Quel antithrombotique chez le sujet âgé? Pr Olivier Hanon Hôpital Broca, Paris

Quel antithrombotique chez le sujet âgé? Pr Olivier Hanon Hôpital Broca, Paris

Femmes, 83 ans, FA paroxystique, HTA, clairance = 43 ml/min Traitement? 1. AVK 2. AOD 3. Aspirine 4. Aucun

Score = 4 (risque AVC = 4% / an) Score = 2 (risque hémorragie = 1,8% / an)

il est recommande que tous les patients de 75 ans et plus ayant une FA reçoivent un traitement anticoagulant, en tenant compte du risque hémorragique

Relative benefits of oral anticoagulants vs. no oral anticoagulant (antiplatelet therapies or no antithrombotic therapy) as a function of the CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scores. Andreotti F, et al. Eur Heart J 2015

6 Les AVK?

AVK : 1ère cause de iatrogénie chez le sujet âgé! Hospitalisation en urgence pour effet indésirables chez le sujet âgé Estimation nationale annuelle des hospitalisations (N = 99,628 pour effet indésirable chez le sujet âgé aux Etats-Unis. 2007-2009) N Engl J Med 2011;365:2002-12.

N= 20,170 patients en EHPAD, N= 2 707 sous AVK 87 ±5 ans, femmes 71%, 9 médicaments / jour 50% des sujets avec un TTR < 60% Hanon O Drugs Aging. 2013 Dec;30(12):1019-28

Corrélation INR et Hémorragie? 323 patients 80 yrs Kagansky N. Arch Intern Med 2004

10 Les AOD?

AOD après 75 ans Méta-analyse FA n= 19 080 patients 75 ans Prévention des AVC/embolies périphériques - 23% PLoS One. 2014 Mar 12;9(3):e91398.

AOD après 75 ans Méta-analyse FA n= 19 080 patients 75 ans Hémorragies majeures - 10% PLoS One. 2014 Mar 12;9(3):e91398.

- 57 % - 64 % - 62 % - 23 % Circulation. 2015;132:194-204. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.013267

134 000 pts 65 ans 6 mois de suivi Incidence Rate per 1000 person-years Adjusted HR (95% CI) Dabigatran Warfarin n=21 308 85 ans Ischemic Stroke 11.3 13.9 0.80 (0.67-0.96) Intracranial Hemorrhage 3.3 9.6 0.34 (0.26-0.46) Major GI Bleeding 34.2 26.5 1.28 (1.14-1.44) - 20% - 66% + 28% Acute MI 15.7 16.9 0.92 (0.78-1.08) Mortality 32.6 37.8 0.86 (0.77-0.96) - 14% http://www.fda.gov/drugs/drugsafety/ucm396470.htm

Retrospective cohort study, Medicare beneficiaries, Oct 2010 - Oct 2011 who initiated dabigatran (n = 1302) or warfarin (n = 8102) JAMA Internal Medicine Published online November 3,

Danish Registry of Medicinal Product Statistics (n=13914) N = 13914 pts >80 yo = 4028 pts Dabigatran 110 mg vs VKA adjusted Dabigatran 150 mg vs VKA adjusted Stroke 0,73 [0,53-1,00] 1,18 [0,85-1,64] Systemic Embolism 0,60 [0,19-1,60] 1,00 [0,26-3,35] Dabi 2011-2012 AVK 2009-2010 Death 0,79 [0,65-0,95] 0,57 [0,40-0,80] Myocardial Infarction 0,30 [0,18-0,49] 0,40 [0,21-0,70] Pulmonary Embolism 0,33 [0,12-0,74] 0,24 [0,06-0,72] >80 yo = 4028 pts Hospitalisation 0,53 [0,49-0,57] 0,86 [0,79-0,93] > 85 ys = 1188 pts Major Bleeding 0,82 [0,59-1,12] 0,77 [0,51-1,13] Intracranial Bleeding 0,24 [0,08-0,56] 0,08 [0,01-0,40] GI Bleeding 0,60 [0,37-0,93] 1,12 [0,67-1,83] Larsen TB et al. J Am Coll Cardiol 2013

NACORA (n=71 589) Bases médico-administratives françaises (SNIIRAM, régime général / PMSI (MCO), Nouveaux utilisateurs AOD (2e semestre 2012), AVK (2e semestre 2011) Hémorragies Majeures > 80 ans : n = 20 870 Hémorragies Majeures ou décès

Between October 1, 2011, and December 31, 2013, 1776 rivaroxaban patients were enrolled VKA in daily care* Rivaroxaban in daily care** Rates of major bleeding Case-fatality rate of major bleeding ~ 6/100 pt. years ~ 3,4/100 pt. years ~ 15% ~ 6% estimation per 1000 patients and 5 years 300 major bleeds 45 fatal bleeds 150-200 major bleeds ~ 10 fatal bleeds Beyer-Westendorf; Blood. 2014 May 23. pii: blood-2014-03-563577. [Epub ahead of print]

N= 6 784, n = 2 524 > 75 ans Hémorragies Majeures : 2% Hémorragies fatales, n= 12 Hémorragie Intra cérébrale fatales, n=7 Eur Heart J. 2015 Sep 1. pii: ehv466.

Une meilleure persistance Registre Canada, n=18 270 (54% > 75 ans) Current Medical Research & Opinion 2014, 1317 1325

JACC 2014 COR, Class of Recommendation; Focused update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the management of AF; Canadian Journal of Cardiology 2014:

Cost-effectiveness of apixaban, dabigatran, rivaroxaban, and warfarin for stroke prevention in atrial fibrillation. In patients with nonvalvular atrial fibrillation and an increased risk of stroke prophylaxis, apixaban 5 mg, dabigatran 150 mg, and rivaroxaban 20 mg were all cost-effective alternatives to warfarin année de vie ajustée par sa qualité Stroke. 2013 Jun;44(6):1676-81

23 Quelles posologies?

Adapter les posologies au Rein, Age, Poids Age > 80 ans Age > 75 ans et risque hémorragique Cl 30-50 ml/min Vérapamil AAP, IRS ATCD gastrite, RGO 2 critères /3 Age > 80 ans Créat > 133 umol/l Poids < 60 kg 15 mg /j si : Cl 30-50 ml/min Peut être écrasé

Les nouveaux anti thrombotiques? En cas SCA 27

Bénéfice net: DC, IDM, AVC, Saignements majeurs N= 1809 > 75 ans TRITON timi48

death from vascular causes, myocardial infarction, or stroke PLATO n=2 878 > 75 ans (15%) N Engl J Med 2009;361:1045-57.

Primary composite outcome CV death/mi/stroke Overall major bleeding 2012;5:680-688 Circ Cardiovasc Qual Outcomes.

Nouveaux antithrombotiques apres 75 ans SCA Aspirine + Ticagrelor 1 an Ou aspirine + clopidogrel 1 an Si FA associé Aspirine + Clopidogrel + AC (1 mois) Clopidogrel + AC (12 mois) AC seul

En pratique AOD chez le sujet âgé Plus efficaces que AVK Moins d hémorragie cérébrales +++ Moins d hémorragies critiques +++ Pas de surveillance INR Mais Contre indiqué si cl < 30 ml/min Attention à l observance thérapeutique (éducation patient/aidant) Peu de données en gériatrie

Registre AOD > 80 ans safir@cemka.fr olivier.hanon@brc.aphp.fr