Pathologies osseuses fragilisantes DFASM 1 Dr Marhadour Service Rhumatologie 2017 / 2018 - ECN 2020
Recommandations Ostéoporose postménopausique : SFR / GRIO 2016/2017 Ostéoporose cortisonique : SFR / GRIO 2013 Dosage de la vitamine D : HAS 2013
Références http://www.lecofer.org/liste-des-items-ecn.php Attention, pas complètement à jour sur les dernières recommandations thérapeutiques
Cas 1 Madame H, âgée de 50 ans, vous consulte car elle est ménopausée depuis ses 48 ans, et s inquiète concernant une éventuelle ostéoporose.
1) Elle présente les antécédents suivants. Lesquels vous paraissent significatifs? A. Tabagisme à 40 PA B. Alcool 1 verre de vin / jour C. Corticothérapie à forte dose entre 20 et 30 ans pour asthme D. Fracture d un métacarpe à 49 ans E. Fracture du col imméritée chez son père F. Mastocytose chez sa sœur
Cas 1 (suite) Compte tenu de ces antécédents, vous réalisez une ostéodensitométrie. Voici les résultats : T-Score rachis : -2,5 T-Score col fémoral droit : -1,7 T-Score col fémoral gauche : -1,8
2) Parmi les cas suivants, lesquels donnent droit à un remboursement de l ostéodensitométrie? A. grossesse B. ménopause à 49 ans C. fracture vertébrale D. corticothérapie à 8mg / jour pendant 2 mois E. anorexie mentale sévère IMC à 14 chez une femme de 28 ans F. fracture L4 chez un homme de 35 ans après chute de 2 étages
3) Quel(s) examen(s) réalisez-vous à ce A.Aucun stade? B.Bilan biologique C.Radiographies du rachis D.Scintigraphie osseuse E.IRM du rachis
Cas 1 (suite) Voici les résultats de son bilan : NFS normale Electrophorèse des protides normale Pas de trouble ionique Calcémie et phosphorémie normales
4) Mettez-vous en place un traitement? A.Aucun B.Optimisation des apports vitaminocalciques C.Traitement hormonal de la ménopause D.SERM E.Biphosphonate F.Teriparatide G.Denosumab
Cas 1 (suite) Vous la revoyez à 56 ans. Depuis 2 ans, elle présente une hyperthyroïdie difficile à traiter. De fait, vous avez préféré recontrôler son ostéodensitométrie. Voici ses nouveaux résultats : T-Score rachis : -3,2 T-Score col fémoral droit : -2,5 T-Score col fémoral gauche : -2,7
5) Quel traitement mettez-vous en place? A.Aucun B.Optimisation des apports vitaminocalciques C.Traitement hormonal de la ménopause D.SERM E.Biphosphonate F.Teriparatide G.Denosumab
Cas 1 (suite) Madame H, est maintenant âgée de 66 ans. Ses problèmes thyroïdiens sont résolus. Elle est hospitalisée pour un épisode de lombalgie aigue, survenu il y a 3 semaines, en portant une bouteille de gaz. La douleur, intense la première semaine, s était atténuée grâce au repos au lit et à un traitement par AINS, mais est redevenue très invalidante après un effort de toux la veille, motivant l hospitalisation. L interrogatoire ne retrouve pas de notion de perte de poids, d anorexie, d asthénie ou de fièvre. A l examen clinique, possible uniquement en décubitus, vous notez : l absence de déficit moteur ou sensitif, l absence de syndrome pyramidal et l absence de syndrome lésionnel. Les paires crâniennes sont normales. Il n y a pas de syndrome cérébelleux. La palpation de la charnière dorsolombaire est douloureuse. L examen des membres est normal. L examen cardiovasculaire, pleuro pulmonaire, gastro-entérologique, endocrinien, la palpation des seins et l examen splénoganglionnaire sont normaux.
Cas 1 (suite) Biologiquement, vous notez: Calcémie : 2,32 mmol/l phosphorémie : 1,20 mmol/l phosphatases alcalines : 98ui/l (N=40-140) Clairance de créatinine : 80 ml/min VS : 7mm NFS : normale CRP : 19mg/l Electrophorèse normale
6) Les radiographies dorsolombaires montrent : A. hernie intraspongieuse L2 B. fracture vertébrale ostéoporotique D 5 C. fracture vertébrale ostéoporotique L2 D. déminéralisation diffuse
7) Quels éléments de l examen clinique sont en faveur de ce diagnostic? A. femme ménopausée depuis plus de 10 ans B. début brutal C. facteur déclenchant D. horaire mécanique E. absence de signes neurologiques F. examen général normal
8) Parmi les résultats radiographiques suivants, lesquels sont compatibles avec une fracture d origine ostéoporotique? A. atteinte de D8 B. contours nets C. structure homogène D. mur antérieur convexe E. mur postérieur respecté F. arc postérieur respecté G. au sein d une déminéralisation diffuse
9) Dans le cadre du bilan d une fracture vertébrale ostéoporotique, est-il utile de doser en 1ère intention : A. calcémie B. phosphorémie C. 25 OH Vitamine D2+D3 D. bilan hépatique E. estrogènes F. PTH G. uricémie
10) Quel examen complémentaire sera utile pour le suivi de cette ostéoporose : A. scanner vertébral centré sur L2 B. IRM lombaire C. ostéodensitométrie DXA D. évaluation échographique de la résistance osseuse (BUA) E. scintigraphie osseuse
11) Quelles prises de toxiques ou de médicaments à l origine d une ostéoporose recherchez-vous par l interrogatoire? A. corticoïdes B. alcool C. amiante D. tabac E. diurétiques de l anse F. aspirine G. anti aromatases chez les femmes H. anti androgène chez les hommes I. inhibiteurs de la pompe à proton J. pénicillines
12) Quels traitements de l ostéoporose seraient indiqués et remboursés dans ce contexte? A. SERM B. biphosphonate oral hebdomadaire C. ranélate de strontium D. teriparatide E. denosumab F. fluor G. supplémentation vitaminocalcique
Cas 2 Monsieur L, 39 ans, est hospitalisé pour des douleurs apparues progressivement en 2 ans au niveau de la face antérieure de cuisses, uniquement lors du mouvement. Il signale en outre une fatigabilité à la marche le faisant «dandiner» si bien que ses amis l ont surnommé «duck». Dans ses antécédents, vous ne notez qu une gastrectomie pour plaie par balle à 26 ans et une hyperuricémie traitée par allopurinol. L examen note un bon état général. Le rachis est souple et indolore. Les hanches sont libres mais sensibles en fin de mouvement. Il n y a pas de clinostatisme. La force musculaire est normale. Les reflexes ostéotendineux des membres inférieurs sont présent et symétriques. Les reflexes cutanéoplantaires sont en flexion. Le sens superficiel et profond est normal. Le reste de l examen clinique est normal.
1- Quel diagnostic envisagez vous en priorité? 1. coxarthrose bilatérale 2. ostéonécrose de hanche bilatérale 3. ostéoporose masculine 4. ostéomalacie carentielle 5. canal lombaire étroit Probablement par carence en vitamine D, secondaire à la gastrectomie
2- Quelles données de l interrogatoire orientent vers ce diagnostic? 1. gastrectomie 2. hyperuricémie 3. douleur de la ceinture pelvienne 4. dandinement
3- Quelles données d examen peuvent orienter vers ce diagnostic? 1. pseudomyopathie 2. limitation des hanches 3. absence de clinostatisme 4. perte de taille > 3 cm 5. signes négatifs : examen neuro normal
4- Quels examens complémentaires demandez vous à l entrée dans le service? 1. 25 OH Vitamine D2+D3 2. 1,25 OH Vitamine D2+D3 3. PTH 4. Calcémie, phosphorémie 5. Calciurie, phosphaturie 6. PAL
5- Quels résultats en attendez vous? 1. Vitamine D : 2. Calcémie : 3. Phosphorémie : 4. PAL :
6- Quel traitement vous parait le plus adapté en 1 ère intention? 1. Stérogyl = Vitamine D2 2. Uvedose = Vitamine D3 3. Dedrogyl = 25 OH Vitamine D3 4. Rocaltrol = 1,25 OH Vitamine D3 5. Un Alpha = 1 OH Vitamine D3