Cytomégalovirus (CMV)
CMV: le virus Idem tous les Herpesviridae 1 er identification en 1956 dans glandes salivaires enfant avec maladie des inclusions cytomégaliques (cellules en œil de Hibou) «salivary gland virus» Cytomégalovirus (CMV ou HHV5) Association rapide avec syndrome mononucléosique et chez le transplanté rénal (1965)
CMV: le virus Génome UL54 = DNA polymérase UL97 = Thymidine kinase Génome complexe.le plus grand des Herpesviridae
CMV: Réplication
CMV: Réplication 9 1 gm gb, gh 2 pp65 pp71 3 5 7 8 Golgi 4 IE E L 6 noyau cytoplasme
CMV: Epidémiologie Virus ubiquitaire strictement humain Prévalence 50 à 100% (selon niveau socio-économique) Transmission Voie respiratoire Voie sexuelle Fluide biologique (salive, urine, lait etc..) Mère-enfant Transfusion/transplantation Réactivation très fréquente (20% d excrétion asymptomatique)
CMV: Physiopathologie Porte d entrée ORL VIREMIE (multiplication dans les cellules sanguines) PMN, Macrophages ORGANES CIBLES (mo, poumon, glds salivaires, foie, TD, SNC, Placenta LATENCE (leucocytes) Réactivation
CMV: Physiopathologie Interaction métabolisme cellulaire Modification facteur d adhésion, recirculation Profil cytokine Régulation de facteur de transcription Interaction apoptose et cycle cellulaire
CMV: Physiopathologie Tropisme cellulaire large Cellules endothéliales Cellules épithéliales Fibroblaste Monocytes et macrophages Cellules cibles in vivo monocytes/macrophages (latence, dissémination virale) endothéliales (dissémination virale) souches myélomonocytaires, stromales de MO (inhibition de la formation de colonies=> effet sur l hématopoïèse) musculaires lisses (ulcérations TD, athérosclérose?) trophoblastiques (transmission materno-fœtale) épithéliales, fibroblastiques (poumon) glandulaires, gliales, neurones
CMV: Physiopathologie Dissémination hématogène
CMV: Physiopathologie Latence et réactivation Site de latence Monocytes (0.01%) Cellules progénitrices CD34 Nbrx tissus poumons, colon, reins, foie, cerveau ;
CMV: Physiopathologie Latence et réactivation CMV et greffe CMV et athérosclérose
CMV: Clinique Expression clinique liée à l état immunitaire de l hôte Hôte immunocompétent Infection le + souvent bénigne (qqls complications parfois possible) Immunodépression cellulaire (Allogreffe, SIDA) Risque de maladie sévère lors de PI ou lors de réactivations Infection du fœtus et du Nxné Risque de pathologies sévères avec séquelles neurosensorielles surtout si PI maternelle pendant la grossesse
CMV: Clinique Primo-infection (forme banale) Asymptomatique (90% des cas) ou inaperçue banal syndrome pseudo-grippal Syndrome mononucléosique Fièvre, myalgies, arthralgies, malaise, céphalée, toux Adénopathie, hépato-splénomégalie (rash, diarrhées, dysphagies, érythème pharyngé) Biologie: Sd mononucléosique + transaminases
CMV: Clinique Primo-infection (forme compliquée) Poumon Pneumopathie Peau Rash, érythème SNC Guillain-Barré, méningo-encéphalite Cœur Myocardite, péricardite Foie Hépatite Système digestif Ulcération, colite Sang Anémie, thrombopénie Œil Rétinite, conjonctivite Primo-infection (forme sévère) Exceptionnelle association de plusieurs morbidités
CMV et Transplantation Mode d infection PI par le greffon Réinfection (R de rein) Réactivation (R de CSH) Dans tous les cas nécessité de réactivation de la souche CMV du R ou du D. Incidence Variable selon les greffes et l immunosuppression induite Délais 1 à 4 mois post transplantation en absence de prophylaxie Présentation Pneumopathies, colites, rétinites, hépatites, atteintes SNC Conséquences Pronostic Perte rejet du greffon
CMV et SIDA Immunodépression avancée <50-100 LcT-CD4/mm3 Infection opportuniste fréquente (SIDA) En diminution depuis HAART Localisation Œil rétinites, cécité TD Ulcérations, colites, oesophagites SNC Neuropathies périphériques, myélites, encéphalites
CMV et Transmission mère-enfant Transmission in utero Lors d une PI maternelle par voie transplacentaire (plus rarement lors d une infection secondaire) Forme sévère possible chez enfant: maladie des inclusions cytomégalique Ictère, prématurité, atteintes neurologiques, déficits neurosensoriels (surdités induites++) Transmission périnatale Fréquente mais généralement sans conséquences
CMV: Diagnostic biologique Syndrome mononucléosique Sérologie IgM, IgG et éventuellement avidité des IgG Dg de PI, datation, statut sérologique R et D.. Diagnostic virologique direct Culture cellulaire ECP (et culture rapide) Antigène pp65 ADN viral qualitatif ou quantitatif (Charge virale CMV) ARNm
CMV: Diagnostic biologique ECP in vitro Lignée MRC5 infectées par CMV «banc de poisson» ECP in vivo, cellule épithéliale Infectée par CMV Inclusions cytomégaliques Coloration Giemsa Culture rapide -Peroxydase -IF Antigénèmie pp65
CMV: Diagnostic biologique Chez le greffé Dépistage infection active Ag pp65 ou PCR quantitative (Charge Virale CMV) Suivi thérapeutique CV-CMV Chez la femme enceinte Sérologie (IgM, IgG, avidité ) Détection infection fœtale sur LA (à 22sa par PCR) Chez NxNé excrétion virale +++ salive, urine.etc (Détection CMV sur Guthrie et surdité)
CMV: Traitement En fonction du contexte Curatif (formes compliquées, maladie à CMV chez transplanté ou patient HIV+ ) Anticipé (préemptif) Préventif (ID profond, aplasique, D+/R- ) Antiviraux Ganciclovir Valganciclovir Foscarnet et cidofovir (en cas de résistance au GCV)
CMV: Traitement 1) Traitement préventif Eviter l infection: TTT de longue durée (risque de résistance) 2) Traitement anticipé Traiter dès que l infection survient: - avant les signes cliniques - sur les résultats d antigénémie et/ou de charge virale 3) Traitement curatif Traiter l infection installée: - échec des démarches précédentes 4) Détection de la résistance aux ATV
MOLECULES ANTIVIRALES GCV CDV PFA UL97 GCVp CDVp GCVpp Kinases cellulaires GCVppp CDVpp ADN polymérase virale
CMV: Prévention Infection post-transfusionnelle Sg déleucocyté, PSL filtré, sélection D- Infection du receveur de greffe Sélection D- Traitement prophylactique Traitement préemptif Transmission in utero Conseil d hygiène aux femmes séronégatives [Vaccination- travaux en cours]