FRACTURES : ORTHOPEDIE OU CHIRURGIE? Le site de chirurgie orthopédique du Docteur Baudouin REDREAU Adresse du site : www.docvadis.fr/dr.redreau Vous trouverez dans ce document un résumé des avantages et des inconvénients des deux méthodes et des explications sur les éléments de choix. LE TRAITEMENT DES FRACTURES ORTHOPEDIQUE OU CHIRURGICAL? ( il ne sera question ici ni des fractures ouvertes, ni des fractures de l enfant, ni des fractures avec luxation d une articulation ) Le traitement orthopédique Il fait appel à des appareils d immobilisation ( orthèses ) en matériaux divers, le plâtre n étant quasiment plus utilisé. L immobilisation est mise en place sans réduction ( fracture non ou peu déplacée ) ou après réduction sous anesthésie ( fracture déplacée).ces immobilisations peuvent, le cas échéant, avoir un caractère amovible permettant plus facilement les soins ou les toilettes. Dans ces cas de figure on fait confiance aux mécanismes naturels de consolidation. Mais la simplicité de ces immobilisations n empêche pas qu elles puissent être porteuses de certaines complications
- l immobilisation des articulations pratiquement toujours nécessaire au dessus et /ou au dessous du foyer de fracture va entraîner une raideur.raideur d autant plus importante que l immobilisation aura été longue, d où la tendance à écourter les immobilisations mais il y a des minimums incontournables.notons la tendance à des appareils amovibles autorisant lors des toilettes quelques mouvements qui empêcheront les adhérences mais ce n est possible qu avec des fractures très stables ne comportant pas de risque de déplacement.ces raideurs seront ensuite traitées, toujours par des exercices de rééducation personnelle et chaque fois qu il sera nécessaire avec l aide complémentaire d un kinésithérapeute.mais la récupération de la totalité de la mobilité des articulations concernées n est jamais une garantie. - chez certaines personnes, par exemple dans le contexte de caractères anxieux ou dépressifs ou en cas de stress, il peut se développer une algoneurodystrophie, terme un peu compliqué qui recouvre l existence d une décalcification majeure avec une raideur douloureuse du membre concerné nécessitant un long traitement ( rééducation et médicaments ), empêchant l appui s il s agit du membre inférieur et évoluant sur plusieurs mois et volontiers plus d un an. Cette complication n est pas réellement prévisible sauf donc contexte dépressif et il n y a pas de traitement préventif autre qu une mobilisation la plus précoce possible.l idée qu il suffirait de prendre du calcium pour éviter ces problèmes est fausse. - l immobilisation peut ne pas aboutir à la consolidation attendue ( non consolidation ou pseudarthrose ). Cette situation n est pas très fréquente mais certaines fractures sont connues pour leur difficulté de consolidation spontanée ( scaphoïde du poignet par exemple) - l immobilisation ne contrôle pas toujours parfaitement la position et la stabilité des fragments osseux qui pourront donc de (re)déplacer secondairement avec le risque d aboutir à un cal vicieux ( consolidation en mauvaise position ). Ce cal vicieux pourra suivant son importance et sa localisation être bien toléré et même passer inaperçu ou au contraire avoir des conséquences fonctionnelles nécessitant un geste chirurgical. En règle générale, plus la fracture est proche d une articulation moins la tolérance sera bonne et c est pire encore pour les fractures qui passent au travers d une articulation.l'existence d'un cal vicieux accroit considérablement le risque d' arthrose secondaire, surtout pour les fractures atteignant une articulation. - l immobilisation au membre inférieur comporte un risque de phlébite qui elle-même peut entraîner une embolie pulmonaire : d où le caractère impératif d un traitement anticoagulant en prévention.
Bien que les traitements orthopédiques aient le grand avantage de ne pas comporter de risques d infection, on voit dans ce bref aperçu que tous les problémes ne sont résolus avec une simple immobilisation.les risques notament de raideur, de cal vicieux, de non consolidation ont amené à rechercher d'autres méthodes. Le traitement chirurgical On l appelle "osteosynthése" et il passe par l implantation de matériel essentiellement métallique ( plaques,clous,vis,broches,fixateurs externes ) dont la mise en place assure la réduction en bonne position le plus proche possible de l anatomie normale et la stabilisation du foyer de fracture. On recherche - une consolidation anatom ique sans cal vicieux donc sans déformation résiduelle et plus encore sans gène fonctionnelle - une stabilité qui permet de limiter l immobilisation post opératoire et même,chaque fois que c est possible,de la supprimer. - une limitation de la période de décalcification - pour le membre inférieur, une reprise d appui précoce - par une mobilisation précoce sinon immédiate, une limitation de la fonte musculaire et de la raideur articulaire ( ainsi que du risque de phlébite pour les fractures du membre inférieur ) - une reprise plus rapide des activités Il y a cependant des inconvénients ou des risques propres - intervention chirurgicale mais aussi souvent réintervention pour ablation du matériel qu il n est pas toujours conseillé de garder à vie
- risque d infection post opératoire, risque faible statistiquement mais potentiellement grave pour celui ou celle qui en est vicitme.on prévient ce risque par les précautions d usage et la pratique d une antibioprophylaxie au moment de l intervention. - risque de "débricolage" lorsque l os s avère de mauvaise qualité : le matériel implanté va bouger amenant à des traitements complémentaires et parfois une réintervention. Et il y a des risques qui étaient déjà ceux du traitement non opératoire et que le fait d' operer ne supprime pas totalement - opérer ne supprime pas le risque de phlébite pour les fractures du membre inférieur et un traitement anticoagulant continue de s'imposer. - ne supprime pas totalement le risque de retard de consolidation et de non consolidation ( ou pseudarthrose ) - ne supprime pas totalement le risque de raideur même avec une rééducation précoce - ne supprime pas le risque d' algoneurodystrophie - ne supprime pas totalement le risque d'arthrose ultérieure Compte tenu de tous ces éléments quels seront les éléments de choix? D une maniére générale : - on s adressera à un traitement orthopédique non opératoire ( ce qui n exclut pas une réduction sous anesthésie ) pour les fractures peu ou pas déplacées ou dont le déplacement est aisément réductible, ne comportant pas de risque important de non consolidation et dont l immobilisation ne sera ni trop contraignante ni trop longue c est à dire avec de faible risque de raideur ou de fonte musculaire et qui sont facilement stabilisable par une immobilisation. - on s adressera à une osteosynthése chirurgicale pour les fractures à fort déplacement non correctement réductible ou non stabilisable par une immobili sation, pour les fractures dont l immobilisation simple nécessairement longue serait préjudiciable ou à risque de non consolidation, pour les fractures passant dans les articulations et qui requièrent une restitution anatomique la
plus parfaite possible ( afin de limiter au mieux le risque d'arthrose à moyen ou long terme ) - certaines fractures enfin nécessitent un traitement chirurugical non par osteosynthése mais par prothése articulaire interne : c est le cas des fractures du col fémoral des personnes agées. - dans les éléments de décision interviennent aussi des facteurs en dehors de la fracture elle même, c'est ainsi qu'il faut aussi tenir compte de : - l'age de la personne ( par exemple une fracture du col du fémur qui sera traitée par vissage chez un sujet jeune, sera traitée par prothése chez une personne agée ) - l'état général : un probléme de santé annexe à risque peut faire choisir une immobilisation simple dont le résultat risque d'être médiocre plutôt qu'une chirurgie plus performante mais à risque anesthésique élevé. - l'activité professionnelle ou sportive peut également influer par exemple en fonction des délais de récupération que suppose une immobilisation simple ou un traitement chirurgical. Il y a beaucoup de cas ou en pratique le choix ne se discute pas : il y a des fractures qui imposent un traitement chirurgical ( sauf comme cela a été dit en cas de contre indication liée à l'état général ) et il y a des fractures qui ne s'opérent jamais. Mais il il y a beaucoup de cas intermédiaires où les deux méthodes ont leurs partisans ( par exemple les fractures déplacées de la clavicule ) et pour lesquelles le choix ne sera arrêté qu'aprè s information de la personne concernée.