Complications Bactériennes de la Grippe François BRICAIRE Stéphane JAUREGUIBERRY Loïc EPELBOIN Service des Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital de la Pitié-Salpetrière Université Pierre et Marie Curie Paris VI RICAI 02/12/2011
Complications Bactériennes de la Grippe Laennec «1800» : augmentation des pneumonies lors des «grippes» «Grippe condamne ; Surinfection exécute» L. Cruveilhier 1919 Grippe espagnole 1918 : Décès 50 M Responsabilité virale/bactérienne Autopsies : Bactéries +++ Augmentent mortalité et morbidité AB ont modifié les conséquences de ce risque
Autopsies 1918 109 séries autopsiques (8398 sujets) 68 sujets décédés Mai-Oct 1918 37 RNA viral + ; 68 lésions de Pnp bact 94% de bactéries au Gram N = 5266 : 92,7% + > 1 bactérie Pneumocoque : 23,5% Streptocoque : 17% Staphylocoque : 8,1% H. influenzae : 9,9%
Autopsies 1918 N = 1887 Pneumo + Strepto = 70,3% 2007 pneumocoques :874 serotypés I = 14,2% II = 18,6% III = 21,1% IV = 43,1%
Virus muqueuse respiratoire Desquamation des cellules épithéliales ciliées Immunité : Perturbation Macrophages alvéolaires ID locale Physiopathologie Le virus fait le lit de la surinfection Lymphocytes T Chimiotactisme des PN Augmentation adhérence bactérienne Virus grippe : NA : Modifie récepteurs aux bactéries HA : Diminue réponse des PN PB1-F2 :Favorise infection et apoptose Synergisme virus-bactérie (souris) -facilite implantation pneumo, strepto A -augmente mortalité
Grippe : Surinfection Bactérienne Grippe: surinfection à S. pneumoniae WHO; N Engl J Med; 2010
Variabilité ++ Virus A > B H3 > H1 F (épidémie) 15 17% Combien? 20-25% en Réa 5 6% 11 15% 24 35% >25% Grippe hôpital selon année
La grippe A(H3N2) est associée à une charge pathologique supérieure, bien qu elle ne soit pas nécessairement plus grave pour le patient La souche H3N2 est associée à une mortalité supérieure comparé aux autres souches Toutefois, cela est peut-être partiellement dû au fait qu elle soit plus courante États-Unis 1990/91 1998/99 50.000 40.000 A(H1N1) 25% 20% 100% 30.000 A(H3N2) 44% 50% 20.000 10.000 B 31% 30% 0 A(H1N1) A(H3N2) B États-Unis Allemagne Type de grippe Exemples de pays Bien que la mortalité de toutes causes imputables à la grippe A(H3N2) soit plus courante, la raison de cette observation n est pas claire Les saisons à dominance A(H3N2) ont tendance à être plus longues et pourraient par conséquent être à l origine d un plus grand nombre de décès Les saisons à dominance A(H3N2) sont plus fréquentes Aucune preuve ne suggère que la gravité du sous-type est un facteur dans les taux de mortalité observés supérieurs (Thompson et al 2003, cf. Irving et al 2011) * États-Unis : 1976/77-2006/07; Allemagne : 1985/86-2006/07 Source : Thompson, JAMA, 2003; CDC, MMWR, 2010 ; RKI, Epidemiologisches Bulletin, 2007; Irving et al 2011
Type de manifestations Respiratoires +++ : -précoce = virusbactérie -retardé = bactérienne - Basses : Pneumopathie (uni-bilat) Trachéo-Bronchopathie Pleurésie - Hautes : Sinusites Otites-otomastoidites Extra respiratoires : Dissémination septique - Méninges, os,
Qui? «Sujets à risque» Sujets > 65ans - < 5ans BPCO asthme Cardiopathie Diabète Immunodéprimé VIH Grossesse (2 ème -3 ème ) trimestre Obésité
Mortalité-Age : 3 pandémies 2009 2008
Germes Flore de colonisation -S. pneumoniae : 5%(A)-20%(E) -H. influenzae : 10-40% -Staphylococcus : 25-40% Autres : -Streptocoque A -BGN : E. coli; Klebsiella; Pseudomonas Acinetobacter Mais aussi : -Entérocoque -Chlamydia -Legionella A part : Méningocoque : méningite post-épidémie
Germes Pneumocoque +++ : Tous 50-75% Condensation lobaire;pn+++ Staphylocoque : Méti S/R 10-25% Jeunes Enfants - ID F. graves lésions abcédées- PN Certaines épi-pandémies: 1918 peu; 1957 ++;1968 2003;2006 ++ Streptocoque A : Bronchopneumonie, œdème, épanchement H. influenzae : Classique;Dénomination; en fait BGN : Sujets âgés ID 15-25%
Germes 1967-68(%) 1968-69(%) S. pneumoniae 62 48 S. aureus 6 19 H. influenzae 8 11 BGN 20 15 1918 : N=167 : Pneumo=89 Strepto A=19 Les 2 = 22 % germes dans pneumonies bactériennes (Schwartzman; Arch Int Med; 1971)
Germes Durée de la Maladie jours Ages 0-3 4-7 8 ou + 0-19 >60 ans Staphylocoque 4 6 3 9 2 Pneumocoque 1 4 1 2 0 H. influenzae 1 0 1 1 1 Aucun 1 8 0 2 1 Résultats bactério chez 33 grippes 1957 (Oseasohn; N Engl J Med; 1959)
Expression Clinique : 4-14 J (ou +) Reprise thermique Dyspnée Toux Expectoration modifiée Condensation pulmonaire Biologie : PN ++ CRP (S:81,8 ;Sp:59,3) Cut-off: 86,5 PCT (S:81,8 ;Sp:66,7) Cut-off: 0,35 VS>50
Résumé Pneumopathies Grippales Terrain Pneumonie virale primitive Cardiovasculaire Grossesse Sujet jeune Pneumonie bactérienne secondaire > 65 ans pathologie pulmonaire Pneumonie mixte Pneumonie virale localisée mixte Aucun? Anamnèse Evolution continue sur 3j Amélioration puis réaggravation indissociable Evolution classique mais prolongée Clinique Atteinte bilatérale Foyer Foyer Foyer Bactériologie Flore normale Pneumocoque, Staphylococcus, H. influenzae Pneumocoque, Staphylococcus, H. influenzae Flore normale Radiographie Atteinte bilatérale Condensation Condensation Infiltrations segmentaires NFS hyperleucocytose hyperleucocytose hyperleucocytose normale Isolement de HxNy Réponse aux antibiotiques + - + + non oui souvent non Mortalité Elevée Faible Variable Très faible
Autres Localisations Otites : Pneumo+++ ; H. influenzae; M.catarrhalis Sinusites : bactéries++: Pneumo; H. influenzae; Strepto; Anaérobies M. catarrhalis Rhinites/Pharyngites/Bronchites Virus/Bactérie:+/- ; Staphylocoque Conjonctivites
Grippe saisonnière-grippe pandémique : Différence? (Lee, J Inf Dis, 2011)
Mortalité grippe attribuable aux Bactéries Mortalité grippe selon année Estimation difficile Différencier Virus Précoce-Tardif f (Virus);(Epidémie);(Pandémie);(Terrain). Rôle des Antibiotiques Action du vaccin antipneumococcique 2006 = 33% 2009 = 26-38% - 29% - 55%
Epidémiologie de la Grippe Taux approximatifs par saison d infections/hospitalisations/décès Population à ht risque 18 M Infection chez la population 1,45 M (8%) à ht risque N (%) patients à ht risque 188 500 (13%) infectés avec complication Hospit patients ht risque 37500 (20%) infectés avec complication Mortalité causes respir. 3750 (10%)
Conclusion Complications respiratoires favorisées par le virus grippal Quantification difficile des surinfections Pneumocoque ++ Responsabilité dans mortalité diminuée grâce aux AB Vaccins antipneumocoque +++