1 Propositions EULAR 1. Le traitement de la gonarthrose doit être adapté à chaque patient en prenant en compte les facteurs associés comme l'âge, les facteurs de comorbidités et la présence d'une poussée congestive. 2. La prise en charge optimale nécessite l'association de traitements pharmacologiques et non pharmacologiques. 3. Le paracétamol est l'antalgique de première intention, et, en cas d'efficacité le traitement antalgique préférable au long cours. 4. Les A.I.N.S per os ou localement doivent être prescrits chez les patients resistant au paracétamol, notamment en cas de poussée congestive. 5. Les infiltrations de corticoïdes dont indiquées lors de crises douloureuses, et notamment en cas d'épanchement. 6. Il existe des preuves montrant que les anti-arthrosiques d'action lente (glucosamine sulfate, chondroïtine sulfate, diacerhéine) pourraient avoir un effet structural, mais des études supplémentaires avec une méthodologie standardisée sont nécessaires. 7. L'acide hyaluronique et les autres anti-arthrosiques d'action lente sont probablement efficaces dans la gonarthrose, mais les échantillons étudiés sont relativement petits, les indications sont mal définies, et l'aspect pharmaco-économique n'est pas bien établi. 8. Les traitements non pharmacologiques incluent l'éducation des patients, les exercices physiques, les orthèses et la perte de poids. 9. Les exercices physiques, notamment le renforcement du quadriceps et/ou l'entretien des mobilités articulaires du genou, sont fortement recommandés. 10. L'indication des prothèses du genou se pose devant des douleurs résistant au traitement médical associées à un handicap important et une détérioration radiologique.
2 GONARTHROSE Indice de Lequesne 1. Douleur et Gêne La nuit? Non 0 Seulement en remuant ou en changeant de posture 1 Même immobile 2 Lors du dérouillage matinal? Moins d'une minute 0 Pendant 1 à 15 minutes 1 Pendant plus de 15 minutes 2 Lors de la station debout prolongée ou s'il faut s'arrêter 1/2heure Non 0 Oui 1 Lorsque vous marchez? Non 0 Seulement après une certaine distance 1 Très rapidement et de façon croissante 2 Pour vous relevez d'un siège sans l'aide des bras? Non 0 Oui 1 2. Périmètre de marche maximal. Aucune limitation 0 Limité mais supérieur à 1km 1 Environ 1Km (15min) 2 500 à 900 m (environ 8 à 15min) 3 300 à 500m 4 100 à 300m 5 Moins de 100m 6 Une canne ou une béquille nécessaire +1 Deux cannes ou deux béquilles nécessaires +2 3. Difficultés dans la vie quotidienne. Monter un étage? 0 à 2 Descendre un étage? 0 à 2 Vous accroupir? 0 à 2 Marcher en terrain régulier? 0 à 2 Cotation néant 0; petite O,5; moyenne 1; grande 1,5; impossibilité 2 score obtenu Si score 10 Prothèse
3 COXARTHROSE Indice de Lequesne 4. Douleur et Gêne La nuit? Non 0 Seulement en remuant ou en changeant de posture 1 Même immobile 2 Lors du dérouillage matinal? Moins d'une minute 0 Pendant 1 à 15 minutes 1 Pendant plus de 15 minutes 2 Lorsque vous marchez? Non 0 Seulement après une certaine distance 1 Très rapidement et de façon croissante 2 Votre Hanche vous gêne-t-elle lorsque vous restez assis longtemps (2heures) et avant de vous relevez? Non 0 Oui 1 5. Périmètre de marche maximal. Aucune limitation 0 Limité mais supérieur à 1km 1 Environ 1Km (15min) 2 500 à 900 m (environ 8 à 15min) 3 300 à 500m 4 100 à 300m 5 Moins de 100m 6 Une canne ou une béquille nécessaire +1 Deux cannes ou deux béquilles nécessaires +2 6. Difficultés dans la vie quotidienne. Mettre vos chaussures par devant? 0 à 2 Ramasser un objet à terre? 0 à 2 Monter ou descendre un étage? 0 à 2 Sortir d'une voiture ou d'un fauteuil profond? 0 à 2 Cotation néant 0; petite O,5; moyenne 1; grande 1,5; impossibilité 2 score obtenu Si score 10 Prothèse
4 TRAITEMENT ADAPTE A CHAQUE PATIENT Age Intervention différente ½ Dose Comorbidité - A.I.N.S et insuffisance rénale - A.I.N.S + Diurétiques + IEC Danger Idem pour les anti COX 2 ++ - A.I.N.S et insuffisance cardiaque - Patients sous Aspegic - Maladie trombogènes et Anti Cox2 - Antivitamines K et Anti Cox2 Poussé Congestive : Epanchement ou non Traitements différents
5 2) ASSOCIATION DE TRAITEMENTS Pharmacologiques et non pharmacologiques - Recommandée pour une prise en charge optimale -Cf Item 8
6 PARACETAMOL Antalgique de première intention et en cas d efficacité, Préférable au long cours - 4g par 24 heures - Bonne tolérance - Sans doute moins efficace que les A.I.N.S sur la douleur et la fonction (peu d études sur : - Paracétamol et codéïne - Dextropropoxyféne + Paracétamol - Tradamol : quelques études dans l arthrose efficacité en association avec A.I.N.S - Morphiniques : peuvent être utilisés (indications dans les affections non malignes). Effets II Dépendance? Effet > A.I.N.S pour PELOSO)
7 A.I.N.S per os ou localement Topiques : effets démontrés contre placebo Indications per os : - Résistance au Paracétamol - Poussée congestive - Précautions : risque rénal et gastro-intestinal (Anti Cox 2 : - Même toxicité rénale que A.I.N.S - Diminution ++ du risque d hémorragie ou de pérforation (de l ordre de 50% sauf si association à l aspirine. - Absence d effets anti agrégants) - Nouvelles règles de prescription : Contre indication : insuf. Coronarienne AVC Artériopathie Facteurs de risque : à contrôler Si risque gastroduodénal MISOPROSTOL 200mg X2/jour ou OMEPRAZOL 20mg/jou
8 ADAPTER LA PRESCRIPTION DES AINS CHEZ LA PERSONNE AGEE 1) L'ULCEREUX : contre indication plus que relative 2) L'INSUFFISANT RENAL : Patent : contre indication Latent : correction des facteurs de risques (hydratation ++) Suppression des drogues interactives 3) L'INSUFFISANT HEPATIQUE Augm. Du risque d'hémorragie digestive Paracétamol contrindiqué si associé aux AINS 4) L'HYPERTENDU Augm. Du risque d'insuffisance rénale DeHTA Dim. De l'efficacité du traitement de HTA Danger de l'association aux diurétiques 5) LE DESHYDRATE Augm. Du risque d'insuffisance rénale : surdosage d'autres drogues 6) LEDENUTRI Dim de l'albumine : surdosage d'ains AINS au long cours : dim de Palbuminémie 7) L'ASTMATIQUE Contre indication 8) LE CORONARIEN
9 INFILTRATIONS DE CORTICOIDES - INDICATIONS : - Crises douloureuses - Poussée congestive - d autant + qu épanchement - EFFETS BENEFIQUES : - Asséchant - Antalgique - Disparition des enzymes protéolytiques qui aggravent la chondrolyse - RISQUE INFECTIEUX : (1/60000?) - Genou surtout - Pas d effet délétère pour le cartilage des infiltrations répétées (Résultats préliminaires)
10 ANTI ARTHROSIQUES D ACTION LENTE o Diacerheïne : (ART 50, ZONDAR) o Chondroïtine Sulfate : (CHONDROSULF) o Ins : (PIASCLEDINE) o Glucosamine - Indications : Arthrose hanche, genou, mains (rachis lombaire) - Efficacité : Symptomatique à terme Diminution des douleurs modérée mais significative - Rôle structural et chondro modérateur possible démontré pour diacerheïne : à 3 ans diminution de la perte de hauteur de l interligne (mais est-ce que cela change quelques chose à la date de l arthroplastie?)
11 ACIDE HYALURONIQUE Genou ++ Hanche? SYNVISC, HYALGAN, ARTHRUM. Dispositif?! - Effets symtomqtiques:comparables aux A.I.N.S per os (2 études) - Effets sur la douleur : comparables aux corticoïdes - Délai d action : 1 mois - Durée d action : 6 à 15 mois - Renouvelable - Rôle structural? - Mode d action? - Agit 3 fois sur 4 - Remboursé S.S partiel (SYNVISC)
12 TRAITEMENTS NON PHARMACOLOGIQUES (sauf exercices physiques) - INFORMATION : Pronostic, Formes à chondrolyse rapide, évolution non continue - EDUCATION : Gestion du traitement et de la douleur - ECONOMIE ARTICULAIRE : Cannes ++ Orthèses plantaires Neutre : SORBOTHANE, «VISCOHEEL» (si surpoids) Corrective du genu varum (coin talonnier pronateur = effet probable) Orthèse du genou Amélioration démontrée à 6 mois dans l arthrose fémoro-tibiale interne (type Génération II ORTHOTICS) - DIETETIQUE : (FRAMINGHAM) Perte de poids de 5Kg dans les 10 années précédentes Réduction de 50% des risques de gonarthrose symptomatique Crénothérapie
13 EXERCICES PHYSIQUES +++ L insuffisance du quadriceps : cause aggravante et non simple conséquence de l arthrose? - PROGRAMMES GENOU : quadriceps isométrique quadriceps isotonique ischiojambiers isotonique 10 fois matin et soir - PROGRAMMES HANCHE : Debout : - Balancement du M.I en flexion et extension - Balancement du M.I en abduction Couché : Abduction - MARCHE LENTE : 3 fois 1 heure / semaine - REEDUCATION VASTE INTERNE : (ou contention interne de la rotule diminution de la pression sur le cartilage fémororotulien externe)
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