AFFECTIONS PULMONAIRES LA TUBERCULOSE PULMONAIRE I - EPIDEMIOLOGIE Recrudescence depuis une dizaine d'années. 10 à 12 000 nouveaux cas par an. Incidence en région parisienne plus élevée qu'ailleurs. II - FACTEURS DE RISQUES Classe d'âge la plus exposée : 25 à 35 ans Mais recrudescence chez les personnes âgées : maisons de retraite Existence d'une population à risques a) Immigrés Résistance immunologique faible. Conditions sociales Risque multiplié par 5 à 6 pour les maghrébins. Multiplié par 20 à 50 pour les africains subsahariens. b) Population immunodéprimée Iatrogène : greffes Virale : VIH La tuberculose est une maladie contagieuse due au bacille de Koch (BK) : Mycobacterium tuberculosis. Contamination aérienne. L'atteinte pulmonaire est la plus fréquente. Apparition de mycobactéries atypiques résistantes aux antibiotiques. III - IDENTIFICATION D'UNE MYCOBACTERIE Examen microscopique : bacille non décoloré par l'acide nitrique ou par l'alcool (BAAR) Aspect des cultures : vitesse de croissance et couleur des colonies Caractères biochimiques Sensibilité aux antibiotiques Bacille tuberculeux humain L'homme est le seul réservoir. Germe aérobie. Croissance lente : 15 à 30 jours sur le milieu enrichi de Lowenstein Long délai d'observance des cultures avant d'en affirmer la négativité. IV - CARACTERISTIQUES DU BK Temps de génération long. Il se divise lentement : 15 à 20 heures (une seule prise médicamenteuse par jour). Sensibilité aux antituberculeux : En France, dans 90% des cas de tuberculose pulmonaire non encore traitée, la sensibilité est normale. Résistance secondaire lors d'un traitement antibiotique insuffisant : nécessité d'associer au moins trois antibiotiques. 1
V - IMMUNOPATHOLOGIE Pas de défense humorale (anticorps) contre le bacille tuberculeux. Quand un bacille pénètre dans le corps, il déclenche un processus de défense immunitaire cellulaire. Les antigènes tuberculeux sont reconnus par les lymphocytes qui activent les macrophages. Les bacilles sont détruits par les macrophages. Cela entraîne une nécrose cellulaire : sorte de cicatrice de la pénétration par le BK Apparaît 6 à 14 semaines après le contact avec le BK. Diffuse à tout l'organisme. Allergie tissulaire à certaines substance du BK : tuberculine. Application clinique : L'intradermo à la tuberculine met en évidence cette allergie : moyen de déterminer le contact avec le BK. VI - SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE DE LA TUBERCULOSE MALADIE a) Signes peu spécifiques Asthénie Amaigrissement Fébricule Sueurs nocturnes b) Signes respiratoires Toux persistante Bronchite traînante Hémoptysie Pneumonie résistante aux ATB Pleurésie c) Très évocateurs d une primo-infection tuberculose (PIT) Érythème noueux Kératoconjonctivite : Phlycténulaire d) Soit dépistage systématique Médecine du travail : personnels de santé, enseignants Entourage d'un tuberculeux Groupes à risques VII - EXAMEN CLINIQUE Recherche de facteurs favorisants du développement de la tuberculose : Surmenage, manque de sommeil Sous-alimentation Immunodépression : médicamenteuse, VIH Maladies malignes hématopoïétiques Intervention chirurgicale gastrique Insuffisance rénale terminale Diabète sucré Grand âge Alcoolisme Grossesse post-partum VIII - DIAGNOSTIC L'examen clinique n'apporte pas beaucoup d'éléments 2
1) LA RADIO PULMONAIRE EST EVOCATRICE a) Par le siège des images Territoire postérieur et supérieur du poumon b) Par l'aspect : Nodules +++ : petits points noirs Cavernes ++ : trou dans le poumon Foyer plein, rond : tuberculome calcifié (moins caractéristique) Les nodules peuvent réaliser des infiltrats. La caverne est souvent associée à des nodules. 2) MISE EN EVIDENCE DU BK a) Dans les expectorations Recueillis directement à jeun si crachats Recueil par tubage gastrique à jeun, le matin, dans les expectorations dégluties. Pas de rinçage de la bouche auparavant Trois prélèvements par jour sont nécessaires : 1/jour. b) Dans l'aspiration bronchique recueillie par fibro c) Autres échantillons susceptibles d'être analysés (autres tuberculoses) LR : liquide céphalo-rachidien Liquide pleural Liquide articulaire Liquide péritonéal Urines Produit de ponction ganglionnaire ou myélogramme Sang (miliaire = dissémination de bacilles) : hémocultures 3) MISE EN EVIDENCE DE LESIONS ANA-PATH Elles sont dues à l infection par le BK. : granulomes avec nécrose caséeuse. IX - L INTRADERMO REACTION (IDR) Intradermo réaction à la tuberculine de Mantoux (à 10 unités). Seul test fiable : Mesurable car quantitatif Reproductible a) Technique rigoureuse : Injection par intradermo Avant bras, tiers moyen, ligne médiane 1 ml de solution de tuberculine purifiée Aiguille très courte, très fine, à biseau très court Injection intradermique Création d'une papule en peau d'orange que l'on peut mesurer. Lecture à 72 heures Mesure en mm de l'induration, dans son diamètre horizontal. b) Interprétation Dépend aujourd'hui d'une éventuelle immunodépression et de l'existence de facteurs de risques. IDR positive quand : Facteurs de risque + immunodépression > 5 mm Facteurs de risque absents non immunodéprimés > 15 mm Risque intermédiaire > 10 mm 3
On peut être négatif tout en étant vacciné : pas d'allergie On peut attraper la tuberculose en ayant été vacciné : protection < 10 ans. On peut être positif sans avoir été vacciné : primo-infection. Possible retardement de la réactivité. X - LE TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE Tous les viscères peuvent être atteints par la tuberculose : Méninges Cœur... 1) PRINCIPES THERAPEUTIQUES a) Isolement Un patient qui crache du BAAR est considéré comme contagieux Limitation des visites Port d'un masque Isolement b) Médicaments antituberculeux les plus courants Rifampicine : Rifadine INH : Rimifon Pyrazinamide : Pirilène Éthambutol Streptomycine 2) POSOLOGIE a) Doses adaptées ou poids Adulte 60 kg : Rimifon : 5 mg/kg/jour Rifadine : 10 mg/kg/j Pirilène : 15 mg/kg/j b) Doses par kilo de poids corporel plus fortes pour les enfants c) Doses modifiées Insuffisances hépatiques En fonction de l'ethnie : variabilité de la dégradation INHémie : étude de la concentration de Rimifon dans le plasma 3 heures après la prise Sujets âgés : débuter le traitement à mi-dose Tous les médicaments sont à prendre : En une seule prise À jeun Le matin À distance du petit déjeuner Attention aux vomissements. 3) CHOIX DES ANTITUBERCULEUX a) Habituellement Trois possibilités : Rimifon, Rifadine, Pirilène Rimifon, Rifadine, Myambutol Rimifon, Rifadine, Myambutol, Pirilène 4
b) Adaptation ensuite à l'antibiogramme En cas de résistance : adjonction d'autres antituberculeux En cas d'isolement d'une mycobactérie atypique : modification du traitement (Macrolides, Quinolones) 4) DUREE DU TRAITEMENT 6 à 9 mois dans la majorité des cas. Supérieure : En cas de résistance initiale du BK Dans certaines localisations : neuro-méningées, osseuses En cas de myobactéries atypiques 5) SURVEILLANCE a) Bilan préthérapeutique Bilan hépatique : toxicité du Rimifon Bilan rénal : Toxicité du PZA Bilan oculaire : si utilisation de Éthambutol (champ visuel, vision des couleurs) Audiogramme : si utilisation de la Streptomycine b) Bilan en cours de traitement De tolérance du traitement Clinique : vomissements, douleurs épigastriques, polynévrites Biologique : Transaminases répétées Autres : oculaires, audiogramme D'observance du traitement S'assurer que le malade le prend bien Vérifier la couleur rouge des urines Vérification d'efficacité du traitement L'amélioration clinique est assez rapide : Amélioration état général Reprise appétit, poids Disparition de la T et des sueurs Diminution de la toux c) Surveillance bactériologique Tubage à refaire quand ils étaient immédiatement positifs En générale après 2 mois de traitement pour vérifier leur stérilisation d) Radio pulmonaire Amélioration lente Persistance fréquente des séquelles 6) EFFETS SECONDAIRES DES MEDICAMENTS a) Interactions médicamenteuses La Rifampicine est un inducteur enzymatique. Elle accélère le catabolisme de certains produits. Diminution de l'efficacité : Des contraceptifs oraux Des anticoagulants Des antiépileptiques Des corticoïdes Digitoxine Des antidiabétiques On peut associer des corticoïdes dans le cas de tuberculoses très inflammatoires. À petite dose pendant 1 à 2 mois pour éviter les séquelles. Exemple : Tuberculose méningée. 5
7) ASSOCIATION DE KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE 8) PRECAUTIONS POUR LA SORTIE En principe le malade n'est plus contagieux au bout de 10 à 15 jours de traitement. On maintient certains patients en sanatorium en cas de risque de non observance du traitement. XI - PRÉVENTION 1) LA VACCINATION BCG Bacille de Calmette et Guérin Obligatoire en France à l'âge de 6 ans. Mais pratiqué le plus souvent dans les trois premiers mois de la vie. b) Principe Vaccin vivant atténué. Vaccin lyophilisé : conservation 12 mois au frais. Vérifier la date de validité du lot utilisé. Le BCG doit être manipulé doucement : mise en suspension douce Utiliser le vaccin dans l'heure qui suit sa dilution. c) Technique Par scarification chez les nourrissons Par voie intradermique ensuite (bras, région deltoïdienne 1/10 ml d) Évolution de la lésion vaccinale Entre le 15 ème et le 25 ème jour : induration érythémateuse ulcérée en son centre qui cicatrise spontanément au bout de 2 à 3 mois Mettre une compresse sèche e) Efficacité Contrôle par IDR à la tuberculine 10 UI (3 à - mois) Revaccination parfois nécessaire Protection chez 80% des vaccinés sur 10 à 15 ans. f) Contre-indications On ne vaccine pas les patients qui ont un déficit immunitaire (VIH) Corticothérapie au long cours. Maladie infectieuse en cours. Eczéma en période suintante. Maladies auto-immunes genre Lupus. Pendant la grossesse. 2) AUTRES MOYENS DE PREVENTION Déclaration anonyme obligatoire auprès de la DDASS Maladie prise en charge à 100% par la sécurité sociale. Reprise d'une activité normale et du travail dès que les crachats sont stérilisés. Ne pas installer une psychose de la tuberculose. 6