ANARLF Poitiers Novembre 2014 Physiopathologie de la douleur neurogène Pr Hélène Beloeil Pôle Anesthésie-Réanimation, Université Rennes 1 Rennes, France
ANARLF Poitiers Novembre 2014 Conflits d intérêt: aucun Pr Hélène Beloeil Pôle Anesthésie-Réanimation, Université Rennes 1 Rennes, France
Neuropathic pain Pain caused by a lesion or disease of the somatosensory nervous system Neuropathic pain is a clinical description (and not a diagnosis) which requires a demonstrable lesion or a disease that satisfies established neurological diagnostic criteria. IASP 2014
Neuropathic pain Pain caused by a lesion or disease of the somatosensory nervous system Neuropathic pain is a clinical description (and not a diagnosis) which requires a demonstrable lesion or a disease that satisfies established neurological diagnostic criteria. The term lesion is commonly used when diagnostic investigations (e.g. imaging, neurophysiology, biopsies, lab tests) reveal an abnormality or when there was obvious trauma. IASP 2014
Neuropathic pain Pain caused by a lesion or disease of the somatosensory nervous system Neuropathic pain is a clinical description (and not a diagnosis) which requires a demonstrable lesion or a disease that satisfies established neurological diagnostic criteria. The term lesion is commonly used when diagnostic investigations (e.g. imaging, neurophysiology, biopsies, lab tests) reveal an abnormality or when there was obvious trauma. The term disease is commonly used when the underlying cause of the lesion is known (e.g. stroke, vasculitis, diabetes mellitus, genetic abnormality). IASP 2014
Neuropathic pain Pain caused by a lesion or disease of the somatosensory nervous system Neuropathic pain is a clinical description (and not a diagnosis) which requires a demonstrable lesion or a disease that satisfies established neurological diagnostic criteria. The term lesion is commonly used when diagnostic investigations (e.g. imaging, neurophysiology, biopsies, lab tests) reveal an abnormality or when there was obvious trauma. The term disease is commonly used when the underlying cause of the lesion is known (e.g. stroke, vasculitis, diabetes mellitus, genetic abnormality). Somatosensory refers to information about the body per se including visceral organs, rather than information about the external world (e.g., vision, hearing, or olfaction). IASP 2014
Neuropathic pain Pain caused by a lesion or disease of the somatosensory nervous system Central neuropathic pain Pain caused by a lesion or disease of the central somatosensory nervous system Peripheral neuropathic pain Pain caused by a lesion or disease of the peripheral somatosensory nervous system. IASP 2014
Caractéristiques cliniques 1. Absence de lésion tissulaire évolutive 2. Secondaire à une lésion nerveuse après un intervalle libre de durée variable 3. Persistent après cicatrisation de la lésion 4. Topographie systématisée 5. Sémiologie stéréotypée IASP 2014
Score 4/10 Spécificité: 90% Sensibilité: 83%
Hyperalgésie Intensité de la douleur Amplifié Douleur Conditions normales Ts T0 Intensité de stimulation Loeser, Pain 2008 et Sandkülher, Physiol Rev 2008
+ Rμ + Rμ PKC + + + R-NMDA Ca2+ + Chirurgie Inflammation Neuropathie Systèmes Inhibiteurs Systèmes Facilitateurs - + Nociception Analgésie Effet de courte durée Résultante Hyperalgésie/Allodynie Effet de longue durée Simmonet, Neuroreport 2003
Pas d associations entre symptômes et étiologies Zona n= 49 Diabète n = 35 PN n=53 Radiculopathie n=43 Trauma moelle n=25 SEP n=32 AVC n=31 Brûlure 89.8 62.8 58.5 65.1 76 56.2 74.2 DI profonde 28.5 68.6 62.3 51.2 74 62 64.5 paroxysme 63.2 62.8 62.3 72 72 65 58 DI évoquée 91.9 51.5 64.1 44.2 70 62 74 Paresthésies 30 82.9 84.9 81.4 80 87 84 Prévalence similaire des symptômes au sein de plusieurs étiologies de DN La DN est transétiologique, multidimensionnelle Attal, N et al. Pain 2008
Freeman, R et al. Pain 2014
Mécanismes physiopathologiques Multiples et associés Mécanismes périphériques: 1. Apparition de décharges anormales 2. Sensibilisation des nocicepteurs 3. Phénomène d excitation croisée 4. Rôle du système sympathique Mécanismes centraux: 1. Sensibilisation centrale: hyperexcitabilité 2. Altération des systèmes de contrôle 3. Remaniement histologique
Mécanismes physiopathologiques périphériques 1. Apparition de décharges anormales Activité électrique spontanée, non générée au niveau des nocicepteurs Naissent sur le trajet nerveux: nevrome, conflit vasculo-nerveux, plaque de démyelinisation Secondaire à une dysrégulation des canaux ioniques Activité ectopique facilitation Ca2+ intrac Libération AAE Stimulation électrique, chimique, thermique ALs, anti-épileptiques
Mécanismes physiopathologiques périphériques Décharges ectopiques Douleurs de névrome
Mécanismes physiopathologiques périphériques 2. Sensibilisation des nocicepteurs périphériques Mécanismes des lésions tissulaires = > Inflammation neurogène => prévention
Inflammation Dorsal root ganglion Spinal cord lesion
Ji et al, Neuron 2002
Mécanismes physiopathologiques périphériques 3. Phénomènes d excitation croisée interactions pathologiques entre fibres périphériques EPHAPSE: connexion post lésionnelle entre 2 fibres Stimulation tactile = > douleur par excitation croisée par activation pathologique de fibres nociceptives 4. Rôle du sympathique Symptômes associés évocateurs Après lésion nerveuse: expression anormale de récepteurs catécholaminergiques au niveau des ganglions rachidiens et des bourgeons de régénération => Blocs sympathiques
Mécanismes physiopathologiques centraux 1. Sensibilisation centrale: hyperexcitabilité 1. Altération des systèmes de contrôle 1. Remaniement histologique
Douleur «physiologique» Douleur «clinique» Intensité faible Intensité élevée Stimulus de faible intensité SNP SNC Bas seuil Fibre A Haut seuil Fibres A et C R.nociceptif Bas seuil Fibre A Mécanorécepteur R. nociceptif sensibilisé Fibres A et C Hyperexcitebilité Neurone corne dorsale Sensation indolore DOULEUR DOULEUR
Mécanismes physiopathologiques centraux 1. Sensibilisation centrale: hyperexcitabilité 1. Altération des systèmes de contrôle 1. Remaniement histologique
Mécanismes physiopathologiques centraux Libération AAE Activation récepteurs NMDA Excitotoxicité par stimulation excessive Destruction des neurones inhibiteurs Inhibition segmentaire
Mécanismes physiopathologiques centraux 1. Sensibilisation centrale: hyperexcitabilité 1. Altération des systèmes de contrôle 1. Remaniement histologique Lésion nerveuse périphérique et/ou centrale => remaniements morphologiques complexes des cornes postérieures neurodégénerescence régénération neuroplasticité
Mécanismes physiopathologiques centraux Modifications à long terme des voies nociceptives Réorganisation des afférences sur les neurones centraux Des neurones centraux non nociceptifs peuvent devenir capables de transmettre un message douloureux
Sensibilisation centrale DOULEUR = conséquence des changements du SNC qui altèrent la réponse et NON PAS le reflet d un stimulus nociceptif
La plasticité
Lancet Neurol 2009
Lancet Neurol 2009
Lancet Neurol 2009