L HYGIENE DES MAINS AU BLOC OPERATOIRE Le moyen de prévention des infections nosocomiales le plus simple et le moins coûteux.
UN PEU D HISTOIRE
HISTORIQUE DU LAVAGE DES MAINS Semmelweis Nombreuses épidémies hospitalières dues à la contamination par les mains Pasteur (1878) met également en évidence le manuportage dans les actes de chirurgie.
SEMMELWEIS Exerçait à Vienne au milieu du XIXe siècle dans une des maternités de l Hospice général de Vienne. Nombre considérable de cas de fièvre puerpérale (près de 30 % de décès). Maternité voisine, où les femmes qui viennent accoucher sont prises en charge par des sagesfemmes. La mortalité y est moindre.
SEMMELWEIS Dans sa propre maternité, ce sont des étudiants qui examinent les parturientes Ils passent indifféremment de la salle de dissection où ils travaillent sur des cadavres, à la salle de travail. Désinfection soigneuse des mains par la solution de chlorure de chaux. Dans le mois suivant, la mortalité par fièvre puerpérale devient presque nulle.
LE RÔLE DE L HYGIÈNE DES MAINS DANS LA TRANSMISSION DES INFECTIONS NOSOCOMIALES
HYGIÈNE DES MAINS ET INFECTIONS NOSOCOMIALES Impact du lavage des mains sur la réduction du taux des infections nosocomiales retrouvé dans de nombreuses études Le lavage des mains est classé dans la catégorie I des recommandations
HYGIÈNE DES MAINS ET INFECTIONS NOSOCOMIALES En 1990, une étude de Bauer et coll. a montré que les germes colonisant les patients sont identiques à ceux retrouvés sur les mains des personnels E. Larson a étudié la flore des mains de 103 membres du personnel hospitalier : des bacilles à Gram négatif sont retrouvés chez 21% des personnes, plus fréquemment chez les hommes que chez les femmes. 80 % des infections nosocomiales sont manuportées
PROMOUVOIR L HYGIÈNE DES MAINS Pourquoi et comment?
POURQUOI PROMOUVOIR L HYGIÈNE DES MAINS? Parce que le respect de cette mesure est souvent médiocre : Taux d observance de la désinfection des mains : Nombre de procédures réalisées (lavage ou friction) rapporté au nombre de situations où ce geste est effectivement nécessaire (ou nombre d occurrences) 20 à 60 %!
POURQUOI PROMOUVOIR L HYGIÈNE DES MAINS? Taux de procédures adaptées : Évaluer l adaptation de la procédure choisie, c est-à-dire la cohérence entre l efficacité microbiologique de la procédure réalisée et le niveau de risque de la situation observée
POURQUOI PROMOUVOIR L HYGIÈNE DES MAINS? Taux de procédures correctes : Évaluer l application du protocole de lavage des mains
POURQUOI PROMOUVOIR L HYGIÈNE DES MAINS? Taux de procédures adaptées et correctes : Nombre de procédures adaptées et correctes rapporté au nombre de procédures attendues < 10 %!!
FACTEURS DE RISQUE OBSERVÉS INDUISANT UN RESPECT INSUFFISANT DES RÈGLES Surcharge en soins Porter des tabliers/des gants Être médecin ou AS (par rapport aux infirmiers) Insuffisance de formation. excès d utilisation des savons antiseptiques par fausse sensation de sécurité
FACTEURS DE RISQUE OBSERVÉS INDUISANT UN RESPECT INSUFFISANT DES RÈGLES Produits irritants Problème d équipement, d approvisionnement Sentiment de sécurité vis-à-vis des risques Pas de modèle parmi les collègues ou les supérieurs Scepticisme quant à l efficacité de l hygiène des mains, désaccord avec les recommandations
FACTEURS DE RISQUE OBSERVÉS INDUISANT UN RESPECT INSUFFISANT DES RÈGLES Participation insuffisante de l institution Sanctions administratives insuffisantes à l encontre de ceux qui ne respectent pas les règles, absence de récompenses pour ceux qui les appliquent
POURQUOI PROMOUVOIR L HYGIÈNE DES MAINS? Parce que les mains des soignants en souffrent Conséquence de pratiques médiocres
COMMENT PROMOUVOIR L HYGIÈNE DES MAINS? En améliorant l équipement En proposant de nouvelles techniques, en proposant un essai de nouveau produit Par la formation classique Par l animation de campagnes inspirées des techniques de publicité En situation particulière (épidémique) ou devant un besoin spécifique (demande des soignants) Campagnes en direction des patients : «t es-tu lavé les mains avant de me soigner?»
LES MAINS Physiologie et protection
LA FLORE CUTANÉE Flore résidente : Bactéries commensales de la peau Profonde et très adhérente Rôle de barrière Non pathogène (Staphylococcus epidermidis, Micrococcus spp, Peptococcus spp, Propionibacterium spp, Staphylococcus aureus, Corynebacterium spp, Propionibacterium spp) Flore transitaire : Bactéries saprophytes qui font un bref séjour cutané et qui provienne de l environnement (inerte et vivant) reflet de l écosystème microbien hospitalier Assez superficielle et peu adhérente Responsables d infections croisées, souvent pathogène
LES TECHNIQUES D HYGIÈNE DES MAINS AU BLOC OPÉRATOIRE
LES TECHNIQUES D HYGIÈNE DES MAINS PAR LAVAGE Lavage simple, lavage hygiénique et lavage chirurgical
LE POSTE DE LAVAGE DES MAINS Ergonomie : Largeur de la vasque doit permettre un lavage aisé des mains et des avant-bras Hauteur de fixation du lavabo doit tenir compte d un travail debout (90 cm pour un lavabo, 1,10m pour les auges de lavage chirurgical des mains) Hygiène : Matériaux adaptés Conception adaptée Robinetterie adaptée Systèmes de commande adaptés
L EAU Qualité de l eau requise pour le lavage chirurgical des mains : eau de qualité bactériologiquement maîtrisée de niveau 1 (eau propre ) L'eau du réseau interne peut parfois répondre à ces critères de qualité sans traitement complémentaire (filtre ou microfiltre terminal). Détartrage périodique des points d'eau et un nettoyage désinfectant des gicleurs des robinets sont nécessaires. Pas de brise jet
LES SAVONS Les savons solides ou liquides vrais issus de la saponification (graisse + base) et dont le ph est basique. Les solutions moussantes : mélanges de substances détergentes (tensioactifs) dont le ph est habituellement neutre.
LES SAVONS Savons doux : Savons désinfectants : Composition : Tensio-actif Agents bactériostatiques Composition : tensio-actifs Principe actif désinfectant : Iodophore Digluconate de chlorhexidine
LES BROSSES CHIRURGICALES Brosses imprégnées d antiseptique : Ni des médicaments ni des dispositifs médicaux Efficacité?? Pas d étude publiée actuellement dont la méthodologie permet de montrer la supériorité ou l égalité d efficacité des brosses ou éponges imprégnées d antiseptique moussant avec le lavage chirurgical classique (brosses non imprégnées).
LES ESSUIE-MAINS Deux matériaux sont disponibles : le papier crêpé et la ouate de cellulose, qui sont fabriqués à partir de fibres cellulosiques neuves ou recyclées. Rouleau à dévidage central ou serviettes pliées A usage unique Stériles ou non
L horloge : Fixée au mur Visible facilement depuis le poste de lavage Avec trotteuse Facilement décontaminable La poubelle : Volume suffisant Pas de contact manuel Sans couvercle À proximité du poste de lavage Stable Vidée régulièrement
AU PRÉALABLE Enlever tous les bijoux y compris l alliance Avoir les ongles courts et sans vernis Porter une tenue à manches courtes
LE LAVAGE SIMPLE DES MAINS
LE LAVAGE SIMPLE À l aide d un savon doux liquide uniquement détergent Éliminer les salissures et réduire de façon mécanique la flore transitoire Temps minimum : 30 secondes = 15 savonnage + 15 rinçage
LE LAVAGE SIMPLE Avant et après tous geste présentant un bas niveau de risque infectieux : à l arrivée et au départ du service, avant et après tout contact avec un patient, entre deux activités, après s être peigné ou mouché, après être allé aux toilettes, avant et après avoir fumé, avant et après les repas, avant et après le port de gants non stériles
LE LAVAGE HYGIÉNIQUE DES MAINS
LE LAVAGE HYGIÉNIQUE À l aide d un savon antiseptique Éliminer les salissures et supprimer la flore transitoire de façon mécanique et chimique Temps minimum de savonnage : 30 à 60 secondes = temps nécessaire à l action de l antiseptique selon les indications du fabricant
LE LAVAGE HYGIÉNIQUE C est le type de lavage à réaliser avant tout acte de niveau de risque infectieux intermédiaire : pour tout acte invasif : pose de voie veineuse périphérique, de sonde vésicale, pansements, soins sur drains, cathéters, pour la manipulation de matériel stérile, avant tout contact avec des patients immunodéprimés, après les actes auprès des patients en isolement septique, en cas de présence de bactéries résistantes aux antibiotiques avant le port de gants stériles En cas de contact avec du sang
LE LAVAGE SIMPLE ET HYGIÉNIQUE Technique : se mouiller les mains et les avant-bras sous un filet d eau appliquer le savon (respecter la dose préconisée) se savonner et se frotter les mains et les poignets (selon méthode standardisée) observer le temps de savonnage préconisé se rincer soigneusement à l eau courante pour éliminer toute trace de savon ; éviter que l eau des avant-bras ne coule sur les mains, en gardant les mains au-dessus des coudes ; ce temps de rinçage doit être égal ou supérieur au temps de lavage se sécher par tamponnement fermer le robinet à l aide du dernier essuie main
LE LAVAGE CHIRURGICAL DES MAINS
LE LAVAGE CHIRURGICAL Il s effectue à l aide d un savon antiseptique éliminer les salissures, éliminer la flore transitoire et réduire la flore résidente de façon prolongée C est un lavage d une efficacité élevée, qui nécessite une eau bactériologiquement maîtrisée.
LE LAVAGE CHIRURGICAL C est le type de lavage à réaliser pour tout acte de haut niveau de risque infectieux : avant toute intervention chirurgicale au bloc opératoire mais aussi avant tout acte nécessitant une asepsie rigoureuse, par exemples : pose de drains thoraciques, de voies centrales avant tout geste de radiologie interventionnelle
1ER TEMPS : 1. Se mouiller les mains, les poignets et les avant-bras.
2. Masser avec un savon antiseptique pendant 1 minute en insistant sur les espaces interdigitaux et l extrémité de doigts. 3. RINCER
2ÈME TEMPS : 4. Mouiller la brosse, ajouter le savon
5. Brosser les ongles (30 secondes pour chaque main). 6. RINCER
3ÈME TEMPS : 7. Remettre une dose de savon antiseptique dans chaque paume et savonner chaque espace interdigital, chaque doigt, chaque main et avant-bras (1 minute pour chaque main, 30 secondes pour chaque avant-bras). Les avant-bras sont lavés par mouvements circulaires.
8. Rincer abondamment du bout des doigts vers les avant-bras, en les maintenant au-dessus des coudes
9. Essuyer en allant des mains vers les coudes avec un champ stérile, un pour chaque main.
LES TECHNIQUES D HYGIÈNE DES MAINS PAR SOLUTIONS HYDRO-ALCOOLIQUES Traitement hygiénique et désinfection chirurgicale
LES SOLUTIONS HYDRO- ALCOOLIQUES CTIN : la désinfection des mains, non souillées, avec une solution hydro-alcoolique pour friction, selon des indications et des modalités clairement déterminées, constitue une alternative au lavage des mains. Elle permet une désinfection rapide des mains et augmente considérablement la compliance du personnel à l hygiène des mains. Elle prend un intérêt particulier dans certaines circonstances (ex : urgence, ruptures de soins, équipement insuffisant pour le lavage des mains )
LES SOLUTIONS HYDRO- ALCOOLIQUES SFHH : «On appelle solution hydro-alcoolique (SHA) toute solution à séchage rapide destinée à l antisepsie des mains et comportant un ou plusieurs agents antiseptiques dont l alcool et un ou plusieurs agents émollients protecteurs de la peau. Elle s applique sur des mains propres et sèches par friction jusqu à séchage spontané à l air.»
SHA Une étude a montré une efficacité antimicrobienne supérieure invivo d'un produit à base d'alcool à 70 par rapport à deux produits moussants antiseptiques, l'un à base de 7,5% de PVPI et l'autre à base de 4% de gluconate de chlorhexidine.
SHA Pittet et al ont montré que simultanément à l'augmentation de la compliance à l'hygiène des mains, il y avait un abaissement du taux d'infections nosocomiales et de la transmission de SARM, grâce aux SHA
SHA Temps passé pour un lavage des mains classique et une désinfection avec un produit hydroalcoolique : Différences de temps importantes. Observance augmentée par un acte plus rapide
SHA Activité antimicrobienne et antivirale importante et rapide, Large spectre d'action, sauf sur les spores Sous réserve que les mains ne soient ni mouillées, ni souillées, ni poudrées car cette méthode n élimine pas les salissures Bonne tolérance cutanée, Économie de temps Un désavantage est celui de l'inflammabilité des produits à base d'alcool.
SHA => Friction divise par 100 000 le nombre des bactéries présentes alors que le lavage n en divise le nombre que par 1000, => Elle est efficace sur les bactéries, les BMR, les champignons et les virus, => Elle est mieux tolérée et plus efficace sur mains sèches (ne pas exclure néanmoins l utilisation de crème), IL N EXISTE ACTUELLEMENT PAS DE SOUCHES RESISTANTES AUX PRODUITS DE FRICTION
SHA Composition : Un ou plusieurs principes actifs désinfectants dont au moins un alcool (éthanol ou propanol) Un ou plusieurs agents protecteurs de la peau (émollients) Propriétés bactéricides, fongicides, +/- virucides
LE TRAITEMENT HYGIÉNIQUE DES MAINS PAR FRICTION
LE TRAITEMENT HYGIÉNIQUE DES MAINS PAR FRICTION Technique : Appliquer la solution hydroalcoolique et se frotter les mains en respectant le temps préconisé par le fabricant (30 à 60 secondes) (selon méthode standardisée)
LA DÉSINFECTION CHIRURGICALE DES MAINS PAR FRICTION
COMPARAISON DE L EFFICACITÉ DE LA FRICTION ET DU LAVAGE DES MAINS EN CHIRURGIE Études Bryce 2001(activité produit) Pietsch 2001 Marchetti 2003 Mulbery 2001 Résultats Interventions < 2h : pas de différence; > 3h : FC > LC FC > LC après lavage et en postopératoire Stérilium > LC après lavage et 3 h de gants FC >LC à 1mn, 3h et 6h Kampf 2003 FC >LC à 3h Parienti 2002 (taux d ISO) 2,44% FC vs 2,48% LCM
COMPARAISON DE L EFFICACITÉ DE LA FRICTION ET DU LAVAGE DES MAINS EN CHIRURGIE Efficacité Immédiate : FC = ou > LC En post-opératoire : FC> LC Coût : FC < LC (FC = 64% de réduction) Temps médical ou soignant : en faveur de la FC (3mn vs 5mn) Prélèvements bactériologiques de l eau : non nécessaires avec la FC
COMPARAISON DE L EFFICACITÉ DE LA FRICTION ET DU LAVAGE DES MAINS EN CHIRURGIE Friction chirurgicale alternative au LC avec une efficacité au moins équivalente et un coût inférieur Autres indications intéressantes : actes réalisés hors bloc et qui nécessitent une asepsie chirurgicale ( pose de CV, drain) ou en radiologie interventionnelle
LA DÉSINFECTION CHIRURGICALE DES MAINS PAR FRICTION «La désinfection chirurgicale des mains par frictions est une opération ayant pour but d éliminer la flore transitoire et de réduire la flore résidente de façon prolongée par friction chirurgicale en utilisant un produit désinfectant (SHA)» Elle est toujours réalisée sur des mains propres, sèches et non poudrées
LA DÉSINFECTION CHIRURGICALE DES MAINS PAR FRICTION Lavage des mains et des avant-bras : Se mouiller les mains Appliquer le savon doux (un seul coup de pompe) Se savonner les mains, en insistant sur les ongles, les espaces inter-digitaux, le côté des mains, les poignets et les avant-bras pendant une minute. Brosser les ongles Se rincer les mains abondamment Se sécher les mains et les avant-bras avec un essuie-mains papier non stérile
LA DÉSINFECTION CHIRURGICALE DES MAINS PAR FRICTION Friction : Vérifier que les mains sont parfaitement sèches, y compris au niveau des coudes. Mettre le produit pur dans le creux de la main Étaler très largement le produit sur les mains et masser (face interne, face externe, les poignets et les avant-bras jusqu aux coudes) ; insister sur les ongles et espaces interdigitaux Frotter les mains jusqu à séchage complet de la solution Répéter l application une seconde fois, en frictionnant seulement jusqu au milieu de l avant bras. Le contact avec le produit doit durer au moins 2 fois 1 minute (cf. les recommandations du fournisseur). Attendre que les mains soient bien sèches pour enfiler les gants
LA METHODE STANDARDISEE EN 1499- EN 1500 1. Paume contre paume
LA METHODE STANDARDISEE EN 1499- EN 1500 2. Paume de la main sur dos de l autre main
LA METHODE STANDARDISEE EN 1499- EN 1500 3. Paume contre paume avec les doigts entrelacés
LA METHODE STANDARDISEE EN 1499- EN 1500 4. Doigts en crochet
LA METHODE STANDARDISEE EN 1499- EN 1500 5. Friction par rotation des pouces enserrés dans la paume de l autre main
LA METHODE STANDARDISEE EN 1499- EN 1500 6. Friction par rotation des doigts joints de la main dans la paume de l autre main
LA METHODE STANDARDISEE EN 1499- EN 1500 7. Friction du bord cubital et du poignet
ET LES MAINS FACE À TOUS CES PRODUITS ET TECHNIQUES?
LA PROTECTION DES MAINS Mesure de la tolérance cutanée : Pas de méthode normalisée Indice d irritation primaire cutanée et oculaire Études de cyto-toxicité Études cliniques : Score clinique de sécheresse Score clinique d irritation Mesures de rugosité cutanée Mesure de la teneur en eau et de la perte en eau Mesure de la desquamation
Plus fréquentes en période de froid, sans influence réelle d une augmentation de la charge de travail ou d un changement d antiseptiques, mais simplement parce que le froid constitue en soi un facteur aggravant. IRRITATION CUTANÉE DES MAINS, DERMATOSES INDUITES PAR L HYGIÈNE DES MAINS Dans une série italienne (1995), la fréquence de ces dermatoses des mains chez le personnel hospitalier est de 21% (les dermites d irritation en représentant 95%)
LES DERMITES D IRRITATION picotements, tiraillement, sensations de brûlures plus rarement prurit. peau lisse et vernissée, érythème plus ou moins squameux du dos des mains voire des lésions craquelées, douloureuses parfois fissuraires des pulpes des doigts et des paumes. atteinte interdigitale par accumulation de produits irritants.
LES DERMITES D IRRITATION degré d irritabilité dépend de la nature du produit, de sa concentration mais aussi de la fréquence des lavages de mains, de la durée d utilisation et de la dose utilisée (effet dose dépendant). Elle dépend aussi du terrain (dermatite atopique, psoriasis ).
LES ECZÉMAS DE CONTACT Ils sont plus rares que les dermites lésions érythémato-squameuses, papuleuses ou parfois vésiculeuses prenant l aspect d une dysidrose. Le prurit, parfois au premier plan, est ici évocateur. Il est parfois très difficile de les différencier des dermites d irritation.
LES ECZÉMAS DE CONTACT Seuls les tests épicutanés permettent de faire la part entre dermites et allergies. Allergènes les plus fréquents : parfums, aldéhydes, chlorhexidine, polyvidone iodée, ammoniums quaternaires.
TRAITEMENT Dermites d irritation cèdent assez rapidement avec un traitement émollient, à l arrêt d utilisation des produits. Eczémas de contact nécessitent la suppression de l allergène, un traitement dermo-corticoïde, un traitement émollient.
PRÉVENTION Des mesures permettent de limiter l agression des mains : Remplacement du lavage des mains par une friction hydro-alcoolique chaque fois que possible pouvant aller jusqu à l abandon des savons antiseptiques Lors du lavage, mouiller les mains avant de prendre une seule dose de savon, soigner le rinçage, essuyer complètement les mains par tamponnement Utilisation de crèmes protectrices
CONCLUSION Privilégier l utilisation des SHA mais sans banaliser le geste!!