La variabilité inter-observateur est élevée pour le diagnostic d hémorragie active à l endoscopie chez des patients avec cirrhose et hémorragie par rupture de varices Simona TRIPON 1, Marika RUDLER 1, Maxime MALLET 1, Christophe BUREAU 2, Dominique THABUT 1 1 Soins Intensifs d Hépatologie, Service d Hépato-Gastroentérologie, Hôpital de la Pitié Salpétrière, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris, France 2 Service d Hépato-Gastroentérologie, Hôpital Purpan, Toulouse, France
Aucun Conflits d intérêts
Introduction L hémorragie digestive est une complication majeure de la cirrhose avec une morbidité et une mortalité importantes. Au cours des 30 dernières années, la mortalité a diminué de 40 à 15% 1,2. Les recommandations internationales préconisent la pose d un TIPS précoce aux patients avec rupture de varices et cirrhose Child C ou B + hémorragie active à l endoscopie 2, 3, 4. 1 Carbonell, Hepatology 2004, 2 Thabut, Hepatology 2015 3 Garcia-Pagan, NEMJ 2010, 4 Rudler Aliment Pharmacol Ther 2014
Introduction 1. Cependant, on ne connaît les modalités de description de l hémorragie active Observation aller ou retour? Sous drogues vaso-actives? Depuis quand? Avant/après traitement endoscopique? 2. Il s agit d un critère subjectif dont la variabilité interobservateur n a jamais été déterminée. 3. Il n y a pas de données permettant de dire que l hémorragie active est prédictive d un pronostic défavorable chez les patients Child B ¹. ¹Thabut, AASLD 2013
Objectif de l étude Evaluer la variabilité inter-observateur pour le diagnostic d hémorragie active à l endoscopie chez des patients avec cirrhose et hémorragie digestive haute
Patients et méthodes Etude prospective, monocentrique. Critères d inclusion Critères d exclusion : Patients atteints de cirrhose hospitalisés en Unité de Soins Intensifs à l Hôpital Pitié-Salpêtrière Films inexploitables Motif d hospitalisation: hémorragie digestive haute Période: octobre 2014-mai 2015
Patients et méthodes Les patients ont été traités selon les recommandations de Baveno V¹ Les endoscopies ont été effectuées et filmées par un endoscopiste expérimenté (jour et nuit) Le diagnostic final et la prise en charge (notamment l indication du TIPS «précoce») a été posée par le clinicien référent Les données cliniques et biologiques ont été collectées prospectivement à l admission et au cours du suivi ¹de Franchis, JHepatol 2010
Patients et méthodes Les films ont été relus, rétrospectivement et en aveugle, par quatre hépatologues seniors rodés dans le domaine Les items à recueillir étaient: Présence de l hémorragie active oui/non Présence de l hémorragie active: à l aller ou/et au retour Etiologie de l hémorragie (codes) Diagnostic des éléments de l HTP: varices oesophagiennes, varices gastriques, gastropathie d hypertension portale (codes)
Résultats Caractéristiques cliniques de patients Patients n = 56 Age 60 (34-84) Sexe (hommes/femmes) 37/19 Etiologie de la cirrhose Alcool/Virale/ Autre 52/20/28% Score de Child-Pugh A/ B/ C 12/36/52% Score de MELD 18,8 ± 7 MELD >19 45% Encéphalopathie hépatique 52% Ascite 50% ATCD d hémorragie sur HTP traitement par bétabloquants 23% 13% Traitement vaso-actif à l admission 96% Nr de jours d hospitalisation en USI 10 (1-39) Patients transfusés 78% CG transfusés 3,8 (0-20)
Résultats- Caractéristiques à l endoscopie Etiologie de l hémorragie digestive Rupture de VO 58% Rupture de VCT/IGV 14% Gastropathie d HTP 9% Ulcère gastrique/duodenal 9% Autres (oesophagites, non identifiées) 10% 38% de patients avaient une hémorragie active à l endoscopie..
Résultats: Mortalité à 6 semaines Mortalité à 6 semaines: 23%. 35 30 25 20 15 10 5 0 34 15 0 Child A Child B Child C
Résultats: Mortalité à 6 semaines (Analyse univariée) Vivants (n=43) Décédés (n=13) p Age 59 ± 10 60 ± 17 0.81 Hb (g/dl) 8.0 ± 1.7 8.0 ± 1.2 0.84 Nb CG transfusés 3.7 ± 1.1 4.2 ± 3.5 0.66 MELD 17 ± 6 23 ± 9 0.01 MELD >19 33% 69% 0.01 Score de Child 9 ± 2 11 ± 1 0.02 CHC 10% 32% 0.001 Hémorragie active endoscopie 30% 61% 0.04
Résultats 20 patients hospitalisés pour hémorragie sur cirrhose Child B
Résultats A 6 semaines aucun patient ne décède dans le groupe TIPS.
Résultats: Variabilité interobservateur à l endoscopie Diagnostic étiologique de l hémorragie digestive: kappa= 0,76, IC 95%: 0,54-0,88 Obs 1 Obs 2 Obs 3 Obs 4 Clinicien Rupture de VO (n=56) 34 31 32 29 34 Saignement liée à l HTP (n=56) 48 42 47 40 45 Saignement NON liée à l HTP(n=56) 8 14 8 16 11
Résultats: Variabilité interobservateur à l endoscopie Diagnostic d hémorragie active à l endoscopie: kappa=0,55, IC 95% : 0,35-0,70 Obs 1 Obs 2 Obs 3 Obs 4 Clin Hémorragie active à l endoscopie (n=56) 22 26 18 17 21
Résultats: Variabilité interobservateur à l endoscopie Diagnostic d hémorragie active à l endoscopie chez les patients Child B kappa=0,52, IC 95% : 0,30-0,67 Patients Child B Obs 1 Obs 2 Obs 3 Obs 4 Clin Hémorragie active à l endoscopie (n=20) 6 6 4 4 7 Parmi les 7 patients notés hémorragie active par le clinicien 1 malade jamais noté actif par aucun observateur 3 seulement notés H active par tous les observateurs 13 patients notés sans hémorragie active par le clinicien Tous notés sans hémorragie active par les observateurs
Hémorragie active?
Conclusion La concordance inter-observateur est bonne pour le diagnostic étiologique des hémorragies digestives sur cirrhose. La variabilité inter-observateur est élevée pour le diagnostic d hémorragie active à l endoscopie. Ce critère ne devrait plus faire partie des critères pour poser l indication d un TIPS précoce.
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