Cancer du rein métastatique réévaluation de la présentation clinique T Decathéaugrue, L Rocher, AS Rangheard, A Lesavre, Y Menu CHU Bicêtre
Cancer du rein Il représente 3% des cancers de l adulte 5 000 nouveaux cas apparaissent par an en France. Cette incidence augmente probablement par facteurs environnementaux Tous stades confondus, la survie à 5 ans = 40% Les facteurs pronostiques validés sont: stade TNM, grade nucléaire de Fürhman, type histologique. Traitement : néphrectomie élargie ou partielle
Cancer du rein métastatique 30% des cancers sont métastatiques d emblée (synchrones) Délai moyen de découverte après la chirurgie : 17 mois (jusqu à 22 ans) (métachrones). Ce délai est un facteur pronostic La médiane de survie est de 10 mois La survie moyenne sans progression est de 58 jours Survie à 5 ans: 0-15%
Cancer du rein métastatique Facteurs pronostiques (Motzer) identifiés : performance status, taux d Hémoglobine, calcémie, LDH, néphrectomie, nombre de sites métastatiques (n=1 ou n>1). Courbe de survie en fonction des critères de Motzer Validation and extension of the Memorial Sloan-Kettering prognostic factors model for survival in patients with previously untreated metastatic renal cell carcinoma. Mekhail TM, Abou-Jawde RM, Boumerhi G, Malhi S, Wood L, Elson P, Bukowski R
Traitements classiques Chimiothérapie et radiothérapie : pas d efficacité, en dehors de la radiothérapie dédiée aux métastases osseuses du rachis Les traitements de référence sont l interleukine et l interféron, en association, traitement peu efficaces et aux effets secondaires importants Dans les cohortes de pronostic intermédiaire, pas d efficacité de cette association par rapport au placébo (étude Percy quatro)
Espoirs récents Ils sont représentés par les premiers résultats de phase 1 et 2 d agents antiangiogéniques : Bévacizumab (Avastin), thalidomide, et de nouvelles molécules : BAY 43-9006 (Sorafenib, Nexavar) SU 11248 AG-013736
Buts de l étude A l occasion de notre participation à l un de ces protocoles, nous avons effectué les bilans initiaux d une cohorte de patients porteurs de cancer du rein métastatique Il s agit d une évaluation scanographique du siège des localisations métastatiques du cancer du rein. Comparaison aux données de la littérature.
Matériels et méthodes 86 patients consécutifs présentant un cancer du rein métastatique (adénocarcinome à cellule claire). Durée d étude: 15 mois (11/2003-01/2005) Critères d inclusion: Risque évolutif «Motzer» faible ou intermédiaire Echappement à un premier traitement systémique (interféron+interleukine).
Protocole d examen Scanner 16 canaux Toshiba Aquilion Collimation: 1 mm Injection de 120 cc de pdc iodé (3cc/s) Abdomen au temps artériel (30 s) Thorax-abdomen-pelvis au temps portal (90s) Crâne Reconstructions en coupes de 5 mm jointives avec filtre dur et filtre mou nous rapportons la fréquence des sièges métastatiques et illustrons les aspects les plus caractéristiques
Résultats 1 SIEGE Poumon Ganglions Foie Os Surrénales Plèvre Loge de néphrectomie Rein controlatéral Pancréas Cerveau Parties molles /s cut. Péritoine % 70,9 59,3 27,9 25,6 16,2 13,9 12,8 9,3 7 4,6 4,6 2,3 N/86 61 51 24 22 14 12 11 8 6 4 4 2
Localisations classiques : aspects habituels
Localisations classiques (1) Poumon : 71% Lésions arrondies bien limitées
Localisations classiques (1) Poumon Multiples petits nodules diffus excavation
Localisations classiques (3) Ganglions : 60% hypervasculaire nécrotique
Localisations classiques (3) Ganglions Penser à regarder tous les sites même, les creux axillaires
Adénopathies pelviennes...
Localisations classiques (2) Foie : 28% Temps portal Temps artériel Métastase hypervasculaire, visible et mesurable au temps artériel, s effaçant au temps portal
Localisations classiques (2) Foie Lésion hypervasculaire, annulaire au temps artériel Lésions nécrotiques, hypodenses au temps artériel et portal
Localisations classiques (2) Foie Envahissement massif
Localisations classiques (4) Os : 25%
Localisations classiques (4) Os
Localisations classiques (4) Os Faire attention au petites lésions du bassin et au rachis (épidurite +++)
Résultats 2: localisations moins fréquentes SIEGE % N/86 Poumon 70,9 61 Ganglions 59,3 51 Foie 27,9 24 Os 25,6 22 Surrénales 16,2 14 Plèvre 13,9 12 Loge de néphrectomie 12,8 11 Rein controlatéral 9,3 8 Pancréas 7 6 Cerveau 4,6 4 Parties molles /s cut. 4,6 4 Péritoine 2,3 2
Localisation surrénalienne : 16%
Plèvre : 14%
Plèvre
Plèvre
Plèvre
Loge de néphrectomie : 13%
Rein controlatéral : 10% Ces lésions sont concomitantes d autres métastases, elles peuvent être multiples, et sont donc considérées comme des métastases
Pancréas : 7% Temps artériel Temps portal Le temps portal favorise da visualisation des lésions rénales qui apparaissent hypodenses par rapport au parenchyme sain. Le temps artériel montre une hypervascularisation Le temps artériel favorise la visualisation des lésions pancréatiques hypervasculaires, hyperdenses par rapport au parenchyme sain
Pancréas : 7% Lésion hypervasculaires du pancréas, mieux visible à la phase artérielle
Résultats 3: localisations rares SIEGE Poumon Ganglions Foie Os Surrénales Plèvre Loge de néphrectomie Rein controlatéral Pancréas Cerveau Parties molles /s cut. Péritoine % 70,9 59,3 27,9 25,6 16,2 13,9 12,8 9,3 7 4,6 4,6 2,3 N/86 61 51 24 22 14 12 11 8 6 4 4 2
Cerveau : 5% Attention aux petites lésions du vertex et de la fosse postériere
Masse des parties molles : 5% Attention à bien regarder la paroi et les muscles Ne pas prendre un champ trop étroit
Localisations plus rares: péritoine, paroi digestive : 2%
Données de la littérature 1. Métastases pleurales: Elles n ont pas été décrites en tant que telles mais probablement assimilées au métastases pulmonaires. Il existe dans certins cas des difficultés de discrimination entre le parenchyme pulmonaire sous pleural et la plèvre, ou entre la paroi et la plèvre 2. Métastases pancréatiques: Elles sont classiques et souvent rapportées en «case report» Elles sont sûrement sous estimées dans les séries dont le protocole d examen TDM ne comporte pas de phase artérielle
Conclusion Le caractère hyper vasculaire de certaines métastases (foie pancréas, rétropéritoine ) nécessite une acquisition au temps artériel pour sensibiliser leur visualisation Le thorax est le siège métastatique préférentiel du cancer du rein; la plèvre représente une proportion non négligeable de cette atteinte. L atteinte relativement fréquente du bassin et la possibilité de métastases péritonéales et d adénopathies pelviennes font discuter la réalisation d une hélice pelvienne systématique pour le bilan d extension ou de surveillance d un cancer du rein, au moins pour ceux dont le pronostic initial est intermédiaire ou franchement péjoratif