Imagerie pré-opératoire : Phlébographie àl iode et au CO2
but Création d un abord natif le plus distal possible BILAN ADAPTE AU PATIENT : selon sa pathologie, son âge et ses ATCDS
pourquoi un bilan pré-op? SANS ECHO APRES ECHO Fav native av bas 34% 63% Prothèse 62% 30% KT permanents 24% 7% Silva MB Vasc Surg 1998 Robbin ML Radiology 2000 Allon M Kidney Int 2001 Asif A Kidney Int 2005 Malovrh M J.Kidney Dis 2002
Cartographie «non invasive»: écho-doppler Cartographie «invasive»préopératoire : phlébographie scanner Irm artériographie
drs L Turmel / JJ Godier
CONTRASTE : Iode / CO2 technique Si réalisée, elle doit alors toujours être complète du poignet aux cavités droites pas uniquement montrer ce que le doppler ne montre pas Selon les compétences, les habitudes, les disponibilités locales : en externe dans le «service d imagerie de base», en ambulatoire en salle de radiologie vasculaire
pansement occlusif avec crème anesthésiante 30minutes avant la procédure Vous avez dit «invasif?»!!!!!! ponction : 20 G ou 22 G Risordan 0.5mg/10ml/membre Àjeûn d une heure Ambulatoire ou externe Durée examen : 30 min
Contraste: CO2 ou IODE pulsée (selon diurèse conservée ou non) dr A Raynaud Informer le patient de l examen demandé: rôle du néphrologue et de son secrétariat
Lunettes nasales Garrot et sèche cheveux
si vasodilatation insuffisante avec le sèche cheveux : eau tiède traquer le spasme, pour éviter de sous estimer le calibre des veines L ABORD DOIT ETRE LE PLUS DISTAL POSSIBLE
calcifications du réseau artériel et bien sur l examen clinique : palpation des pouls
Avant bras en supination et bras écartédu corps pour éviter les compressions musculaires thoraciques visualiser le réseau veineux du poignet àl oreillette droite : 5 séries avant bras avec garrot avant bras sans garrot coude/bras bras/épaule Veines centrales (espacer les injections de CO2 de 1 à2 minutes) Attention Obèsitémorbide et BPCO!!!!!
CO2 6 images/sec logiciel soustraction
CO2
IODE 1 image/sec 10ml PDC iodépulsés par série
Empreintes valvulaires
compression extrinsèque
Comparaison iode /co2
avec garrot s p a sans garrot s m e s
les sténoses
les occlusions : longues ou segmentaires
technique irréprochable
clichés cadencés
faire varier incidence : 3/4 profil.
ŁSommation images et contraste trop fort
les manœuvres dynamiques : la compression céphalique
sans compression céphalique avec compression céphalique
sans La compression basilique avec
Alternative aux manœuvres de compression: valsalva
Ce que nous ne devrions plus voir!!! Indignez vous!!! expliquez, éduquez, motivez vos équipes!!
réseau superficiel détruit : veines profondes
réseau veineux détruit
les veines centrales : indication régalienne
Plateau technique de base : salle télécommandée avec plaques, sans capteur plan, sans soustraction!!!
ABORD AU COUDE D ou G?
FAV radio céphalique distale G?
conclusion 1 Coût annuel d une hémodialyse : > 7O OOO (dialyse, transport, médicaments, biologie.) Coût d une phlébographie bilatérale : 389
Conclusion 2 peu invasif : 22 G sur dos de la main, pommade Emla,proto/O2 nasal Cartographie précise, lisible et interprétable par tous les intervenants L hémodynamique en scopie permet de déceler de courtes occlusions segmentaires ou synéchies. L écho renseigne sur l aspect des téguments, la profondeur de la veine : mais quel intérêt à ce stade? Cela conditionne t il la création de la FAV? Montrer aussi la périphérie, rassurer, encourager à tenter la distalité.. Ne pas faire une fistule radio céphalique distale quand elle est possible est une faute S adapter aux compétences locales et àla disponibilitédes «imageurs» Les radiologues doivent s investir et ne pas qu investir dans une surenchère technologique
Radiologie diagnostique et interventionnelle des accès artério-veineux pour hémodialyse. Luc Turmel; Springer.2011 Imagerie diagnostique des abords d hémodialyse. JJ Godier / P Raynaud.(32-218-A-10,32-43556) TraitéEMC Radiologie et imagerie médicale cardiovasculairethoracique-cervicale. 2013 jj.godier@wanadoo.fr