Surveillance d un cancer colo-rectal opéré J Desrame Hôpital Jean Mermoz, Lyon

Surveillance d un cancer colo-rectal opéré J Desrame Hôpital Jean Mermoz, Lyon

Pourquoi surveiller un cancer colo-rectal opéré? Récidive de polypes Risque de rechute anastomotique : 2 à 4 % Risque de Cancer métachrone : 2 % 5 ans / 7 % 20 ans Bouvier et al. Eur J Cancer 2008 Risque de rechute à distance : Stade I : < 10 % Stade II : ~ 20 % Stade III : ~ 30-40 % Méta-analyses essais CT adjuvante avec bras chirurgie seule : Survie globale 8 ans : 42.7 % Sargent et al. JCO 2009

Risque de rechute : le plus souvent dans les 5 ans Taux de rechute (%) 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Après 5 ans, taux de rechute <1.5%/année Après 8 ans, taux de rechute <0.5%/année Pour DFS endpoint, peu d événements sur suivi long (>5ans) Après 5 ans, suivi des rechutes peu utile 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Années DFS=disease free survival Sargent, et al. JCO 2009

Pourquoi surveiller un cancer colo-rectal opéré? Traitements efficaces et potentiellement curateurs, y compris en situation métastatique : Métastases hépatiques réséquées : 30 à 40 % de survie à 5 ans Métastases pulmonaires réséquées : 35 à 45 % de survie à 5 ans

Pourquoi surveiller un cancer colo-rectal opéré? Traitements efficaces et potentiellement curateurs, y compris en situation métastatique CT en situation métastatique non resecable RAS wt : survie > 30 mois

Récidives : prise en charge Résections des récidives : registre Bourguignon: Time trends in the treatment and survival of recurences from CRC Evolution du taux de résection à visée curative 1976-1984 1994-2003 p Métastases 7% 24% <0,001 Récidives locales 16% 58% <0,001 Guyot et al. Ann Oncol 2005

Quelle surveillance? Intérêt de la surveillance : bénéfice en survie? Tous les guidelines recommandent une surveillance Modalités surveillance? : qui? comment? Pas de consensus : grande diversité des pratiques

Quelle surveillance? Colon : ANAES 2004, TNCD Coloscopie complète : Dans les 6 mois postopératoires puis 2-3 ans puis 5 ans si normal : Si incomplète Si mauvaise qualité Dans les 2-3 ans puis 5 ans si normal : Autre cas ASCO, NCCN Coloscopie complète dans l année qui suit le diagnostic Pb des lésions «métachrones» : 80 % détectés dans les 2 premières année qui suivent le diagnostic Schoemaker et al.gastroenterology 1998. Green et al. Ann Intern Med 2002

Quelle surveillance? Patient : Examen clinique Biologie : ACE Imagerie : Rx thoracique / TDM thoracique Echographie abdominale / TDM TAP TEP Multiple guidelines : TNCD, ASCO, NCCN, ESMO

Quelle surveillance? Patient : Examen clinique : consultations systématiques sans examen complémentaire 421 patients avec rechute CCR : rentabilité Cs systématique = 0!!! 24 récidives symptomatiques mais.apparition des symptomes entre les Cs systématiques!!! Grahan et al. AnnSurg 1998 Recommandé dans tous les guidelines : tous les 3 à 6 mois!

ACE Diagnostic Pronostic Prédictif Aspécifique Estomac, colorectal Sein Tabagisme chronique Insuff rénale MICI Dialyse Mauvais si en Post-résection R0 Taux corrélé à la masse tumorale Rechute : si augmentation sur 2 prélèvements successifs Efficacité des traitements utile si maladie non mesurable (lymphangite, carcinose) Coût : 20 Euros 1dosage / 3 mois pendant 5 ans = 400 Euros Eche N et al. Bull cancer 2001; Hoenberger et al. Ann Surg 1994 Bast RC et al. J Clin Oncol 2001

Intérêt de la surveillance de l ACE : quel bénéfice? 1321 patients réséqués R0 ; rechutes = 23.4 % patients (306) ACE élevé à la rechute : 55 % des rechutes avec ACE analysable Inexploitable: 6,6% Non élevé : 5,9% Elevé + symptômes : 3,4% Elevé isolé : 7,5% Pas de récidive Resection R0 avec ACE élevé : 2.3 % de la population totale 9.8 % des patients avec rechute Wichmann MW, Anticancer Res 2000

Intérêt de la surveillance de l ACE : étude WATCH Etude prospective randomisée avec cross-over sur chaque centre des 2 modalités de surveillance N= 11 centres, étude de 2007 à 2012 Etude pilote : n=241 patients Récidive : 12%, traitement curatif dans 43% des cas Détermination du seuil ACE le plus discriminant : augmentation de 20% confirmée 1 mois suivie d une imagerie CCR opéré N = 3223 R Surveillance classique ACE : 3 à 6 mois + Echo : / 6 mois pdt 1 an puis X1 /an pdt 5 ans Surveillance intensive ACE tous les 2 mois Imagerie si augmentation de 20% * Confirmation sur dosage à 1 mois C. Verberne et al., ESMO 2013, A - 2151

Intérêt de la surveillance de l ACE : étude WATCH Résultats Récidive : n=243 (7.5%) durant l étude Total n=(%) Contrôle n=(%) Intervention n=(%) Effet (p value) Récidive 243 (7.5) 104 (43) 139 (57) 0.015 Récidive curable 90 (37) 31 (30) 58 (42) 0.027 Plus de diagnostic de récidive Plus de diagnostic de récidive opérable Données de survie en attente C. Verberne et al., ESMO 2013, A - 2151

Intérêt de la surveillance de l ACE : Que retenir? Sensibilite : ACE élevé en pre-operatoire : 60 à 90 % / ACE non élevé en pre-opéatoire : 30 à 50 % Specificité : ACE élevé en pre-operatoire : 80 % / ACE non élevé en pre-opéatoire : 90 Impact de la surveillance de l ACE sur la survie en cas de récidive???

Surveillance de l ACE : impact sur la survie? 1449 cancers du colon (ACE / mois) Cliniciens informés non informés N 108 108 Randomisation Récidives non détectées (216) par ACE (195) Réintervention 65% 28% 51% à visée curative 16% 8% 16% palliative 15% 18% Survie à 5 ans 20% 22% 19% Survie (médiane; an) 2,7 3,2 2,6 Northover et al. JAMA 1994

Quelle surveillance? Patient : Imagerie : Rx thorax / TDM thoracique : Sensibilité / Specificité TDM Tho > Rx Tho mais irradiation ( 0.05 msv vs 5 msv), coût RxThorax : n est plus recommandée dans la plus part des guidelines! Echographie abdominale / TDM TAP Sensibilité / Specificité TDM AP > Echographie mais irradiation ( 0 msv vs 15 msv), coût. TDM AP : recommandé dans la plus part des guidelines TEP : pas d indication en routine

Quelle surveillance? Patient : 2 possibilités : surveillance intensive / surveillance simple Essais randomisés contrôlés multiple : Faible nombre de patients inclus le plus souvent Problème des stades 1 Méthodologie variable Résultats contradictoires Peu d études significatives 4 Méta analyses : environ 1500 à 3000 patients

Quelle surveillance? Suggère qu une surveillance intensive apporte un bénéfice de survie

Surveillance des CCR opéré : Essai FACS Ph IIIR 1202 CCR opéré stade I, II, III (suivi 4.4 ans) 4 groupes de randomisation : Surveillance clinique n=301 ACE : 3 à 6 mois n= 300 TDM : 6 à 12 mois n= 299 ACE + TDM n= 302 199 récidives : 16.6 % Seulement 5.9 % de récidives réséquées à visée curatives! (25% dans les registres) Récidives opérées : 1. ACE intensif : 6.7 % OR : 3.0 S 2. TDM intensif : 8 % OR : 3,63 S 3.Combiné : 6.6 % OR : 3.1 S / NS vs TDM seul ou ACE seul 4. Surveillance simple : 2.3 % Différences absolues très faibles Aucun impact sur la SG : mortalité = 18.2 % (1+2+3) vs 15.9 % (4) 2.3 % (IC 95 % - 2.6-7.1) conclusion des auteurs : ACE ou TDM à 12/18 mois Bénéfice en terme de survie hypothétique! Mant et al. ASCO 2013, A 3500. Primrose et al JAMA 2014

Que font les praticiens au quotidien? Surveillance minimale Surveillance modérée Surveillance intensive % 47% 24% 29% Examens recommandés Sous le standard Dans le standard Au-dessus du standard Examen optionnel (ACE) Examens non recommandés - +/- +++ - - + Boulin et al, Dis Colon Rectum, 2005

Recommandations : TNCD 2011 Examen clinique: Tous les 3 mois pendant 3 ans puis tous les 6 mois pendant 2 ans Echo abdominale ou TDM AP : Tous les 3 à 6 mois les 3 premières années puis tous les 6 mois pdt 2 ans Rx thorax ou TDM thorax : Tous les ans pendant 5 ans ACE : optionnel Tous les 3 mois pendant 3 ans avec bilan en cas d élévation Coloscopie à 3 ans puis tous les 5 ans si normale

Essai PRODIGE 13 Surveillance post op des patients opérés à visée curative d un CCR stade II ou III Objectif : augmenter de 6% le taux de survie relative à 5 ans Ph IIIR 1925 pts ACE / 3 mois pdt 2 ans Puis / 6 mois pdt 3 ans TAP alterné écho / 3 mois pdt 3 ans Puis / 6 mois pdt 2 ans R1 Pas d ACE R2 Echo / 3 mois pdt 3 ans Puis / 6 mois pdt 2 ans Rx Th / 6 mois pdt 5 ans