dotation d urgence sont transportés scellés dans les services par les personnels de soins Un événement indésirable a été déclaré pour la dispensation en 2009 concernant le rangement des piluliers nominatifs, une sensibilisation des équipes de soins et de la pharmacie a été effectuée 14 / 15
PARTIE 4 DÉCISIONS DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ Certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif au rapport de certification issus des résultats de l auto-évaluation et de la visite de suivi sur site, la HAS prononce la certification. La HAS invite l établissement à poursuivre sa démarche d amélioration de la qualité sur les points suivants : 02b (Une réflexion éthique autour de la prise en charge du patient est conduite) ; 24a MCO (Le patient et, s il y a lieu, son entourage, sont partie prenante dans l élaboration et le suivi du projet thérapeutique) ; 25a MCO (L état nutritionnel du patient est évalué et ses besoins spécifiques sont pris en compte) ; 25e MCO (Le risque suicidaire est pris en compte) ; 31a MCO (Les conditions de prescription des médicaments sont maîtrisées) ; 34b MCO (Les professionnels et le public sont sensibilisés au don d organes et de tissus) ; 38a MCO (La volonté du patient est prise en compte) ; 43b (Les délais d attente sont analysés et des actions d amélioration sont entreprises). 15 / 15